de Winter綜合征是新近提出的概念，其心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高，而呈上斜型壓低，不易引起醫(yī)護(hù)人員重視。實際上，de Winter綜合征提示左前降支（LAD）急性閉塞，需行再灌注治療。近期，《美國醫(yī)學(xué)會雜志·內(nèi)科學(xué)》（JAMA Internal Medicine）發(fā)表了一則de Winter綜合征病例，一起來看看吧。

一. de Winter綜合征 ：病例分析

病例概況

男性，60多歲，無心血管疾病史，因胸痛持續(xù)1小時而前來急診就診。患者否認(rèn)任何感染性癥狀、心悸、呼吸困難、咯血。

檢查

患者到達(dá)急診室后血壓132/84 mmHg；脈搏不規(guī)律，平均90次/分；呼吸18次/分；血氧飽和度96%。血液動力學(xué)穩(wěn)定，查體也沒有明顯異常。抽血化驗結(jié)果和全血細(xì)胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)，高敏肌鈣蛋白I結(jié)果正常。

心電圖

心電圖如圖1所示。

圖1. 急診初始心電圖。

心電圖分析

這張心電圖說明什么？下一步醫(yī)生應(yīng)該采取哪些措施？

初始心電圖結(jié)果表明以下幾點(diǎn)：（1）竇性心律，心率95次/分；（2）ST段上斜型壓低；（3）I、V2~V6導(dǎo)聯(lián)T波高尖對稱，AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)T段中度壓低。

心電圖特征結(jié)合患者的胸痛癥狀，提示de Winter綜合征的可能，而de Winter綜合征提示LAD急性閉塞，急需行再灌注治療。

臨床過程

急診中，依據(jù)疑似急性LAD閉塞的診斷，給患者服用阿司匹林、氯吡格雷和高劑量阿托伐他汀，并立即轉(zhuǎn)行急診冠脈造影。

初始心電圖后40分鐘，做了冠脈介入術(shù)前心電圖，顯示V1~V2、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V2~V5導(dǎo)聯(lián)T波高尖對稱（圖2）。

圖2. 冠脈介入術(shù)前心電圖。

冠脈造影顯示LAD近端大部分閉塞（圖3-A）。行PCI置入藥物洗脫支架后，造影結(jié)果良好（圖3-B）。患者住院期間沒有并發(fā)癥，次日出院。出院帶藥阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛爾和貝拉普利。

圖3. A：LAD近端閉塞；B：PCI處理后閉塞消除。

要點(diǎn)總結(jié)

·識別這種高危心電圖很重要。

·de Winter綜合征心電圖不僅提示LAD閉塞，還可能提示其他冠脈閉塞情況。

·de Winter綜合征心電圖模式可能暫時出現(xiàn)，也可能持續(xù)一段時間，并會進(jìn)展為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

·處理胸痛患者時，醫(yī)生應(yīng)把這種特征的心電圖視為STEMI“等危癥”，需要緊急進(jìn)行冠脈造影和再灌注治療。

二. de Winter綜合征 ：心電圖特征

de Winter綜合征的心電圖改變于2008年由de Winter醫(yī)生在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）上首次提出。作為一種新近提出的LAD急性閉塞的心電圖表現(xiàn)，其與常見的LAD急性閉塞的心電圖表現(xiàn)不同，心電圖改變具有一定的特征：（1）胸前導(dǎo)聯(lián)T波高尖對稱；（2）V1~V6導(dǎo)聯(lián)的ST段在J點(diǎn)后上斜型壓低1~3 mm；（3）QRS波群通常不增寬或輕微增寬；（4）可出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；（5）大多數(shù)患者AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1~2 mm。

這種心電圖改變在胸痛癥狀出現(xiàn)后平均1.5小時出現(xiàn)，從首張心電圖到冠脈造影證實前降支閉塞，可持續(xù)30~50分鐘無演變。de Winter等人發(fā)現(xiàn)，在1532例前壁急性心肌梗死（AMI）的患者中，有30例患者出現(xiàn)這種特征性的心電圖改變，約占2.0%。

心電圖導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高及ST段壓低均可認(rèn)為是心肌缺血導(dǎo)致。對于ST段壓低，一直以來認(rèn)為ST段下斜型壓低及水平型壓低意義較大，而ST段上斜型壓低往往不被重視。在de winter綜合征這種特征性的心電圖改變中，V1~V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低卻是AMI的另一種心電圖表現(xiàn)，提示LAD急性閉塞，急需行再灌注治療，否則易導(dǎo)致嚴(yán)重不良心血管事件發(fā)生。

三. de Winter綜合征 ： 發(fā)生機(jī)制

目前，de Winter綜合征心電圖改變的機(jī)理仍不明確，可能的機(jī)制如下。

（1）透壁缺血面積非常大，以至于前后向量抵消，不出現(xiàn)典型ST段抬高，僅有ST段不典型下移及對應(yīng)aVR導(dǎo)聯(lián)抬高，部分患者確實顯示在PCI后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，提示存在大面積缺血。

（2）浦肯野纖維解剖學(xué)上的變異，導(dǎo)致心內(nèi)傳導(dǎo)延遲，也可引起上述心電圖特殊形式。

（3）Li等在KATP敲除急性缺血動物模型中發(fā)現(xiàn)，心肌細(xì)胞膜上缺乏ATP敏感鉀通道激活可能與ST段抬高不明顯有關(guān)。

四. de Winter綜合征 ： 臨床意義

2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南提出，非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）在無心電圖ST段抬高的前提下，推薦高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測作為早期診斷工具之一，快速診斷或排除NSTEMI；根據(jù)缺血危險分層，分為緊急（2小時以內(nèi)）、早期（24小時以內(nèi)）、延遲（72小時以內(nèi)）血運(yùn)重建策略（包括PCI和CABG）。而對急性STEMI患者，縮短時間延誤是實施再灌注治療的關(guān)鍵，即應(yīng)盡早開通罪犯血管。

de winter綜合征的心電圖雖表現(xiàn)為ST段壓低，但已證實為LAD近段急性完全閉塞性病變，故不應(yīng)按NSTE-ACS處理原則進(jìn)行診治。有人提出，這是一種不能歸類的ACS，de Winter 綜合征心電圖改變的患者必須按照STEMI處理。

目前國內(nèi)對de Winter綜合征的報道不多，AMI指南對de Winter綜合征心電圖的改變也未做描述。但研究已證實，此種心電圖改變與LAD急性閉塞相關(guān)，在前壁AMI人群中約占2%，至今未發(fā)現(xiàn)與左主干病變相關(guān)，其危急程度及治療方案與STEMI等同。

對于急性胸痛患者，醫(yī)護(hù)人員如能正確識別de Winter綜合征心電圖改變，對患者及時行再灌注治療意義重大，能避免更多心肌壞死，改善患者預(yù)后。

小結(jié)

（1）de Winter綜合征可能是STEMI的早期改變，也可能是一種特殊類型的ACS心電圖表現(xiàn)。

（2）不能歸為NSTE-ACS，但應(yīng)視為STEMI等危急心電圖，早期識別，及時進(jìn)入冠脈介入治療綠色通道。

（3）必須按照STEMI進(jìn)行處理，適用急診介入治療，但溶栓治療現(xiàn)階段沒有適應(yīng)證。

參考文獻(xiàn)

Wei-Wei Xu; Liang Lu; Mei-Juan Jin. deWinter Electrocardiogram Pattern—An Unusual ST-Segment ElevationMyocardial Infarction Equivalent Pattern. JAMA Internal Medicine Published online September 16, 2019.

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編輯 梁緒┆美編 高紅果┆制版 張小珍