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— 基本信息 — 涂某 女 74歲 2018-4-19查房 — 主訴 — 面目浮腫伴咳嗽2月余 — 現(xiàn)病史 — 患者于兩月前無明顯誘因出現(xiàn)面目浮腫，伴怕冷、咳嗽、咯白色粘痰，眠差，易醒，夢(mèng)多。遂來就診。 — 既往史 — 既往有橋本氏甲狀腺炎，繼發(fā)甲狀腺機(jī)能減退癥病史。 — 刻診 — 怕冷，輕微怕熱，汗少。以頭部出汗為主。頭麻木不適感，無頭暈，有眼花，無刷牙出血，無鼻塞鼻涕鼻血，無鼻子干燥。口干、無口苦口臭，飲水較多，飲溫水，飲涼水腹部沒有明顯不適，但飲涼水易出現(xiàn)咳嗽，咯白色粘痰，咽喉癢，痰量較多。頸部及腰背部有輕度酸痛感。常有下肢肌肉痙攣。無皮膚過敏，無麻木，冬天有手足涼，無手足心發(fā)熱。無腳后跟痛。易疲倦。大便成型，每日1行，夜尿4-5次，小便清。無胸悶心慌，腹部無怕冷怕風(fēng)，睡覺需蓋腹部。無胃脹，無胃痛；進(jìn)食甜膩食物會(huì)反酸、燒心。胃納好，易饑。有耳鳴。 — 查體 — 脈浮弦細(xì)。舌淡暗嫩水滑，苔薄白膩。下瞼淡白邊紅，輕臥蠶。面目輕度浮腫，上腹部滿，余腹軟。下肢輕甲錯(cuò)、輕血絡(luò)、中度襪痕。手微涼。 右下眼瞼 左下眼瞼  ← 下肢  思考?? 治表還是治里的取舍？ 仲景首重表里，即先辨表里，而非辨癥狀的寒熱等。表里是第一位的，表里之辨是貫穿在我們辨病機(jī)的始終。 咳嗽本身既可以由表不解而氣逆引起，也可由里的水火氣血沖逆而引起，所以就有“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”之說。本文的患者以咳嗽為主癥，兼有表不解的癥候：怕冷、頭麻木、頸腰背的酸痛，下肢肌肉痙攣；也有太陰水飲沖逆的癥候：咯白色粘痰，喉嚨癢，痰量多，小便次數(shù)增多。 那要如何取舍，攻表還是治里呢？我們首先要弄明白表束的三個(gè)層面： 1）有表證有表邪 最典型的就是太陽(yáng)和少陰證，表上既有邪氣的困束，以及由表邪困束而引起的各種不適癥狀，如傷寒、中風(fēng)、濕病等。此時(shí)的治法盡可放手攻表，稍稍顧及里的胃氣和津液即可，用藥升散為主，如麻黃湯、桂枝湯、麻杏薏甘湯證等。 2）有表證無表邪 此種情況，其一可以是因里病引起的，比如水飲沖逆引起的表位不和，如“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，該方證是里有水飲沖逆，導(dǎo)致上焦出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短，頭暈等癥狀。其二，一開始是處于有表邪有表證的狀態(tài)，經(jīng)過汗、吐、下的治療后，表邪已經(jīng)解了大半，但還沒有解透，同時(shí)部分表邪已經(jīng)入里了，造成以里證為主而表不了了的狀態(tài)，那我們就要治里為主，兼顧發(fā)表。如苓桂術(shù)甘湯、葛根芩連湯、小建中湯等。 3）外證 當(dāng)上述的各種外在的癥狀，無論是出汗、還是肢體的酸重疼痛都是因?yàn)槔镞叺牟∽円鸬模沁@種情況就不能攻表了，只能以治里為主。 綜上所述，患者的表上的癥候還達(dá)不到表邪困重的程度，僅僅“怕冷”，而沒有很重的惡寒；僅僅“頭麻木”、頸腰背“酸痛”，而不是“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”；而里證方面，則嚴(yán)重的多，既有咳嗽咯痰量多，還有小便次數(shù)增多，一晚小便4-5次。 因此，這是屬于表束的第二層面——有表證無表邪，我們?cè)谇卜接盟幍臅r(shí)候，主戰(zhàn)場(chǎng)應(yīng)該放在處理太陰的水飲，兼顧處理表上的不調(diào)和。  — 病機(jī) — 基礎(chǔ)病機(jī)： 表束 表寒 傷營(yíng) 里虛 里寒 水飲 傷血輕 血少輕 里熱 里結(jié) 外燥輕 復(fù)合病機(jī)：類厥陰里病 氣血水火：水證 — 處方用藥 — 苓桂味甘湯 7劑 茯苓四兩，桂枝四兩，去皮，甘草三兩（炙），五味子半升， 右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。 方藥分析 方藥分析 茯苓4兩、炙甘草3兩、五味子半升，上述三味藥都是里藥，桂枝四兩是治表的，說明此方是以治里為主，而兼顧到表。用桂枝這味藥，辛甘溫，除了解表，還有為里邪出表創(chuàng)造條件的深意； 茯苓甘淡除水飲，甘草補(bǔ)胃氣津液這些大家都好理解；重點(diǎn)談及五味子。 《神農(nóng)本草經(jīng)》 【五味子】味酸。溫。主益氣?？饶嫔蠚狻趥?。補(bǔ)不足。強(qiáng)陰。益男子精。生齊山山谷。 《名醫(yī)別錄》 【五味子】無毒。主養(yǎng)五藏。除熱。生陰中肌。一名會(huì)及。一名玄及。生齊山及代郡。八月采實(shí)。陰干。（蓯蓉為之使。惡葳蕤。勝烏頭。） 從經(jīng)方的角度看，凡是使用五味子的地方都與水飲有關(guān)，五味子和一般的除水飲藥物的不同之處，在于它有除飲而補(bǔ)虛的功效，多用在水飲而兼虛的情況。 該患者為老年患者，舌淡嫩、下瞼淡白邊紅，易疲倦這些癥狀都是我們選擇苓桂味甘湯而沒有選擇其他的苓桂類方（苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯、苓桂術(shù)甘湯等）的原因。 從該方的配伍角度看，用桂枝解表；桂枝+茯苓可溫化淡飲、兼顧表飲；茯苓+五味子化飲、補(bǔ)中、健胃，并收斂上焦的郁火；五味子+炙甘草補(bǔ)胃益氣，供奏解表并化里外水飲之效。  — 藥后反饋 — 服藥6劑后，咳嗽咯痰基本消失，面目浮腫與失眠問題得到顯著改善。  今日所獲 表束三層面： 1）有表證有表邪 2）有表證無表邪 3）外證 編輯：劉婉婷 醫(yī)生介紹  |
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