胰島素，這個(gè)傳奇式藥物的誕生，徹底改變了糖尿病治療領(lǐng)域的格局，讓糖尿病醫(yī)生多了一把「利劍」，讓糖尿病病患的世界充滿了「亮光」。

胰島素，這個(gè)機(jī)體內(nèi)唯一一種直接降血糖的激素，臨床應(yīng)用已接近百年，憑借其「實(shí)力」，降糖界的「老大」的盛譽(yù)非他莫屬。

胰島素補(bǔ)充治療，是指糖尿病病患胰島尚存部分功能，在生活方式治療和口服降糖藥物治療的基礎(chǔ)上，給予補(bǔ)充「外源性胰島素」，目的是既能控制好血糖，又能減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。

高血糖（空腹血糖＞11.1 mmol/L 或糖化血紅蛋白＞9.0%）伴明顯高血糖癥狀的新診斷 2 型糖尿病患者。

使用 1～2 種口服降糖藥（超重或肥胖患者 1～3 種口服降糖藥）規(guī)范治療 3 個(gè)月以上血糖控制仍未達(dá)標(biāo)者。

補(bǔ)充最多的是睡前中、長(zhǎng)效胰島素，通過(guò)抑制肝臟中肝糖原分解和糖異生作用而減少肝糖輸出使空腹血糖改善，白天口服降糖藥的效果也會(huì)隨之明顯改善，從而達(dá)到改善全天的血糖控制的效果。

中效胰島素在睡前注射時(shí)，其達(dá)峰時(shí)間出現(xiàn)在注射后 6-8 小時(shí)，恰在黎明時(shí)血糖最高時(shí)段，可有效對(duì)抗「黎明現(xiàn)象」。

但因中效胰島素不能有效持續(xù)作用 24 h，1 次注射達(dá)不到涵蓋全天的基礎(chǔ)胰島素需求，部分患者可能存在晚餐后血糖控制欠理想的情況出現(xiàn)，這時(shí)需要早餐前增加注射，以增加午、晚餐后血漿胰島素水平。

此外中效胰島素由于存在吸收峰值，在夜間較易發(fā)生低血糖，尤其是在劑量較大時(shí)，應(yīng)注意防范。

與中效胰島素比較，使用長(zhǎng)效胰島素類似物血糖控制更好，低血糖更少，如患者經(jīng)濟(jì)條件許可，推薦使用長(zhǎng)效胰島素類似物。

表1 中長(zhǎng)效胰島素種類及其特點(diǎn)

繼續(xù)生活方式及口服降糖藥物基礎(chǔ)上，晚上 10 點(diǎn)以后聯(lián)合使用中效或長(zhǎng)效胰島素。

1. 可根據(jù)體重計(jì)算起始劑量，通常為 0.1～0.3Ｕ/（kg·d），肥胖患者或 HbA1c＞8.0% 時(shí)，可考慮 0.2～0.3Ｕ/（kg·d）起始。

2. 密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素用量， 空腹血糖目標(biāo)一般設(shè)定在 4.4～7.0 mmol/L（具體根據(jù)個(gè)體化要求設(shè)定）。

3. 劑量調(diào)整

多數(shù)患者長(zhǎng)效胰島素類似物劑量達(dá)到約 0.5Ｕ/（kg·d）前，可通過(guò)繼續(xù)調(diào)整劑量控制血糖，而無(wú)需調(diào)整治療方案。

在血糖未達(dá)到設(shè)定的血糖目標(biāo)值前，建議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)空腹血糖，每周調(diào)整 2～6Ｕ基礎(chǔ)胰島素直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。

對(duì)于能進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、感知低血糖、進(jìn)行自我管理的患者，醫(yī)生可指導(dǎo)其進(jìn)行簡(jiǎn)便易行的自我胰島素劑量調(diào)整，每３天調(diào)整 2～3Ｕ直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。

對(duì)于使用長(zhǎng)效胰島素類似物日劑量＞40Ｕ，可考慮分次皮下注射。

表 2 醫(yī)生調(diào)整劑量方案（以空腹血糖目標(biāo) 6.1 mmol/L 為例）

表 3 患者自我調(diào)整劑量方案（以空腹血糖目標(biāo) 6.1 mmol/L 為例）

防體重增加，充分注意以不發(fā)生體重增加為原則，體重增加所造成的危害從一定程度上看甚至重于高血糖；防低血糖，特別是病程長(zhǎng)、病情重、并發(fā)癥多、年齡大、有心血管疾病的人群。

DCCT 的后續(xù)研究 EDIC 以及 UKPDS 的后續(xù)研究均證實(shí)早期良好的血糖控制，可降低糖尿病遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，即早期的努力，可以收獲長(zhǎng)遠(yuǎn)的益處，這種現(xiàn)象被稱之為「代謝記憶效應(yīng)」。

因此，糖尿病的治療方案，原則上提倡「早」。這個(gè)「早」，不僅僅局限于早診斷、早治療，其核心和關(guān)鍵是早期血糖要達(dá)標(biāo)。

DCCT、UKPDS 研究均表明任何單一藥物治療很難或是很難長(zhǎng)期使病人血糖控制穩(wěn)定。因此，經(jīng)典的「階梯式」或是「爬坡式」治療方案，很難使糖尿病病患血糖早期達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期獲益。

個(gè)體胰島素分泌數(shù)量和胰島素敏感性間呈相互依賴的互動(dòng)式的雙曲線關(guān)系，被稱之為「胰島素雙曲線定律」。

早期治療達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵就在于遵循雙曲線定律，既要消除胰島素抵抗，又要補(bǔ)充胰島素不足，故聯(lián)合治療是實(shí)現(xiàn)早期血糖達(dá)標(biāo)的重要手段。其中補(bǔ)充胰島素不足可分為內(nèi)補(bǔ)，即使用胰島素促泌劑，如磺脲類等；外補(bǔ)即起始胰島素治療。