2015 年 3 月第 21 卷第 3 期March 2015 Vol． 21. No． 3中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志Journal of Basic Chinese Medicine白虎湯發(fā)汗芻議       許春蕾，張雪亮 △文章編號(hào): 1006-3250(2015) 03-0247-02

白虎湯源于《傷寒雜病論》，由石膏、知母、甘草、粳米組成，為治療陽(yáng)明熱證的主方，在溫病學(xué)中是治療氣分熱證的代表方?！遁o行訣五臟用藥法要》記載大、小白虎湯(其中小白虎湯即白虎湯)皆治療外感“天行熱病”，所謂“天行熱病”乃指暑、熱病也?，F(xiàn)代也有學(xué)者認(rèn)為，白虎湯是治療外感暑熱溫病的主方［1］ 。溫?zé)岵⌒l(wèi)氣營(yíng)血辨證由清·葉天士創(chuàng)立，其著《溫?zé)嵴摗分赋?“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣?！贝颂帯昂埂敝感翛鐾高_(dá)，“清氣”一般指清氣泄熱。傳統(tǒng)意義上被稱為治療氣分熱證代表方的白虎湯，到底屬氣分證之清氣法還是衛(wèi)氣同治法? 本文將從白虎湯發(fā)汗的歷代文獻(xiàn)記載、白虎湯發(fā)汗機(jī)理及白虎湯發(fā)汗與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的關(guān)系等方面進(jìn)行探討。

1 白虎湯發(fā)汗歷代文獻(xiàn)記載

1. 1 醫(yī)論明·吳有性在《溫疫論》中多次提到白虎湯的發(fā)汗作用，縱觀全書，他所提到“汗之”處用的皆是白虎湯。他認(rèn)為白虎湯為辛涼發(fā)散之劑，清肅肌表氣分之藥，在“熱邪散漫”、“下后脈浮”、“下后脈復(fù)沉”、“自汗”、“應(yīng)下諸證”、“統(tǒng)論疫有九傳治法”等篇中皆有相關(guān)論述。如“下后脈浮”篇里證下后，邪熱浮于肌表，里無(wú)壅滯，雖無(wú)汗，仍施以白虎湯，“邪從汗解”;若脈空浮而數(shù)則用白虎加人參湯，“覆杯則汗解”，并解釋白虎辛涼、除肌表散漫之熱邪;“下后脈復(fù)沉”篇里證脈浮而數(shù)，下后脈浮，與膜原余邪復(fù)瘀到胃，更下后脈再浮，兩者皆“當(dāng)汗解”宜白虎湯;“統(tǒng)論疫有九傳治法”篇載疫之傳之但表而不里者，邪或由肌表出，或從斑消，或從汗解，其汗出不徹而熱不退者用白虎湯，斑出不透而熱不退者用舉斑湯，若斑出不透、汗出不徹而熱不除者用白虎合舉斑湯，此處用白虎湯顯然是讓邪從汗解，即白虎湯具有發(fā)汗之效。臨床大家張錫純更明確地提出白虎湯具有發(fā)汗作用，并在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到白虎湯與白虎加人參湯均非解表之藥，但用之得當(dāng)皆可“須臾得汗”。張錫純認(rèn)為傷寒、風(fēng)溫始終皆宜汗解，陽(yáng)明熱實(shí)，無(wú)論傷寒、風(fēng)溫皆宜治以白虎湯，但用白虎湯，恒有服后即汗者。

1. 2 醫(yī)案舉隅《趙紹琴臨證驗(yàn)案精選》載一“重癥肌無(wú)力合并重感冒”患者，因重癥肌無(wú)力住院半年，主以西醫(yī)治療，輔以八珍、十全大補(bǔ)湯調(diào)理。一日突然發(fā)燒，體溫 38. 5 度，全院老大夫皆認(rèn)為病人氣血大虛，主張甘溫除大熱。趙紹琴認(rèn)為虛人也能生實(shí)病，力排眾議，從春溫治之，斷定病證為陽(yáng)明氣分之熱，施方白虎湯，病人二診時(shí)訴服白虎湯后，夜間汗出身熱即退，體溫降至正常，精神甚佳。

2 白虎湯發(fā)汗機(jī)理探討

2. 1 白虎湯之君藥石膏《神農(nóng)本草經(jīng)》載石膏“味辛微寒”;張錫純宗《本經(jīng)》并結(jié)合臨證實(shí)踐，斷定石膏“涼而能散，有透表解肌之力”，而絕非大寒;孔伯華也擅用石膏，并在“石膏藥性辨”中指出:“一般皆認(rèn)為其性大寒，實(shí)則石膏之性是涼而微寒?！睔v代醫(yī)書或中藥著作及當(dāng)代中醫(yī)藥院校教材不少認(rèn)為石膏“大寒”，張錫純與孔伯華早已看到很多醫(yī)者與病者畏石膏如虎狼，都大幅闡釋石膏以示業(yè)界。關(guān)于石膏辛透涼散甚至發(fā)汗功效，歷代醫(yī)家也有所記載?！睹t(yī)別錄》載石膏“發(fā)汗”;《本草經(jīng)集注》言石膏“解肌發(fā)汗”;《本草衍義補(bǔ)遺》謂石膏“解肌出汗”;《本草經(jīng)疏》載石膏“辛能解肌……肌解熱散汗出”;《醫(yī)宗金鑒》在注解四逆湯時(shí)，引程知曰“石膏能清里熱，兼散表熱”;《本草思辨錄》載石膏“解肌”。張錫純臨證 40 余年，重用石膏治愈之證當(dāng)以數(shù)千計(jì)，自擬治溫病初得三方:清解湯、涼解湯和寒解湯，皆以石膏為君。張錫純述“三方皆以汗解為目的，視表邪內(nèi)熱之輕重為分途施治……方證吻合，服之皆一汗而愈?！绷硪环绞嗑诇仓螠夭〕醯?，并治感冒初起、身不惡寒而心中大熱者，2味藥煎成清汁，趁熱飲，“周身皆汗出，病無(wú)不愈”?？撞A也認(rèn)為“石膏是清涼退熱、解肌透表之專藥……凡內(nèi)傷外感，病確屬熱，投無(wú)不宜?！?/span>

2. 2 白虎湯發(fā)汗機(jī)理由上可知，白虎湯之君藥石膏非大寒，方中知母更非大寒，配以甘溫之甘草、粳米，4 味相合絕非大寒方劑。吳鞠通“辛涼三劑”將白虎湯稱為辛涼重劑，較之辛涼輕劑桑菊飲、辛涼平劑銀翹散，從某種程度上說(shuō)是因石膏質(zhì)重、辛涼程度更重?！稖夭l辨·上焦》載:“白虎本為達(dá)熱出表。”《溫?zé)峤?jīng)緯·方論》也指出:“白虎湯清熱乃甘雨非涼風(fēng)也?！睆堝a純認(rèn)為“諸藥之退熱，以寒勝熱也，石膏之退熱，逐熱外出也?！狈谆鬅嵝巴膺_(dá)，往往須臾得汗而解。所以白虎湯發(fā)汗退熱效著，與石膏涼而能散、透表解肌之力密切相關(guān)。張錫純治療溫病善從汗解，并運(yùn)用汗法治療溫病有“陰陽(yáng)和而后有汗”之論，認(rèn)為“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽(yáng)和而后雨，人身亦陰陽(yáng)和而后汗”，“汗乃陰陽(yáng)和，內(nèi)外通達(dá)之征”，“視其陰陽(yáng)所虛之處而調(diào)補(bǔ)之，或因其病機(jī)而利導(dǎo)之，皆能出汗，非必發(fā)汗之藥始能汗也”。有人總結(jié)張錫純常用的汗法有輕解、養(yǎng)陰、辛寒、益氣、和解、通下等［2］ ，正所謂發(fā)汗原無(wú)定法，溫?zé)岵∽C患者服白虎湯汗出而愈也是人身陰陽(yáng)和之征。

3 白虎湯發(fā)汗與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證關(guān)系衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是溫病最常用的辨證方法之一?！稖?zé)嵴摗份d:“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣”，指出衛(wèi)分證和氣分證的治法，但與“留戀在表，然后化熱入里”的傷寒之邪相比，“溫邪則熱變最速”。葉天士又指出“在表初用辛涼輕劑”，此處的“表”不等同于表證，“汗”法也不拘用于“在衛(wèi)”?！胺沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營(yíng)”，衛(wèi)與氣、營(yíng)與血之間沒(méi)有明顯的界定。孔伯華認(rèn)為，葉天士之衛(wèi)氣營(yíng)血辨證說(shuō)明溫病之輕重深淺所表現(xiàn)之階段有別，并非病邪果真入衛(wèi)入氣、入營(yíng)入血?？咨偃A(孔伯華之子)在繼承其父溫病學(xué)術(shù)基礎(chǔ)上認(rèn)為，現(xiàn)今外感病多以風(fēng)溫為主、風(fēng)溫為病，初起在衛(wèi)分時(shí)間極短，多很快轉(zhuǎn)為衛(wèi)氣同病，故治療風(fēng)溫往往辛涼輕劑、平劑、重劑一起用，辛涼解表與清里同施，常能取到藥進(jìn)熱退之功［3］ ，所以清里達(dá)表的白虎湯無(wú)疑當(dāng)屬衛(wèi)氣同治之法。臨床上溫病初起往往傳變迅速，多發(fā)為衛(wèi)氣同病。姜春華于 20 世紀(jì) 70 年代更提出在辨病辨證基礎(chǔ)上應(yīng)掌握“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”方藥的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，其核心是采取果斷措施和特殊方藥直搗病巢，祛除病邪，快速控制病情，截?cái)嗉膊〉陌l(fā)展蔓延，以求提高療效，縮短病程。近年在臨床上廣泛應(yīng)用于急性熱病和雜病的治療，經(jīng)實(shí)踐證明有很重大的意義［4］ 。姜春華指出:“當(dāng)病之開始用藥得力，即可阻遏病勢(shì)，或擊潰之，不必等到‘到氣才可清氣?！?］ ”對(duì)于在衛(wèi)分時(shí)間極短、很快轉(zhuǎn)為衛(wèi)氣同病的溫?zé)岵?，即使氣分證不明顯，在先證而治截?cái)嗯まD(zhuǎn)理論的指導(dǎo)下，此時(shí)應(yīng)用白虎湯也當(dāng)屬衛(wèi)氣同治之法。

4 小結(jié)與討論

4. 1 白虎湯治療溫?zé)岵∽C屬衛(wèi)氣同治法綜上，辛涼重劑白虎湯之君藥石膏味辛性微寒(微寒即后世所謂涼也)，具有涼散透表解肌之力，生用能發(fā)汗、宣通內(nèi)蘊(yùn)之熱，由腠理毛孔息息達(dá)出，使寒溫之熱有出路，熱由汗解。白虎湯治療溫?zé)岵∽C清里達(dá)表，而不僅局限于清氣泄熱，汗法的應(yīng)用也不僅局限于邪在“衛(wèi)”，溫?zé)岵⌒暗竭_(dá)氣分，猶可透熱達(dá)衛(wèi)由汗而解，白虎湯發(fā)汗治療溫?zé)岵∽C當(dāng)屬衛(wèi)氣同治之法。

4. 2 白虎湯的應(yīng)用不應(yīng)拘泥于四大癥關(guān)于白虎湯的應(yīng)用，吳鞠通《溫病條辨》載:“若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也;脈沉者，不可與也;不渴者，不可與也;汗不出者，不可與也?！焙笕擞纱丝偨Y(jié)應(yīng)用白虎湯的指征為大熱、大汗、大煩渴、脈洪大，簡(jiǎn)稱四大癥。其中無(wú)汗不可用白虎，此說(shuō)過(guò)于絕對(duì)化，白虎湯三見于《傷寒論》(見第 176、219、350條)，惟陽(yáng)明病中所主三陽(yáng)合病有汗，其太陽(yáng)篇所主之病及厥陰篇所主之病皆未見有汗也。張仲景當(dāng)日未必有汗才用白虎湯，而吳鞠通立此一禁與經(jīng)旨相悖，現(xiàn)代也有學(xué)者結(jié)合理論與臨床實(shí)踐明確提出謹(jǐn)遵“四大癥”是不恰當(dāng)?shù)挠^點(diǎn)［6-7］ 。我們應(yīng)學(xué)習(xí)古人而不盲從，溫病發(fā)熱但見衛(wèi)氣同病，結(jié)合辨病有傳變趨勢(shì)即使氣分見證不顯著者，皆可考慮應(yīng)用白虎湯治療。