臨床資料　患者男，27歲，已婚，初中畢業(yè)，打工人員，因'無法控制自己游戲行為3年，易怒，離家出走'于2018年6月27日由家人陪同到我院精神科門診治療?；颊?010年因好奇及受朋友影響等原因接觸網(wǎng)絡(luò)游戲，開始只偶爾玩一次，每次均為朋友邀約。所玩游戲種類單一，均為槍戰(zhàn)類游戲。2015年開始，因為家庭不和睦，每次與家人吵架后，非常焦慮，想找方式發(fā)泄，于是想到了去玩游戲。自此，患者開始感受到游戲的樂趣，可以讓其忘記生活中的一切煩惱與問題，感覺愉悅，覺得現(xiàn)實生活中什么都做不好，但是在游戲中就可以不斷獲得成功?；颊呙看闻c家人產(chǎn)生矛盾后，便一個人去網(wǎng)吧打槍戰(zhàn)類游戲，待心情平復后再回家，一般持續(xù)3~4 d。患者在自家店鋪工作，即使打游戲時不工作也未造成失去工作的嚴重后果，只是會受到家人責罵?；颊咴鴩L試戒掉游戲3次，每次戒游戲的過程中會變得暴躁、有想傷害他人的沖動，其中唯一一次做到2周未玩任何游戲，但最終因在與朋友交流聊天時談?wù)摰接螒騼?nèi)容，而未經(jīng)受住誘惑又開始玩游戲。家人對于患者的游戲行為有過勸阻，患者的反應(yīng)非常激烈，2016年一次與家人的爭執(zhí)中有自殘行為，用水果刀割傷了自己的大腿。2017年，家人阻止其游戲行為，患者為了嚇唬家人，爭執(zhí)過程中拿菜刀恐嚇要砍家人。2017年10月，因為生活中煩心事比較多，加之家人一直管控其游戲行為，與家人關(guān)系惡化，想離家出走，以逃避家人與朋友?；颊咄ㄟ^網(wǎng)貸及向朋友借貸的辦法，湊足了一筆錢從貴州到湖南租房，購買游戲設(shè)備。7個月患者一個人生活，未主動聯(lián)系家人，拉黑了所有人的聯(lián)系方式，拒絕與家人有任何溝通，包括其懷孕的妻子，每天的生活被槍戰(zhàn)類游戲所充斥，夜里通宵上網(wǎng)，白天睡覺，足不出戶，吃飯靠外賣解決，沒有任何現(xiàn)實生活的社交，只在游戲內(nèi)交朋友，交流也只談?wù)撚螒?。直?月24日家人通過各種辦法找到了患者，在此7個月之間，患者體重下降10 kg，起初患者拒絕家人不再玩游戲的提議，堅持要繼續(xù)玩游戲，并且進行了反抗。在家屬的強力控制下，患者3 d未玩游戲，于6月27日到我院精神科門診求醫(yī)，診斷為'游戲障礙'。診治過程中，經(jīng)醫(yī)生進行認知行為治療后，患者認可沉迷于游戲是錯誤的行為，自己也想改，但是一旦生活中再出現(xiàn)壓力，有不順心的事，自己肯定就會再玩游戲。在進一步對患者進行心理干預之后，患者承諾嘗試改變自己的游戲行為，定期門診復診。與患者家屬溝通后，家屬同意監(jiān)督患者同時提供家庭治療。未予藥物或住院治療。

患者就診過程中與醫(yī)生交流溝通欠佳，無法進行游戲話題以外的交流，只有當談?wù)摰接螒驎r，患者才會表現(xiàn)得十分自信，侃侃而談。當談?wù)撚螒蛞酝庠掝}時，患者出現(xiàn)坐立不安、煩躁，甚至想離開診室的情況，無法流利回答醫(yī)生的提問，有時會以沉默不語來應(yīng)對與醫(yī)生的交流。通過家屬描述，患者在游戲之前無焦慮、抑郁癥狀，也無明顯精神病性癥狀?；颊邔τ诩胰烁缮嫫溆螒蛐袨橛忻黠@抵觸情緒，家庭親密度低，無明顯治療動機。

患者從小性格內(nèi)向，聽話，不打架，成績較差，初中畢業(yè)，高中肄業(yè)。因為自卑的性格，朋友較少，不愿與人交流。成長過程中，家人對其要求嚴格，偶爾會有較嚴厲的懲罰，甚至家暴。

體格檢查及精神狀況檢查無特殊，Barratt沖動性人格量表（Barratt Impulsiveness Scale，BIS-11）總得分77分，3個分量表：運動沖動性分量表得分70分，認知沖動性分量表得分65分，無計劃沖動性分量表得分95分。

游戲障礙（gaming disorder）是一個全球范圍的普遍性問題。多數(shù)研究中以青少年多見，且男性患病率高于女性。由于既往游戲相關(guān)問題標準化評估工具缺乏，游戲障礙患病率調(diào)查結(jié)果差異較大（0.7%~27.5%）^[1]。歐美國家患病率較低，如美國為0.3%~1.0%^[2]，亞洲地區(qū)患病率相對較高，如韓國約為5.9%^[3]，呈現(xiàn)地區(qū)特異性。我國廣州青少年游戲障礙患病率約3.9%，澳門約8.7%，相關(guān)研究表明大學生與中學生之間的患病率無顯著差異^[4]。

目前ICD-11中將游戲障礙歸類為精神疾病，納入物質(zhì)與行為成癮章節(jié)。診斷要點包括：（1）超過12個月存在持續(xù)的失控性游戲行為；（2）萬事以游戲為先，減少其他活動；（3）盡管出現(xiàn)了負面后果，仍繼續(xù)游戲。最終，游戲行為導致個人、家庭、社會、教育、工作或其他重要職能領(lǐng)域的嚴重損害。BIS-11是用于測定沖動性人格特質(zhì)的自評量表。因其條目根據(jù)心理測驗的特性而建立，效度較好，是最常使用的自評工具之一，得分越高，沖動性越強。本例患者有沖動的人格特質(zhì)、沖動的決策和沖動的運動反應(yīng)?；颊咭虺撩杂谟螒?，萬事以游戲為先，大量時間花費在游戲上，忽略了其他活動的參與，對于游戲的控制受損，即使出現(xiàn)了負面后果，仍不能停止游戲，可以診斷為'游戲有害性使用'^[5]；逐漸需要花費更多的時間在游戲上才能獲得滿足感，盡管有爭議，可認為這是耐受性的表現(xiàn)；為了逃避不良情緒開始玩游戲，只要停止玩游戲便會產(chǎn)生焦慮情緒及暴力傾向，可以考慮為所謂戒斷癥狀。患者因為游戲的存在，導致重要的人際關(guān)系受損，與人交流溝通減少。其游戲行為的嚴重程度已經(jīng)導致個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要職能領(lǐng)域的嚴重損害，且明顯持續(xù)3年，可診斷為'游戲障礙'。

游戲障礙與物質(zhì)及賭博成癮有類似的神經(jīng)心理學基礎(chǔ)。（1）與健康對照者相比，患有游戲障礙的青少年BIS-11得分更高，這表明其具有更高的沖動性人格特征，通過Stroop字色干擾任務(wù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)游戲障礙患者出現(xiàn)更多的錯誤，提示游戲障礙患者存在認知控制缺陷^[6]。患者前額葉腦區(qū)激活下降，杏仁核等與情緒有關(guān)的腦區(qū)激活增加，造成沖動抑制能力的下降，這均可能與其無法控制自身游戲行為有關(guān)^[7]。（2）腦影像學研究顯示，游戲障礙患者腦內(nèi)獎賞系統(tǒng)部分區(qū)域激活，與對照者相比，患者大腦右側(cè)額葉眶回皮質(zhì)、右側(cè)伏隔核、雙側(cè)的扣帶前回和額中回皮質(zhì)、右背外側(cè)額前區(qū)皮質(zhì)、右尾狀核均被激活^[8]。腦內(nèi)獎賞系統(tǒng)回路是成癮行為發(fā)生的神經(jīng)生物學基礎(chǔ)，這將導致游戲障礙患者對于游戲存在明顯的心理渴求。（3）游戲障礙患者的風險決策能力明顯下降，因為左背外側(cè)前額葉、頂葉的激活減少，在面對潛在損失時的自我控制能力降低；因為腹側(cè)紋狀體、腹內(nèi)側(cè)前額葉、眶額回的激活增加，在面對潛在收益時對于獎勵結(jié)果會更加敏感，造成患者即使出現(xiàn)了負面后果，仍繼續(xù)游戲^[9]。

游戲障礙的診斷過程中，應(yīng)注意區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)性游戲障礙。社交焦慮癥和游戲障礙都可出現(xiàn)社交行為的減少，但社交焦慮癥主要由于為避免社交場合的預期焦慮而采取回避的行為；本例患者則系因全神貫注于游戲而忽略現(xiàn)實生活中的活動，在游戲內(nèi)可正常進行社交行為。抑郁癥患者除回避社交、心境低落和意志活動減退外，還有抑郁癥的其他核心癥狀。在診治過程中，應(yīng)仔細甄別癥狀出現(xiàn)的原因及時間先后順序，避免漏診原發(fā)疾病。本例患者在出現(xiàn)失控性游戲行為之前，可以正常工作生活，與人交往，無抑郁、焦慮等精神癥狀。當脫離游戲環(huán)境時，即出現(xiàn)坐立不安、空虛易怒等癥狀，回到游戲環(huán)境癥狀立刻消失。綜上，患者的焦慮抑郁癥狀應(yīng)定義為游戲行為的戒斷癥狀，因此，排除繼發(fā)性游戲障礙。

患者是家中唯一的男孩，從小父母管控嚴厲，不論什么事都要加以干涉，一旦出錯即會受到嚴厲懲罰，因此養(yǎng)成了患者自卑的人格?；颊邔τ诟改阜浅５钟|，家庭親密度低。在成長過程中，不愿意與人交流，從小沒有什么朋友。在現(xiàn)實生活中處處受挫，只能把游戲當發(fā)泄出口，在游戲里尋求情感支持，一旦遭遇不良生活事件，便轉(zhuǎn)向游戲?qū)で蟀l(fā)泄。加之家境優(yōu)渥，可以支撐其在游戲方面的經(jīng)濟支出，游戲便成了患者逃避現(xiàn)實生活的最佳解決方案，久而久之便發(fā)展成了失控性游戲行為。根據(jù)目前研究顯示，與物質(zhì)成癮和病理性賭博相反，游戲障礙患者往往表現(xiàn)出較低的外向性。內(nèi)向的性格會導致現(xiàn)實生活中的社會分離問題，而游戲可以構(gòu)建一個虛擬社會，因此患者會借游戲來補償現(xiàn)實生活的各種不滿、自卑等缺陷。神經(jīng)質(zhì)、低責任心、低宜人性等人格特質(zhì)，家庭懲罰較嚴厲，男性等均是游戲障礙發(fā)生的獨立危險因素。另外，較低的開放性人格特質(zhì)可能與網(wǎng)絡(luò)游戲障礙的維持有關(guān)，低開放性的游戲障礙患者傾向于堅持自己的游戲行為而不是探索新的活動。患者8年前開始接觸游戲，只偶爾在與朋友聚會時玩游戲，此時游戲?qū)τ诨颊咧皇瞧渑c朋友交流溝通中一個可有可無的消遣方式。3年前因為生活中的煩心事，患者開始沉迷于游戲，借以逃避現(xiàn)實生活中的問題。此時，游戲已經(jīng)造成了患者家庭關(guān)系的惡化，因為花費大部分時間在游戲上，給工作也帶來很大的困擾。但是當試圖減少游戲活動時，會造成患者煩躁不安甚至是產(chǎn)生暴力行為。近一年，患者已經(jīng)無法控制自己的游戲行為，與他人完全隔絕接觸，社會功能嚴重受損，軀體也受到一定損害。在此次診療過程中，患者經(jīng)醫(yī)生心理輔導后，愿意配合減少甚至停止游戲行為。值得注意的是，突然停止游戲可能會造成患者的戒斷癥狀，家屬應(yīng)密切關(guān)注患者的情緒及行為，及時復診就醫(yī)。

目前，游戲障礙被歸類為精神疾病，納入ICD-11，這在社會上引起了很大的爭議。青少年網(wǎng)絡(luò)成癮作為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題在中國一直備受關(guān)注。而游戲障礙評估及診療過程被規(guī)范化，意味著患者可以進入醫(yī)院接受專業(yè)的治療，有助于規(guī)范診療市場，杜絕非法治療機構(gòu)的再現(xiàn)。大眾需要意識到，游戲障礙被列為精神疾病，不是為了反對游戲，而是反對有害心身健康的游戲方式。我們的期望應(yīng)是能夠幫助游戲障礙患者擺脫失控性游戲行為，建立正確的游戲使用模式，重獲健全的社會功能^[10]。

另外，游戲障礙的診斷標準十分嚴格，達到診斷標準的只是很小一部分游戲玩家。醫(yī)生及相關(guān)工作人員在診斷過程需要嚴格遵循診斷標準，對于游戲障礙患者進行診療，做到早期干預。部分游戲障礙患者是繼發(fā)于抑郁癥、焦慮癥等，此時不光要對游戲障礙進行治療，對于原發(fā)的疾病要同步進行干預。關(guān)于游戲障礙的治療證據(jù)不多，主要以'藥物-心理-社會綜合干預'為主。藥物方面，建議以情緒穩(wěn)定劑為主，碳酸鋰合并丙戊酸鹽，再根據(jù)抑郁情緒的嚴重程度決定是否使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，避免使用雙通道作用機制的抗抑郁藥，若存在敵對和焦慮情緒，也應(yīng)使用第2代抗精神病藥和抗焦慮藥^[8]；心理治療主要是以認知行為療法進行干預，重點在于增強患者本身對于游戲的戒斷動機，糾正患者對于游戲的歪曲認識以及增強患者對于自身行為的控制能力等；社會治療以家庭干預為主，家長應(yīng)給予孩子足夠的愛和關(guān)注，陪伴孩子成長，引導孩子理性游戲。

不可否認，游戲障礙剛剛列入精神障礙的分類，還有許多研究需要完善，如基于社區(qū)流行病學調(diào)查、與其他精神障礙的共病研究、預后研究、篩選與評估、治療等等。