今天為大家講述一下胰島素起始治療的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)。

1、胰島素起始治療的適應(yīng)證

• 1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療。

• 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后糖化血紅蛋白HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。

• 對(duì)新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。

• 在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。

• 2型糖尿病患者雖然剛被確診，但合并嚴(yán)重高血糖，糖化血紅蛋白HbA1c≥9.0或空腹血糖≥11.1mmol/L，伴有明顯高血糖癥狀，可以實(shí)施2周到3個(gè)月的胰島素強(qiáng)化治療。

• 根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。

2、胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用

• 基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。

• 使用方法：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U·kg/天。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。例如，超長效的胰島素類似物一般不容易引起低血糖，可以根據(jù)空腹血糖來調(diào)整其劑量。如空腹血糖大于7mmol/L，當(dāng)天睡前的超長效胰島素類似物（如甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素）可增加2單位；如空腹血糖大于8mmol/L，則可增加4單位；如空腹血糖低于4mmol/L，則需要酌情減少2～4單位?；究刂颇繕?biāo)是空腹血糖4～7mmol/L。

• 務(wù)請(qǐng)注意：對(duì)于老年人、糖尿病病程長、并發(fā)癥多、容易發(fā)生低血糖、自理能力差、沒有家庭自我監(jiān)測(cè)血糖條件的患者，空腹血糖控制的目標(biāo)可以適當(dāng)放寬，如5-8mmol/L。年過80歲的老年患者空腹血糖≤10mmol/L，也是可以接受的。

• 如1個(gè)月后空腹血糖控制理想但糖化血紅蛋白HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。

3、起始治療中預(yù)混胰島素的使用

• 預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1～2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。

• 每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U·kg/天，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。

• 每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U·kg/天，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達(dá)標(biāo)。

• 1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2～3次注射。預(yù)混胰島素不宜用于1型糖尿病的長期血糖控制。

4、 短期胰島素強(qiáng)化治療方案的使用

對(duì)于血糖較高的新診斷2型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內(nèi)使血糖得到滿意控制和高血糖癥狀明顯改善。

經(jīng)過溝通，患者通常能夠很好地接受短期胰島素強(qiáng)化的治療方式。因此，對(duì)于HbA1c>9%或空腹血糖>11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者可使用短期胰島素強(qiáng)化治療。多次皮下注射胰島素、持續(xù)皮下胰島素輸注即胰島素泵或預(yù)混胰島素類似物每天3次的方案均可以作為胰島素強(qiáng)化治療方案的選擇。

治療時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜，治療目標(biāo)：空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L，不以糖化血紅蛋白HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。

在胰島素強(qiáng)化治療過程中，需要密切監(jiān)測(cè)血糖。血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少2～3天，每天5～7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)胰島素劑量和方案的調(diào)整。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)該同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療，并加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的教育。對(duì)于短期胰島素強(qiáng)化治療未能誘導(dǎo)緩解的患者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應(yīng)由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生根據(jù)患者的具體情況來確定。對(duì)治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者，可定期（如3個(gè)月）隨訪監(jiān)測(cè)；當(dāng)血糖再次升高，對(duì)空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖>10.0mmol/L的患者重新起始藥物治療。

胰島素強(qiáng)化治療通常在醫(yī)院住院完成，或者在?？漆t(yī)生護(hù)士指導(dǎo)下在加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。如果在門診或在家實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療，患者應(yīng)該具有很好的自我管理能力和糖尿病教育管理的知識(shí)和能力。

5、不同的胰島素治療方案：

• 口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素

• 口服降糖藥+預(yù)混胰島素（1日1次、一日兩次、一日3次）

• 預(yù)混胰島素一日2次方案

• 胰島素泵治療