趙進(jìn)喜教授臨床應(yīng)用升陷湯經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，他認(rèn)為胸悶、氣短、呼吸困難、脈弱關(guān)前尤甚為使用本方的明確指征，同時(shí)強(qiáng)調(diào)除“大氣下陷”外，肝郁、痰飲、血瘀、氣逆等導(dǎo)致的胸悶、氣短等癥，則需通過辨證以鑒別。該文對于大氣陷下證的辨證以及升陷湯的應(yīng)用都有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

［摘要］張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》首創(chuàng)用升陷湯治療大氣下陷證。趙進(jìn)喜教授臨床應(yīng)用升陷湯，認(rèn)為胸悶、氣短、呼吸困難、脈弱關(guān)前尤甚為使用本方的明確指征，同時(shí)強(qiáng)調(diào)除“大氣下陷”外，肝郁、痰飲、血瘀、氣逆等均可導(dǎo)致胸悶、氣短等癥，需結(jié)合張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所論詳參，不可忽視辨證的過程，注重類證、類方的鑒別。總結(jié)趙老師對大氣的內(nèi)涵、大氣下陷證臨床表現(xiàn)及鑒別，以及應(yīng)用升陷湯的經(jīng)驗(yàn)，并列舉有效醫(yī)案。

“大氣下陷”為近代名醫(yī)張錫純在研究《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，結(jié)合《醫(yī)門法律》內(nèi)容所提出，其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對“大氣下陷”的病因、臨床表現(xiàn)等做了詳細(xì)闡釋，并提出以升陷湯作為治療大氣下陷證主方。趙進(jìn)喜教授為北京市東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，長期從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作，強(qiáng)調(diào)辨體質(zhì)、守病機(jī)、辨方證、選效藥，靈活運(yùn)用經(jīng)方、時(shí)方治療內(nèi)科雜病。趙老師臨床擅用升陷湯治療大氣下陷證，廣泛應(yīng)用于心血管、呼吸、內(nèi)分泌、腎臟等多系統(tǒng)疾病包括急重癥的治療，療效顯著。本文總結(jié)趙老師的臨床經(jīng)驗(yàn)，對升陷湯的理論認(rèn)識和臨床應(yīng)用進(jìn)行整理歸納。

1  “大氣”的理論內(nèi)涵

“大氣”首載于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴嵴摗氛f：“少腹微下，大氣皆去，病曰已矣?！贝颂帯按髿狻敝竿飧行皻狻！端貑枴の暹\(yùn)行大論》說：“岐伯曰：地為人之下，太虛之中者也。帝曰：憑乎？岐伯曰：大氣舉之也?！贝颂帯按髿狻敝妇S持人與大地在太虛之中位置穩(wěn)定之氣?！鹅`樞·五味論》說：“谷始入于胃……營衛(wèi)之道。其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出……”，此處“大氣”指胸中之氣，為張錫純“大氣下陷”的理論根據(jù)?？梢姟按髿狻币辉~在《內(nèi)經(jīng)》中多次出現(xiàn)，但其內(nèi)涵有別。

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為：“《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣，亦即胸中之大氣?！薄鹅`樞·邪客》總結(jié)宗氣的生理功能為：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”張錫純認(rèn)為：“人之一身，自飛門以至魄門，一氣主之……誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)……故鄭而重之曰大氣?！壁w老師認(rèn)為：大氣在生理上首先與心肺二臟關(guān)系密切，心主血脈神志、肺司呼吸朝百脈，肺臟的呼吸功能、心臟的行血功能都需靠大氣維系，其次大氣的升舉支撐功能與體內(nèi)臟器位置的穩(wěn)定相關(guān)。

2  “大氣下陷”證的臨床表現(xiàn)

臨床運(yùn)用升陷湯治療大氣下陷證，首先應(yīng)明確其臨床表現(xiàn)。大氣的病理狀態(tài)即為“大氣下陷”，大氣一陷，血脈不能運(yùn)行，呼吸不能相續(xù)，則一身的氣血將難以布散，五臟六腑、肢節(jié)百骸將失去充養(yǎng)。在頭則清陽不升、腦髓失養(yǎng)可出現(xiàn)神昏健忘、頭暈?zāi)垦?、神疲困倦；津不上乘可出現(xiàn)咽干作渴；在胸腹，宗氣不足，出入廢絕，可出現(xiàn)氣短喘息、呼吸困難、胸中滿悶、心悸怔忡；脾腎陽氣不升，可出現(xiàn)肢體痿廢、二便失禁、癃閉身腫、女子崩漏、內(nèi)臟下垂、脫肛等。而大氣初陷時(shí)表現(xiàn)為陽氣郁而不暢，即陷后陽氣蓄而欲宣，可見寒熱汗出。其典型脈象為脈弱關(guān)前尤甚或叁伍不調(diào)，為心主血脈異常，脈體不充、心律失常所致。張錫純對大氣下陷證的臨床癥狀評價(jià)為“種種病狀實(shí)難悉數(shù)，其案亦不勝錄”，大氣一陷，當(dāng)升者陷，當(dāng)榮者枯，其癥雖多，莫不有關(guān)于此。

3  升陷湯的臨床應(yīng)用

3.1  升陷湯組成與方解

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》升陷湯組成為：黃芪六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢。方中黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，而以知母涼潤制黃芪之熱，一升一降，有覆雨翻云之妙，不用知母則療效降低。柴胡能引大氣之陷者自左上升，升麻能引大氣之陷者自右上升，桔梗載諸藥之力上達(dá)胸中，三味藥共同升舉大氣。該方加減方法：氣虛嚴(yán)重者加人參數(shù)錢，培補(bǔ)元?dú)?，又可加山茱萸?shù)錢，起固守元?dú)庵?。下陷?yán)重，出現(xiàn)腹部墜痛等中下焦癥狀或臟器下垂者，可倍用升麻增強(qiáng)升舉力量。趙老師應(yīng)用升陷湯，黃芪用量18～120g，知母9～12g，柴胡6～9g，桔梗5～9g，升麻3～6g，常加葛根、丹參、當(dāng)歸、川芎等加強(qiáng)通利血脈作用，腎虛明顯者常加杜仲、桑寄生、熟地黃、山茱萸等補(bǔ)益腎氣，臨床效果顯著。

3.2  升陷湯臨床應(yīng)用指征  

趙老師認(rèn)為，胸悶、氣短、呼吸困難、脈弱關(guān)前尤甚為使用本方的明確指征。因大氣與心肺關(guān)系最為密切，此為大氣下陷最典型的臨床表現(xiàn)?！端貑枴て饺藲庀笳摗氛f：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者……絕不至曰死；乳之下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也?！笨梢娮跉饩哂泄奈栊呐K搏動、調(diào)節(jié)心率和心律的功能，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心臟功能關(guān)系密切，心功能下降、心律異常均為應(yīng)用指征。結(jié)合現(xiàn)代臨床，升陷湯主治循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，涉及心衰、心絞痛、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、肺間質(zhì)病變、呼吸衰竭、休克等急慢性疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)等各系統(tǒng)疾病表現(xiàn)大氣下陷者，亦可應(yīng)用升陷湯。

3.3  升陷湯應(yīng)用鑒別  

趙老師強(qiáng)調(diào)，除大氣下陷外，肝郁、痰飲、血瘀、氣逆等均可導(dǎo)致胸悶、氣短等癥，需結(jié)合張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所論詳參，不可忽視辨證的過程，注重類證、類方的鑒別。

3.3.1  與中氣下陷鑒別  鑒別此二證，需鑒別李東垣補(bǔ)中益氣湯與升陷湯之應(yīng)用異同。兩方組方、功效相近，所治病癥，如身熱惡寒、心煩懶言、喘、渴、陽虛自汗等又多有重疊，其原因一是脾胃之氣下流、陰火上沖時(shí)可出現(xiàn)上述癥狀；二是“大氣”在《內(nèi)經(jīng)》之中具有多重含義，后世諸家又鮮言及大氣，限制了李東垣對“大氣”的理解。趙老師認(rèn)為，中氣下陷實(shí)含大氣下陷，又同時(shí)包含脾胃下流、陰火上沖的病機(jī)，側(cè)重中焦脾胃，虛中有實(shí)，用補(bǔ)中益氣湯甘溫升陽除熱；張錫純提出的大氣下陷證，為宗氣虛陷，呼吸樞機(jī)已危，一身之氣難維，實(shí)為中氣下陷證的重癥，側(cè)重于上焦心肺，純?yōu)樘撟C，用升陷湯升陽舉陷。證見氣高而喘、身熱而煩、脈洪大而頭痛等陰火上沖癥狀或腹脹、泄瀉、納呆等脾胃氣虛癥狀明顯時(shí)，當(dāng)用補(bǔ)中益氣湯；若胸悶、氣短、呼吸困難明顯，而無脾虛、陰火表現(xiàn)者，當(dāng)用升陷湯。臨床應(yīng)用升陷湯時(shí)，可與補(bǔ)中益氣湯合方加減，靈活應(yīng)用，加白術(shù)、陳皮等健脾助運(yùn)。

3.3.2  與寒飲結(jié)胸鑒別  二證皆可見胸悶、氣短、脈象微細(xì)遲弱，但寒飲結(jié)胸者多伴有畏寒、心中覺冷，常自覺有物重壓堵塞感，寒象明顯；大氣下陷證則胸悶氣短以自覺呼吸困難、難以順接為特征，無明顯寒象。故以胸悶特點(diǎn)為主要鑒別點(diǎn)，若為寒飲結(jié)胸可選用理飲湯、苓桂術(shù)甘湯、三物小白散等以溫化痰飲。

3.3.3  與肝郁氣滯鑒別  二證皆可見胸悶、氣短，但肝氣郁滯多見善太息，嘆氣后胸悶多可暫時(shí)緩解，無大氣下陷證呼吸困難的表現(xiàn)，且常伴見口苦、咽干、脈弦等少陽證典型表現(xiàn)及痞滿、反酸、噯氣等肝胃不和表現(xiàn)，可應(yīng)用小柴胡湯、柴胡疏肝散等治療。

3.3.4  與胸膈血瘀鑒別  二證皆可見胸悶、氣短、心悸等癥，但胸膈血瘀證特點(diǎn)為胸悶不任重物或胸悶任重物方可緩解，此外常伴見頭痛、胸痛、急躁易怒、失眠多夢、夜間身熱、舌質(zhì)紫暗、脈澀等血瘀表現(xiàn)，多夜間加重，非呼吸困難所致，治療以血府逐瘀湯為代表方劑。

4  臨床驗(yàn)案舉例

 

患者男，66歲，2004年9月8日初診。胸悶氣短1年，1年前患心肌梗死、冠心病、2型糖尿病。刻下：胸悶氣短，動輒加劇，偶有胸痛，疲乏少力，飲食、睡眠可，二便調(diào)。面黧黑，舌紫暗有瘀斑，苔膩，脈細(xì)弦。辨證：宗氣虛陷，氣滯血瘀。治法：益氣升陷、理氣活血。處方：生黃芪18g，知母12g，柴胡9g，桔梗5g，生薏苡仁25g，葛根25g，丹參15g，當(dāng)歸12g，川芎12g，鬼箭羽15g，桃仁12g，紅花12g，赤芍、白芍各25g，枳殼9g，益母草12g，生甘草6g，水煎服，日1劑。西藥繼服。2004年12月15日復(fù)診：胸悶氣短明顯改善，胸痛少有發(fā)作，舌暗脈細(xì)，加用益氣養(yǎng)陰之品，至2005年1月13日，胸悶、胸痛已無發(fā)作，血糖穩(wěn)定。

按：冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，一般多從痰濁、血瘀的角度治療，瓜蔞薤白白酒湯、血府逐瘀湯等是常用方劑，實(shí)際上臨床屬大氣下陷者也尤為多見，胸悶、呼吸困難明顯時(shí)，當(dāng)以升陷湯為基礎(chǔ)守方治療，宗氣旺則血脈亦通，同時(shí)配合血府逐瘀湯活血化瘀，可進(jìn)一步提高療效。

患者女，56歲，2001年2月21日初診。胸悶氣短心悸半年，糖尿病5年，糖尿病性心臟病，伴心功能不全、心房纖顫。刻下：心悸胸悶、氣短不足以息，咽干，咳嗽有痰，乏力，納差，雙下肢浮腫，小便不利；口唇紫紺，舌暗苔膩，脈沉細(xì)無力，叁伍不調(diào)。辨證：宗氣虛陷，血瘀水停，兼有痰濁。治法：益氣升陷，兼活血、利水、化痰。處方：生黃芪18 g，知母12 g，升麻5 g，柴胡5 g，瓜蔞12 g，清半夏

9 g，丹參15 g，枳殼10 g，白術(shù)12 g，桂枝6 g，茯苓15 g，豬苓15 g，石韋25 g，水煎服，日1劑。配合呋塞米利尿。2001年2月28日復(fù)診：自覺已無心悸、氣短、胸悶、咳嗽，咽干、納差好轉(zhuǎn)，仍脈律不齊，減豬苓、石韋等利水之品，合生脈散、香蘇散繼續(xù)治療，至2001年3月28日食欲、體力、精力轉(zhuǎn)佳，生活可以自理。

按：糖尿病性心臟病、心功能不全、心律失常以胸悶、呼吸困難為主癥，大氣下陷為基本病機(jī)，以升陷湯為基礎(chǔ)方加減治療，心功能不全水腫者多配五苓散化氣行水，亦可配伍葶藶子、桑白皮等瀉肺行水；伴呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)可配合二陳湯、小陷胸湯清熱化痰；如伴快速房顫常配合五參湯、生脈散益氣養(yǎng)陰復(fù)脈。

患者女，74歲，2011年1月29日初診。胸悶氣短3個(gè)月，既往腎臟病史，肺纖維化，腋下淋巴結(jié)腫大。刻下：胸悶氣短，動則尤甚，咳嗽，咳痰色白，納差，舌暗紅苔膩，脈細(xì)弦。辨證：大氣下陷，痰郁阻肺。治法：益氣升陷，化痰活血。處方：生黃芪30g，知母12g，升麻6g，柴胡6g，黃芩9g，連翹12g，當(dāng)歸12g，陳皮9g，清半夏12g，桃仁12g，炒酸棗仁12g，牛蒡子12g，靈芝15g，浙貝母9g，太子參15g，生薏苡仁30g，麥冬12g，山茱萸15g，五味子9g，丹參25g，生龍骨30 g，生牡蠣30g，水煎服，日1劑。2011年5月25日復(fù)診：服藥月余癥狀明顯減輕，服藥2個(gè)月，癥狀基本消失，自行停藥。近期氣短、咳嗽復(fù)作，宗原方服藥月余后癥狀控制。但患者未能堅(jiān)持服藥，1年后因外感誘發(fā)呼吸衰竭不治。

按：肺纖維化、肺間質(zhì)性病變、慢性阻塞性肺疾病等是以氣短、呼吸困難為主要表現(xiàn)的疾病，屬于中醫(yī)“肺萎”范疇，為疑難痼疾，難以速效，大氣下陷病機(jī)貫穿疾病始終，治宜益氣升陷、化痰活血，多以升陷湯為基礎(chǔ)方配伍生脈散、二陳湯、消瘰丸、桃紅四物湯等加減，可有效緩解癥狀，堅(jiān)持服藥可帶病延年。

5  結(jié)語

本文總結(jié)趙進(jìn)喜老師臨床應(yīng)用升陷湯的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為升陷湯可廣泛用于各系統(tǒng)屬大氣下陷之疾病的治療。應(yīng)用升陷湯首先應(yīng)理解大氣下陷證理論內(nèi)涵，抓住胸悶、氣短、呼吸困難、脈弱幾個(gè)主要癥狀，鑒別其他證候。應(yīng)用本方時(shí)不需拘泥于原方，臨床實(shí)際常伴有血瘀、氣滯、痰濕、陰虛、陽虛等證候，可根據(jù)具體證候的不同，配合相應(yīng)的治法。使用升陷湯治療心肺疾病時(shí)，因大氣下陷常貫穿疾病發(fā)生發(fā)展始終，不可見效停藥，應(yīng)守方加減堅(jiān)持治療；治療其他系統(tǒng)疾病時(shí)，可以視疾病的具體情況，待呼吸困難等相關(guān)癥狀緩解后，以原發(fā)疾病的基本病機(jī)為主繼續(xù)治療。在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上拓展升陷湯的臨床應(yīng)用，更好地將升陷湯運(yùn)用于現(xiàn)代臨床，提高臨床療效。