來源：危重癥文獻(xiàn)學(xué)習(xí)

急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes， ACS ）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死（ST elevation myocardial infarction,STEMI）、 非 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死（non ST elevationmyocardial infarction, NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina， UA），其中 NSTEMI 與 UA 合稱非 ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。

ACS 的發(fā)病率在我國依然呈逐年增加的態(tài)勢(shì)，而且絕大多數(shù) ACS 患者首診于急診科。 2016 年 4 月，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)邀請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社共同制定并發(fā)布了《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》 ，對(duì)于縮短 ACS 患者從首次醫(yī)療接觸（first medical contact, FMC）到治療的時(shí)間、規(guī)范 ACS 的急診診治流程、尤其強(qiáng)化包括靜脈溶栓在內(nèi)的早期再灌注治療起到了積極的指導(dǎo)作用。 3 年來， ACS的診治又取得了重要進(jìn)展，為保證學(xué)術(shù)的先進(jìn)性，并在實(shí)踐上與國內(nèi)外新的指南相接軌，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)與國家衛(wèi)健委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會(huì)、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)急診急救分會(huì)組織、會(huì)同相關(guān)專家對(duì) 2016 年的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》進(jìn)行修訂，發(fā)布《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》，進(jìn)一步推進(jìn) ACS 在急診科（含院前急救）與相關(guān)學(xué)科的科學(xué)化管理。

推薦類別：

Ⅰ類為已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為有益和有效；

Ⅱ類為療效的證據(jù)尚不一致或存在爭(zhēng)議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為Ⅱ a 類，尚不充分的為Ⅱ b 類 ；

Ⅲ類為已證實(shí)或者一致認(rèn)為無用或者無效，甚至可能有害。

證據(jù)水平 ：

證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或者多項(xiàng)薈萃分析為 A 級(jí) ;

證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究為 B 級(jí)，

證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R(shí)為 C 級(jí)。

1 ACS 的診治流程

ACS 患者的診治需要多學(xué)科包括急診科（含院前診治）、心血管內(nèi)科、心血管外科、檢驗(yàn)科和影像科的合作 ,見圖 1。

2 ACS 的診斷

2.1 初始診斷

胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)快速詢問病史、體格檢查、評(píng)估生命體征，并在 FMC 后盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)心電圖（ECG）、心肌損傷標(biāo)記物檢查，作出初始診斷 ,（表1~2）。若患者出現(xiàn)心臟驟?；蛐脑葱孕菘恕⒓毙孕牧λソ叩妊鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危急情況，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)支持。

2.1.1 胸痛或胸悶不適 是 ACS 患者最常見的臨床表現(xiàn)，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的癥狀可不典型，應(yīng)予注意。

2.1.2 ECG 對(duì) STEMI 的診斷有特殊價(jià)值 ：①至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián) J 點(diǎn)后新出現(xiàn) ST 段弓背向上抬高 [V2-V3 導(dǎo)聯(lián)≥ 0.25 mv（<40 歲男性）、 ≥ 0.2 mv（≥ 40 歲男性）或≥ 0.15 mv（女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥ 0.1 mv]伴或不伴病理性 Q 波、 R 波減低 ；②新出現(xiàn)的完全左束支阻滯 ；③超急性期 T 波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。

單次 ECG 對(duì) NSTE-ACS 診斷價(jià)值有限，宜連續(xù)、動(dòng)態(tài)記錄。

2.1.3 心肌肌鈣蛋白 I/T（cTn I/T）是用于 AMI 診斷的特異性高、敏感性好的生物學(xué)標(biāo)志物， cTn>99th 正常參考值上限（ULN）提示心肌損傷，有診斷意義，但應(yīng)注意非冠脈事件的 cTn 升高。高敏感方法檢測(cè)的 cTn 稱為高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）。有條件者，首選 hs-cTn 檢測(cè)，如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔 1~3 h 再次采血檢測(cè)，并與首次結(jié)果比較，若增高超過 20%，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測(cè)結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示 ACS可能，則在 3~6 h 后重復(fù)檢查 。

若不能檢測(cè) TNI/T，應(yīng)用肌酸激酶同工酶 -MB（CKMB）質(zhì)量檢測(cè)來替代，后者還可評(píng)價(jià)溶栓治療效果、以及在 AMI 早期 cTn（hs-cTn）水平增高階段評(píng)價(jià)有無再梗死或梗死病灶擴(kuò)大。

POCT（Piont-Of-Care Testing）為“在患者醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)因?qū)嵤┽t(yī)療措施所需而進(jìn)行的即時(shí)檢驗(yàn)”?；?POCT 具有儀器小型化、操作簡(jiǎn)單化、結(jié)果報(bào)告即時(shí)化、不受時(shí)間與地點(diǎn)限制的特點(diǎn)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其在 AMI 診治時(shí)效性方面的特殊意義，建議在院前（救護(hù)車）、急診科（室）推廣使用并加強(qiáng)管理。

2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者病情與鑒別相關(guān)急重癥

在初始診斷基礎(chǔ)上，常規(guī)檢查心臟功能標(biāo)記物利鈉肽（BNP 或 NT-proBNP）、 D- 二聚體及凝血功能、血糖、血脂、電解質(zhì)與肝腎功能、以及動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱樗岬?，有益于全面評(píng)價(jià)病情和不良風(fēng)險(xiǎn)。

影像學(xué)檢查對(duì)于疑似 ACS 的患者有一定診斷意義。注意鑒別主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急重癥。

3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

ACS 患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況動(dòng)態(tài)考量（表 3）。

3.1 STEMI

高齡、女性、 Killip Ⅱ～ IV 級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓 <100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、心率 >100 次／ min、糖尿病、肌酐增高、BNP 或 NT-proBNP 明顯升高等是 STEMI 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血流動(dòng)力學(xué)異常的下壁 STEMI 患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的 STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為 STEMI 危險(xiǎn)分層提供重要信息。

3.2 NSTE-ACS

可使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系進(jìn)行病情和預(yù)后評(píng)估。

① 缺血風(fēng)險(xiǎn) ： GRACE 評(píng)分對(duì) NSTE-ACS 患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ，其積分參數(shù)包括年齡、收縮壓、脈搏、血肌酐、就診時(shí)的 Killip 分級(jí)、入院時(shí)心臟驟停、心肌壞死標(biāo)志物升高和 ST 段改變。在 GRACE 評(píng)分基礎(chǔ)上，GRACE 2.0 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算可直接評(píng)估住院、 6 個(gè)月、 1 年和 3 年的病死率，同時(shí)還能提供 1年死亡或心肌梗死的聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn) 。

TIMI 危險(xiǎn)積分包括 7 項(xiàng)指標(biāo)（年齡≥ 65 歲、 ≥ 3 個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、冠心病家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü跔顒?dòng)脈狹窄≥ 50%）、過去7 d 內(nèi)服用阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛（24 h 內(nèi)發(fā)作≥ 2 次）、ST 段偏移≥ 0.5 mm 和心肌損傷標(biāo)志物增高），每項(xiàng) 1 分。

TIMI 評(píng)分使用簡(jiǎn)單，但其識(shí)別精度不如 GRACE 評(píng)分和GRACE 2.0 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算 。

② 出血風(fēng)險(xiǎn) ：對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈造影的 ACS 患者，CRUSADE 評(píng)分對(duì)嚴(yán)重出血具有合理的預(yù)測(cè)價(jià)值 。CRUSADE 評(píng)分考慮基線患者特征（女性、糖尿病史、周圍血管疾病史或卒中）、入院時(shí)的臨床參數(shù)（心率、收縮壓和心力衰竭體征）和入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查（血細(xì)胞比容，校正后的肌酐清除率），用以評(píng)估患者住院期間發(fā)生出血事件的可能性。

4 ACS 的治療

除 ACS 的快速診斷可前移至院前急救體系外，其治療也可從院前開始，并與院內(nèi)急診處理保持連續(xù)性。

4.1 ACS 的一般性常規(guī)處理

包括多功能心電監(jiān)護(hù)、吸氧（有低氧血癥時(shí)）、開放靜脈通道、以及必要的鎮(zhèn)痛（如使用嗎啡）等。

4.2 ACS 的抗血小板、抗凝、抗缺 血治療等是基本治療 （表 4 ～ 6）

4.2.1 抗血小板藥物 包括環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）、P2Y12 受體拮抗劑（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑（阿昔單抗、替羅非班等）?？鼓幬锇ǎ浩胀ǜ嗡?、低相對(duì)分子質(zhì)量肝素、磺達(dá)肝癸鈉、比伐蘆定。

低分子肝素（依諾肝素）皮下注射使用方便，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) ；磺達(dá)肝癸鈉是有效性 - 安全性綜合評(píng)估最佳的凝血因子 Xa 抑制劑（2.5 mg，每日一次，皮下注射）；比伐蘆定靜脈注射 0.75 mg/kg，繼而 1.75 mg/(kg·h) 靜脈滴注維持 4 h。

4.2.2 腎功能不全的 ACS 患者抗血小板與抗凝治療 ACS患者中大約有 30% 合并腎功能不全，這部分患者的預(yù)后更差，院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率也更高。抗血小板藥物和抗凝藥物的類型和劑量應(yīng)基于腎功能的評(píng)估進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

4.2.3 血小板減少患者的抗栓治療 ACS 患者接受抗栓治療時(shí)，若出現(xiàn)血小板減少 < 100×109 /L（或者較血小板計(jì)數(shù)基礎(chǔ)值下降 >50%），應(yīng)暫停普通肝素、低分子肝素或其他肝素類藥物，觀察病情變化。如治療前有明確的血小板減少至 30×109/L~40×109/L，抗栓治療要慎重，選擇對(duì)血小板減少影響最小的藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和出血傾向 。

4.3 急診再灌注治療

STEMI 患者的早期再灌注治療至關(guān)重要，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和經(jīng)靜脈溶栓治療，少數(shù)患者需要緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。

4.3.1 溶栓治療

（1） STEMI 患者的溶栓治療 溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備 PCI 條件的醫(yī)院或因各種原因使 FMC 至 PCI 時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的 STEMI 患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，且院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓（表7~8）。期望門 - 針時(shí)間（door to needle）小于 30 min。

臨床應(yīng)用的主要溶栓藥物包括特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重組人尿激酶原）和非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶等）兩大類，前者的溶栓再通率高，更適合溶栓治療使用，后者再通率較低，出血風(fēng)險(xiǎn)高，現(xiàn)已漸少用。

阿替普酶 (rtPA) ：采取 90 min 給藥法 ：先靜脈推注 15mg，繼而 30 min 內(nèi)靜脈滴注 0.75 mg/kg（最大劑量不超過50 mg），其后 60 min 內(nèi)再給予 0.5 mg/kg（最大劑量不超過35mg）靜脈滴注。

瑞替普酶 (rPA) ： 10 MU 緩慢靜脈注射（2 min 以上），間隔 30 min 同等劑量重復(fù)給藥一次。使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥。

替奈普酶 (rhTNK-tPA) ： 16 mg/ 支用注射用水 3 ml 稀釋后 5 ～ 10 s 靜脈注射。單次給藥，使用方便。

重組人尿激酶原 (Pro-UK) ： 20 mg 溶于 10 ml 生理鹽水， 3 min 內(nèi)靜脈推注，繼以 30 mg 溶于 90 ml 生理鹽水，30 min 內(nèi)靜脈滴注。

尿激酶 ： 150 萬 U 溶于 100 ml 生理鹽水， 30 min 內(nèi)靜脈滴注。

特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重組人尿激酶原）溶栓前先給普通肝素 60 U/kg（最大量 4 000 U）靜脈注射，溶栓結(jié)束后以 12 U/(kg · h) 的速度靜脈滴注維持至少 48 h，監(jiān)測(cè) APTT，控制在對(duì)照值的1.5 ～ 2 倍，其后可改為低分子肝素皮下注射，每 12 h 一次，連用 3 ～ 5 d；非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶）溶栓后，可根據(jù)監(jiān)測(cè)的凝血功能選用普通肝素或低分子肝素。

溶栓治療成功（血管再通）的臨床評(píng)估（間接判定指標(biāo)）：

① 60 ～ 90 min 內(nèi) ECG 抬高的 ST 段至少回落 50% ；② CKMB 峰值提前至發(fā)病 12 h ～ 14 h 內(nèi) ；③ 2 h 內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解 ；④ 2 ～ 3 h 內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。具備上述 4 項(xiàng)中的 2 項(xiàng)或 2 項(xiàng)以上者，考慮再通 ；但第③和④兩項(xiàng)組合不能判定為再通。

溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，尤其應(yīng)警惕顱內(nèi)出血（0.9% ～ 1.0%）及消化道出血，予以相應(yīng)處理。

4.3.2 NSTE-ACS 患者 不行溶栓治療。

4.3.3 溶栓后 PCI

為保證溶栓治療的療效確切以及進(jìn)一步評(píng)價(jià)病變血管情況，所有經(jīng)靜脈溶栓的患者溶栓后應(yīng)盡早送至 PCI 中心，即使溶栓成功也應(yīng)在溶栓治療 2 h 后、 24 h 內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)梗死相關(guān)血管進(jìn)行血運(yùn)重建（表 9）。

4.3.4 急診 CI 治療 ① STEMI 患者的 PCI ：見表 10。

② NSTE-ACS 的 PCI ：準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊?。對(duì)于極高?；蚋呶；颊?，建議采取積極的早期介入策略（見表 11）。

4.3.5 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）

緊急 CABG 也是再灌注治療的一種手段，僅在少部分患者中考慮實(shí)施 ：

①溶栓治療或 PCI 后仍有持續(xù)的或反復(fù)的缺血 ；②冠狀動(dòng)脈造影顯示血管解剖特點(diǎn)不適合行 PCI ；③心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥如室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂等。

4.4 ACS 合并心力衰竭或心源性休克

ACS 的心功能評(píng)價(jià)根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，分為暖而干、暖而濕、冷而干、冷而濕四種臨床類型， AMI 也可應(yīng)用 Killip-Kimball 分級(jí)。

對(duì)于 ACS 合并心力衰竭患者，除上述處理措施外，盡早使用輔助通氣治療，盡早行超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效。

有肺淤血甚或肺水腫表現(xiàn)的心力衰竭（Killip Ⅱ～Ⅲ級(jí)），采用靜脈袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為一線藥物。若血壓＞ 90 mmHg 可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，其中硝酸鹽類（硝酸甘油與硝酸異山梨酯）主要擴(kuò)張靜脈容量血管、降低心臟前負(fù)荷，較大劑量時(shí)可同時(shí)降低心臟后負(fù)荷，在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧的情況下減輕肺淤血，尤其適用。

心源性休克（Killip Ⅳ級(jí)）可為 STEMI 的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時(shí)段，約6%~10% 的 STEMI 患者合并心源性休克，且住院期間病死率高達(dá) 50% 左右。此類患者宜盡早行冠脈造影，以期對(duì)冠脈行血運(yùn)重建。無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，可先在 15 ～ 30 min 內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液 200 ml。

對(duì)于上述有心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者宜靜脈使用正性肌力藥物，有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。存在持續(xù)組織低灌注，需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素，最好監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓。對(duì)于嚴(yán)重或難治性心源性休克且無禁忌證的患者，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持。

5 結(jié)語

ACS 的診治需要科學(xué)化與規(guī)范化。本指南是從國情出發(fā)、結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南修定的 ACS 急診快速診治的學(xué)術(shù)文件，突出強(qiáng)調(diào)了 ACS 快速診治從 FMC 起始，強(qiáng)化了以急診學(xué)科為首診核心、多學(xué)科參與的救治體系，內(nèi)容簡(jiǎn)明、實(shí)用，對(duì)于提高急診醫(yī)護(hù)人員快速診治 ACS 的能力、促進(jìn)相關(guān)學(xué)科的進(jìn)一步交叉融合、以及完善急診大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)等有深遠(yuǎn)意義。