毛曉楠，盧再鳴，郭啟勇

【摘要】目的介紹用門靜脈支架聯(lián)合125I粒子條對合并門脈癌栓的肝癌患者的綜合治療方法。方法匯集自2014年以來中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛放射科收治的肝癌合并門脈癌栓的患者12例，分析其臨床、影像、實(shí)驗(yàn)室檢查資料，完成經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺及支架聯(lián)合125I粒子條植入術(shù)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)的可行性、安全性及并發(fā)癥，討論支架的通暢情況及患者的生存情況。結(jié)果手術(shù)成功12例（100%），2例支架未開通，其中1例并發(fā)穿刺點(diǎn)出血，1例并發(fā)嘔血。10例患者接受隨訪，平均隨訪時(shí)間8.0個(gè)月（2～15個(gè)月），平均生存時(shí)間8.0個(gè)月（2～15個(gè)月）。術(shù)后3、6和9個(gè)月及1年生存率分別為7/9、7/9、5/8和3/6。門脈支架平均通暢時(shí)間7.5個(gè)月（0～15個(gè)月）。術(shù)后3、6和9個(gè)月、1年門靜脈通暢率分別為7/9、6/9、5/8和3/6。隨訪期內(nèi)共8例患者行后續(xù)TACE治療，共行TACE 18例次，術(shù)后肝功能穩(wěn)定。結(jié)論門靜脈支架聯(lián)合125I粒子條植入可以降低癌栓分級、維持支架通暢、保證門脈供血、擴(kuò)大TACE適應(yīng)證，對合并門脈癌栓的肝細(xì)胞癌患者具有較大的綜合治療價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】門靜脈；癌栓；支架；125I

門靜脈癌栓是肝細(xì)胞癌晚期常見的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)門脈癌栓將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［1］。學(xué)者們針對門脈癌栓開展了多種非手術(shù)治療方法并證明部分有效［2］，但總體來說對此類患者生存期的改善仍不令人滿意。TACE已被證明是不可切除性肝細(xì)胞癌的有效治療方法之一，且已得到了廣泛應(yīng)用，但一旦合并門脈癌栓將大大限制TACE的應(yīng)用。已有研究嘗試植入門靜脈支架（或聯(lián)合125I粒子條）治療門脈癌栓，取得了一些鼓舞［3］。本研究的目的是介紹門靜脈支架聯(lián)合125I粒子條對門脈癌栓的治療方法，初步分析該方法在降低癌栓分級、維持肝功能、為TACE創(chuàng)造更有利條件方面的積極作用。

1 材料與方法

自2014年開始，我科開展“經(jīng)皮門靜脈支架及125I粒子條植入術(shù)”治療門脈癌栓，至今完成手術(shù)12例，現(xiàn)總結(jié)如下。

本課程多媒體教學(xué)資源構(gòu)建主要目的在于制作合適本門課程的教學(xué)動(dòng)畫、視頻和相關(guān)素材搜集整理和整合，適當(dāng)延長微課時(shí)間，增強(qiáng)知識點(diǎn)間銜接，授課過程中側(cè)重課后及課堂練習(xí)的運(yùn)用。

1.1 材料

12例患者均為男性，年齡為41～71歲，平均55歲，均生活在中國東北及內(nèi)蒙古東部地區(qū)。所有患者均詳細(xì)詢問病史及治療史。進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)Child-Pugh分級評價(jià)肝功能。完善肝臟增強(qiáng)CT或肝臟增強(qiáng)MR檢查，明確腫瘤的位置、從哪一級分支侵入門脈、是否侵入門脈主干及對側(cè)支等。具體信息統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 患者臨床資料匯總

注:a患者為彌漫型肝癌患者，門脈左、右支及主干均被癌栓侵入，僅殘留PV5及所屬肝段內(nèi)小門靜脈分支。b此患者門脈癌栓自右支侵入，向主干及左支延伸，已完全侵入門脈左支矢狀部，PV2、PV3、PV4開口均部分受累。c此患者肝臟左、右葉均有腫瘤，癌栓從左右支門脈分別侵入，右支已完全受累，左側(cè)癌栓自PV4侵入，PV3開口已完全受累，PV2開口部分受累

60乙肝類7TACE×4√是是A級5分A級5分241乙肝類1√√是注aA級5分A級6分3 54乙肝類42TACE×4√是注bA級5分A級6分463乙肝類2√是是A級6分A級6分552乙肝類5TACE×2√是是A級5分A級5分6 71乙肝類1TACE×1√是是A級5分A級6分755乙肝類3TACE×2√是是A級5分A級6分8 54乙肝類6TACE×1√是是A級5分A級5分9 51乙肝類36TACE×5，RFA×2√是是A級6分A級6分1062乙肝類1√是是A級5分A級8分11 12 51 46乙肝類乙肝類5 12 TACE×3外科手術(shù)×1，TACE×2√√√是是注c否A級6分A級5分A級6分A級6分

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證肝細(xì)胞癌合并門脈癌栓患者，癌栓經(jīng)一側(cè)侵入并向肝門部延伸，累及門脈主干，可同時(shí)累及對側(cè)門脈Ⅰ級分支但不能完全累及Ⅱ級分支。

傳統(tǒng)理念里，音樂課就是“唱歌課”，其實(shí)不然，唱歌只是音樂課的重要內(nèi)容之一，而樂器的演奏也是音樂課的重頭戲。在現(xiàn)實(shí)生活中，我們常會(huì)看到有些學(xué)生唱歌唱得并不好，甚至聲音沙啞且音調(diào)不準(zhǔn)，但他們奏出的樂曲卻鏗鏘有力，音域?qū)拸V雄厚，基于這種原因，不愛唱歌而喜歡樂器的學(xué)生大有人在，音樂老師要就勢引導(dǎo)，巧用樂器讓學(xué)生感受音樂的異曲同工之妙，在演奏樂器的過程中享受音樂帶來的愉悅。

1.2.2 手術(shù)方案①穿刺點(diǎn)的選擇：選擇非癌栓侵入一側(cè)的通暢門脈分支作為穿刺點(diǎn)，當(dāng)兩側(cè)均有癌栓侵入時(shí)，選擇仍保留的通暢門脈分支作為穿刺點(diǎn)，盡量選擇較深的門脈分支。可選擇單穿刺點(diǎn)也可選擇雙穿刺點(diǎn)。②雙導(dǎo)絲技術(shù)：若選擇單穿刺點(diǎn)操作需掌握雙導(dǎo)絲交換技術(shù)，若選擇兩個(gè)穿刺點(diǎn)操作則分別引入一根導(dǎo)絲即可。一根導(dǎo)絲用于引導(dǎo)支架的植入，另一根導(dǎo)絲用于引導(dǎo)粒子條的植入。③預(yù)置粒子條釋放鞘：粒子條需經(jīng)長鞘植入，由于粒子條需要釋放在支架與門脈壁之間，因此需在支架釋放之前預(yù)置好長鞘的位置。待支架釋放完畢后，再回撤長鞘、釋放粒子條。④穿刺針道的栓塞：為避免術(shù)后出血，需將穿刺針道完全栓塞，一般使用彈簧圈栓塞。

1.2.3 隨訪計(jì)劃所有患者在術(shù)后給予保肝、抗炎、抑酸、補(bǔ)液治療，并給予低分子肝素抗凝治療。3～7 d后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等，無并發(fā)癥即可出院。若無消化道出血傾向，出院后建議患者口服華法林抗凝。出院后1、3個(gè)月及之后每3個(gè)月行肝臟增強(qiáng)CT檢查評價(jià)門靜脈支架位置、形態(tài)及通暢性。肝內(nèi)病灶轉(zhuǎn)歸情況可根據(jù)后續(xù)治療情況酌情評估，后續(xù)治療方案根據(jù)即時(shí)病情需要進(jìn)行選擇。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)術(shù)后支架通暢率、通暢時(shí)間及患者生存期。比較手術(shù)前后患者肝功能變化情況。評價(jià)術(shù)后長時(shí)間內(nèi)肝功能維持情況。

梁建英最后說：“同學(xué)們，未來正在到來，他屬于我，更屬于你們。祝愿同學(xué)們踏踏實(shí)實(shí)一步一個(gè)腳印走出自己的人生三重境界，以智慧、努力和堅(jiān)持，不負(fù)自己、不負(fù)國家、不負(fù)時(shí)代！”

2 結(jié)果

12例手術(shù)全部成功，技術(shù)成功率100%，其中5例手術(shù)選擇了雙穿刺點(diǎn)（圖1），7例手術(shù)選擇了單穿刺點(diǎn)（圖2）。共植入裸支架11例，釋放后即刻開通10例，未開通1例（圖3）；植入覆膜支架1例，釋放后未開通（圖4）。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)中穿刺點(diǎn)出血1例，經(jīng)快速補(bǔ)液治療2 h后迅速好轉(zhuǎn)，于術(shù)后3 d康復(fù)出院。另有1例患者術(shù)中發(fā)生嘔血，以后2 d內(nèi)偶爾發(fā)作嘔血，嘔血總量約100 ml，經(jīng)禁食水、止血、抑酸治療，于1周后康復(fù)出院。上述2例患者術(shù)后未給予低分子肝素抗凝。另1例患者發(fā)生急性肝損傷，術(shù)后肝功能受損，經(jīng)保肝治療，1周后病情穩(wěn)定出院。但出院后不久患者由于進(jìn)食不慎誘發(fā)嚴(yán)重嘔吐腹瀉，最終因循環(huán)衰竭搶救無效死亡。

圖1 門脈主干及右支癌栓治療過程

患者男，71歲，丙型肝炎后，具體患病時(shí)間不詳，因勞累后突發(fā)腹痛、診斷“肝癌破裂”入院，入院后完善肝臟增強(qiáng)CT，如①～③所示，可見門脈右支癌栓，突入門脈左支、門脈分叉部及門脈主干（如箭頭所指）；2014年11月先行肝癌介入栓塞術(shù)治療，1周后行門脈支架植入術(shù)，選擇雙穿刺點(diǎn)，④為術(shù)中門脈造影，見門脈主干多發(fā)充盈缺損（如箭頭所指），門脈右支及左支顯示不清；⑤為術(shù)后門脈造影，見支架位置及形態(tài)滿意（如星號所指），支架右側(cè)可見粒子條（如箭頭所指），門脈主干及左支通暢；⑥為術(shù)后4個(gè)月復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT及間接門脈造影，見支架位置及形態(tài)穩(wěn)定、粒子條位置穩(wěn)定，門脈主干及左支保持通暢

3例患者在術(shù)前檢查AFP，分別為3130、153.9和518.2 ng/ml，術(shù)后3 d AFP分別稍稍下降為3119 ng/ml、141.8 ng/ml、358.3 ng/ml。

有10例患者接受隨訪。隨訪時(shí)間為2～15個(gè)月，平均隨訪時(shí)間8個(gè)月。隨訪期內(nèi)有3例患者死亡、7例患者存活，生存時(shí)間2～15個(gè)月，平均生存時(shí)間8個(gè)月。截至目前3個(gè)月生存率為7/9，6個(gè)月生存率為7/9，9個(gè)月生存率為5/8，1年生存率為3/6。

2例患者在手術(shù)即刻支架未開通，并在隨訪期內(nèi)仍未開通，短期內(nèi)即死亡。另在隨訪期內(nèi)有1例患者發(fā)生門脈支架再狹窄，是在術(shù)后5個(gè)月因癌栓進(jìn)展所致，最終該患者于第7個(gè)月死亡。其余隨訪期內(nèi)患者門脈支架均保持通暢。支架通暢時(shí)間0～15個(gè)月，平均通暢時(shí)間7.5個(gè)月。截至目前3個(gè)月通暢率為7/9，6個(gè)月通暢率為6/9，9個(gè)月通暢率為5/8，1年通暢率為3/6。

隨訪期內(nèi)共8例患者繼續(xù)接受TACE治療控制肝內(nèi)病灶，治療次數(shù)1～5次，平均2次/例，共行TACE 18例次，另有1例患者聯(lián)合索拉非尼治療。所有后續(xù)TACE治療均順利結(jié)束，術(shù)前、術(shù)后肝功能穩(wěn)定，無一發(fā)生肝功能衰竭或不可逆轉(zhuǎn)的肝功能減退。

圖2 門脈右支及主干癌栓治療過程

患者男，60歲，乙肝后20年，2013年5月因“腹脹3個(gè)月”入院檢查發(fā)現(xiàn)肝癌，2013年7月至11月行3次TACE手術(shù)，2014年1月發(fā)現(xiàn)門脈右支癌栓。①～③分別顯示門脈癌栓突入門脈左支、門脈分叉部及門脈主干（如箭頭所指）；行門脈支架植入術(shù)，選擇單穿刺點(diǎn)；④為術(shù)中門脈造影，見門脈主干充盈缺損（如箭頭所指），門脈右支及左支顯示不清，周圍可見不規(guī)則側(cè)支循環(huán)形成；⑤為術(shù)后門脈造影，見支架位置及形態(tài)滿意（如星號所指），支架右側(cè)可見粒子條（如箭頭所指），門脈主干及左支通暢；⑥為術(shù)后2個(gè)月復(fù)查間接門脈造影，見支架位置及形態(tài)穩(wěn)定、粒子條位置穩(wěn)定，門脈主干及左支維持通暢

圖3 門脈彌漫癌栓支架未能開通

患者男性，41歲，因腹脹1個(gè)月入院，發(fā)現(xiàn)彌漫性肝癌，如①②所示，癌栓彌漫侵犯，僅PV8尚可見部分對比劑充盈（如箭頭所指）；行門脈支架植入術(shù)，選擇單穿刺點(diǎn)；③為術(shù)后門脈造影，見支架不通（如星號所指）；④為粒子條植入后位置穩(wěn)定（如箭頭所指），但支架仍不通

3 討論

門靜脈癌栓是肝細(xì)胞癌常見的晚期并發(fā)癥之一，也是一種的致命的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為20%～70%［4］。已有眾多隨機(jī)對照研究證實(shí)門脈癌栓是嚴(yán)重影響肝細(xì)胞癌患者生存期的確定因素之一。一旦發(fā)現(xiàn)門脈癌栓，若不采取必要的治療措施，患者的預(yù)期平均生存時(shí)間僅為2～4個(gè)月［1，5-6］?？梢婇T脈癌栓對預(yù)后有著重大的影響。

圖4 門脈廣泛癌栓125I粒子條植入治療圖像

患者男，54歲，乙肝病史15年，2013年12月發(fā)現(xiàn)肝癌，行TACE治療4次。2014年9月復(fù)查發(fā)現(xiàn)門脈廣泛癌栓，如①～③所示，癌栓完全侵入門脈左支矢狀部，PV2支完全閉塞、門脈右支完全閉塞；行門脈支架植入術(shù)，選擇單穿刺點(diǎn)；④為術(shù)中門脈造影，見門脈主干及左右支均無造影劑充盈，周圍可見不規(guī)則側(cè)枝循環(huán)形成；⑤為術(shù)后門脈造影，見支架上端未展開，支架內(nèi)不通（如星號所指）；⑥為術(shù)后1周復(fù)查間接門脈造影，支架上端展開，粒子條位置穩(wěn)定（如箭頭所指），但支架仍不通

表2 手術(shù)方案信息匯總及后續(xù)治療和隨訪情況

注：a①患者植入的粒子條外套管外端經(jīng)縫線固定于右側(cè)肋間腹壁，因此未行針道栓塞。b此患者在門脈支架植入之前先用彈簧圈栓塞曲張的胃冠狀靜脈，手術(shù)結(jié)束前的門脈造影顯示已閉塞的胃冠狀靜脈周圍形成較多新的側(cè)支循環(huán)，術(shù)后患者出現(xiàn)嘔血，為新鮮血。c此患者手術(shù)成功，但術(shù)后肝功能不明原因急劇惡化，并出現(xiàn)了不明原因的嚴(yán)重腹瀉，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)，于術(shù)后近1個(gè)月死亡

即刻開通抗凝并發(fā)癥后續(xù)治療隨訪時(shí)間/月術(shù)后1PV3隨訪結(jié)果波科Wallstent 14～60 mm彈簧圈門脈是是TACE×17死亡2PV8注a否否2死亡0.8 mCi 17枚波科Wallstent 12～90 mm 3PV3針道否否出血3死亡0.8 mCi 30枚巴德Fluency 10～60 mm 4PV3彈簧圈針道是是TACE×515存活彈簧圈、明膠海綿波科Wallstent 16～90 mm 0.8 mCi 13枚5PV3彈簧圈針道是是TACE×415存活0.8 mCi 20枚波科Wallstent 16～90 mm 6PV2，3 0.8 mCi 20枚波科Wallstent 16～90 mm彈簧圈、明膠海綿波科Wallstent 16～90 mm 0.8 mCi 25枚針道是是TACE×112存活7PV3，3TACE×3索拉非尼波科Wallstent 16～60 mm 0.9 mCi 20枚彈簧圈針道是否嘔血b9存活8PV5，5 9PV2，3 0.9 mCi 15枚波科Wallstent 16～90 mm彈簧圈針道是是TACE×29存活彈簧圈針道是是TACE×16存活10PV2 11PV2，2 12PV3 0.9 mCi 20枚波科Wallstent 16～90 mm 0.9 mCi 20枚波科Wallstent 12～90 mm彈簧圈針道是是肝衰竭c失訪0.9 mCi 25枚波科Wallstent 16～90 mm彈簧圈針道是是TACE×12存活0.9 mCi 20枚彈簧圈針道是是～～～

大部分伴門脈癌栓的進(jìn)展期肝癌患者不適合做外科手術(shù)，因此多種非手術(shù)治療方法也都得到了嘗試及開展，包括TACE、癌栓內(nèi)注藥、射頻消融、適形放療等，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道均可以改善門脈癌栓患者的生存狀況［2］。但上述治療方法的效果仍然存在爭議，在得到全球廣泛認(rèn)可的肝癌巴塞羅那分期治療指南中，TACE更是被明確歸類為不適合門脈癌栓的治療方式。門脈癌栓嚴(yán)重影響患者生存主要通過以下機(jī)制［7］：①癌栓內(nèi)的腫瘤細(xì)胞脫落可能會(huì)造成肝內(nèi)種植轉(zhuǎn)移；②門靜脈被癌栓完全堵塞會(huì)導(dǎo)致肝功能衰竭；③門脈高壓會(huì)導(dǎo)致脾亢、頑固性腹水及上消化道出血，還會(huì)引起腹脹、消化不良等癥狀，加重患者的惡病質(zhì)表現(xiàn)。這其中后兩點(diǎn)是伴隨門脈癌栓必然產(chǎn)生的結(jié)果。糾正或改善了門靜脈堵塞的狀態(tài)，有可能改善患者的生存。基于這樣的考慮，門靜脈支架開始引起醫(yī)師們的關(guān)注。

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門靜脈脈支架作為門靜脈惡性梗阻的一項(xiàng)姑息性治療方法，在日本得到較多研究［3］，實(shí)踐證明在門靜脈內(nèi)植入支架是安全可行的。本研究盡管病例較少，但12例患者的手術(shù)成功率達(dá)到了100%，進(jìn)一步證實(shí)了該手術(shù)方式的可行性。本組中出現(xiàn)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥僅有1例，為穿刺點(diǎn)出血，我們建議在選擇穿刺點(diǎn)時(shí)盡量選擇距離肝表面較深的門脈分支進(jìn)行穿刺，這樣可以降低由于鞘的脫出導(dǎo)致針道出血的風(fēng)險(xiǎn)。有1例患者出現(xiàn)術(shù)中嘔血，可能為原食管胃底曲張靜脈栓塞后門脈內(nèi)血流壓力無處釋放，短期內(nèi)形成新的側(cè)支循環(huán)并破裂出血，考慮與門脈支架的植入無關(guān)。還有1例患者術(shù)后出現(xiàn)不明原因的肝損傷，對此我們尚無法解釋。

Zhang等［8］的研究顯示植入門脈支架后再行TACE治療不會(huì)出現(xiàn)與TACE相關(guān)的肝功能衰竭，考慮門脈支架可阻止癌栓進(jìn)一步滲透并維持門靜脈血流，這對于維持患者生存是至關(guān)重要的。張磊等［9］的一項(xiàng)對照研究顯示，在肝癌合并門靜脈一級分支或（和）門靜脈主干不完全閉塞癌栓患中，門靜脈支架聯(lián)合TACE治療組中位生存期比單獨(dú)TACE治療組延長約2個(gè)月。本研究中在門脈支架及粒子條在植入后共實(shí)現(xiàn)后續(xù)TACE治療18例次，未出現(xiàn)一例因TACE導(dǎo)致的肝功能衰竭，也進(jìn)一步證實(shí)了門脈支架在維持門脈通暢、保證肝臟功能性供血的基礎(chǔ)上，為TACE控瘤創(chuàng)造了良好的條件。另外，門脈支架本身可糾正或改善門脈堵塞的狀態(tài)，保證植入支架一側(cè)的門脈供血，本身即已拉低門脈癌栓的分級，改善了患者的預(yù)后，因此門脈支架聯(lián)合TACE治療可起到互相優(yōu)化和彌補(bǔ)的作用。

由于門靜脈支架自身并無控瘤作用，TACE又對癌栓的控制作用有限，因此癌栓可能在支架與門脈壁之間繼續(xù)生長并再次侵入支架內(nèi)［8,10］。因此門脈支架植入后還是要配合其他控制癌栓的手段才能得到最佳的治療效果。Zhang等［8］研究表明，體外3D適形放療延長了門脈支架的通暢時(shí)間，提示放療對癌栓有明確的控制作用。劉清欣等［11］和羅劍鈞等［12］嘗試了更直接的內(nèi)放射治療，他們在植入門脈支架的同時(shí)，制作了一個(gè)將125I粒子排列起來的條狀套管，通過特殊的介入操作技巧將這個(gè)粒子條固定在門脈支架與門脈壁之間，實(shí)現(xiàn)了與門脈癌栓的“零接觸”，實(shí)現(xiàn)了放射性粒子對癌栓近距離照射。在這之后，該研究團(tuán)隊(duì)做了一系列的對照研究［13-14］，將門脈癌栓患者隨機(jī)分為兩組，均接受門脈支架聯(lián)合TACE治療，區(qū)別只是一組植入粒子條而另一組沒有植入粒子條。2016年最新的研究結(jié)果表明，門脈支架及TACE聯(lián)合血管內(nèi)植入125I粒子條能明顯延長門脈支架的通暢時(shí)間、提高支架通暢率、延長患者生存期。另外，該研究組在2015年還分組對照了TACE單純聯(lián)合125I條對門脈癌栓的治療作用，結(jié)果是聯(lián)合125I條的TACE治療組的患者生存時(shí)間延長［15］。以上系列研究都證實(shí)了125I條在控瘤及維持支架通暢方面的作用。本組研究目前所得到的結(jié)果顯示，門脈癌栓患者平均生存時(shí)間達(dá)到8個(gè)月，截至目前隨訪，3個(gè)月、半年和1年生存率分別達(dá)到了77.8%、77.8%和50.0%，而支架的平均通暢時(shí)間7.5個(gè)月，截至目前隨訪，3個(gè)月、半年和1年通暢率分別為77.8%、66.7%和50.0%。以上數(shù)據(jù)要低于上述兩篇文獻(xiàn)，但大體趨勢是一致的，主要是因?yàn)闃颖玖啃∏译S訪時(shí)間不夠，接下來還要繼續(xù)開展并隨訪。另外，本組有3例患者可測得AFP，125I粒子條植入3 d后AFP均有所降低，這也從一定角度肯定了125I粒子條的抗腫瘤作用。本研究由于樣本量小，無法實(shí)現(xiàn)隨機(jī)對照研究，這將是我們接下來的重點(diǎn)任務(wù)。

圖4顯示了在3.1邊界條件下各種運(yùn)動(dòng)的旋轉(zhuǎn)角度.可以看出融合器模型在各種運(yùn)動(dòng)下相對于完整模型都存在活動(dòng)度變小的情況，其中軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)減小的幅度最大，為87%，其次為后伸運(yùn)動(dòng)和前屈運(yùn)動(dòng)，分別為67%和59%，最小是側(cè)彎運(yùn)動(dòng)，為33%.

關(guān)于支架的選擇，專家們也給出了自己的觀點(diǎn)，認(rèn)為覆膜支架雖在壓迫腫瘤、限制腫瘤內(nèi)生長方面有一定優(yōu)勢，但覆膜支架一般需要更大的植入鞘，可能會(huì)加大穿刺點(diǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)，更重要的是覆膜支架很容易遮蔽門脈周圍的側(cè)支循環(huán)或是位于分叉處的其他門脈分支，這可能導(dǎo)致門脈壓力的升高［8］。本組研究中僅有1例患者植入了覆膜支架，其余患者均植入了裸支架，也是基于這樣的考慮。我們選擇的裸支架均為Wallstent支架，支架的直徑與長度在不同管徑的空間內(nèi)是可變的。在具體尺寸的選擇上，首先還是要做到癌栓的完全覆蓋，因此支架宜長不宜短，然后再根據(jù)門脈管徑選擇合適直徑的支架。在此基礎(chǔ)上，要以支架上緣為定位標(biāo)記點(diǎn)，確保完全覆蓋近端癌栓卻盡量不影響門脈分支，然后順勢釋放。

需要特殊討論的是，本組中2例患者支架植入后未能開通，考慮還是適應(yīng)證把握的問題。第1例是彌漫型肝癌患者，門脈分支已廣泛受累，僅殘留S5段一個(gè)肝段的門脈分支，支架兩端已分別接入殘留的PV5和腸系膜上靜脈，但血流沒有開通，我們提出了2種假設(shè)：①殘余的肝段太小，已不足以接納整個(gè)門脈系統(tǒng)的供血；②腫瘤惡性程度較高，迅速經(jīng)支架網(wǎng)眼陷入支架內(nèi)。針對后1種假設(shè)，我們植入的125I粒子條理應(yīng)發(fā)揮一定作用，但術(shù)后一個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)血流仍未開通。第2例患者癌栓經(jīng)右側(cè)侵入，已侵及門脈左支矢狀部，各二級分支開口均有受累，手術(shù)時(shí)選擇了覆膜支架，但支架植入后同樣血流沒有開通，我們同樣提出了2種假設(shè)：①考慮覆膜支架對腫瘤的壓迫作用較強(qiáng)，同時(shí)沒有支架網(wǎng)眼可供腫瘤內(nèi)陷緩沖，腫瘤被壓扁后明顯突出并覆蓋于支架邊緣，導(dǎo)致支架邊緣堵塞；②受壓突出的腫瘤使本已受累的二級分支被遮蔽的更加嚴(yán)重，導(dǎo)致門脈血流無處釋放。上述假設(shè)只是我們的一些猜想，文獻(xiàn)也未曾報(bào)道這種情況，因此還需進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。但這2例患者提醒了我們把握適應(yīng)癥的重要性，即必須有一側(cè)門脈僅累及到Ⅰ級分支而尚未完全累及Ⅱ級分支。不過在本組病例中還有1例例外，該患者肝臟左、右葉均有腫瘤，癌栓從兩側(cè)門脈分別侵入，右支已完全受累，左側(cè)癌栓自PV4侵入，PV3開口已完全受累，PV2開口部分受累。由于該患者肝臟S2段較肥大，我們選擇PV2作為穿刺點(diǎn)，最終將裸支架連接在PV2與腸系膜上靜脈之間，術(shù)中支架即刻開通，并在2個(gè)月隨訪時(shí)仍維持開通。這個(gè)病例也啟示我們，在支架或癌栓有可能遮蔽其他門脈分支的情況下，保證有一支分支可與癌栓近端血供連通且該分支所在肝段足夠肥大能夠接納門脈血流，可能是門脈支架發(fā)揮作用的解剖基礎(chǔ)。

綜上所述，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證、深入分析門脈癌栓解剖特點(diǎn)的前提下，門靜脈支架聯(lián)合125I粒子條植入可以降低癌栓分級、維持支架通暢、保證門脈供血、擴(kuò)大TACE適應(yīng)證，同時(shí)聯(lián)合后續(xù)TACE治療，能夠達(dá)到全面而優(yōu)化的協(xié)同治療效果，將成為治療合并門脈癌栓的肝細(xì)胞癌的重要手段及重大突破。

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Portal vein stenting combined with125I strand implantation for the treatment of portal vein tumor thrombus：initial results in 12 patients

MAO Xiao-nan，LU Zai-ming，GUO Qi-yong.
Department of Radiology，Affiliated Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang，Liaoning Province 110022，China

Corresponding author：LU Zai-ming，E-mail：luzm@sj-hospital.org

【Abstract】ObjectiveTo introduce the combination therapy of portal vein stenting plus125I strand implantation for the treatment of portal vein tumor thrombus（PVTT）in patients with hepatocellular carcinoma（HCC）.MethodsA total of 12 HCC patients associated with PVTT，who were admitted to the Department of Radiology，Shengjing Hospital，China Medical University from 2014 to the end of this study，were collected.The clinical information，imaging materials and laboratory test data were retrospectively analyzed. All patients received percutaneous transhepatic portal vein puncture with portal vein stenting and125I strand implantation.The feasibility，safety and complications of the operation were statistically analyzed，and the patency of the stents and the survival of the patients were discussed.ResultsThe interventional procedures were successfully accomplished in all the 12 patients（100%）.Stent occlusion was seen in 2 patients and puncture point bleeding in one patient.Ten patients were followed up，the mean follow-up time was 8.0 months（2-15 months），the mean survival time was 8.0 months（2-15 months）.The 3-，6-，9-，and 12-month survival rates were 77.8%（7/9），66.7%（6/9），62.5%（5/8）and 50.0%（3/6）respectively.During the follow-up period，8 patients received further TACE treatment，and a total of 18 TACE procedures were performed.After the treatment，the hepatic function remained in stable condition.ConclusionPortal vein stenting plus125I strand implantation can reduce the grade of tumor thrombus，maintain the patency of stent and ensure adequate portal blood supply.This therapy has expanded the range of TACE indications，and it has high value of comprehensive treatment for patients with HCC complicated by portal vein tumor thrombus.（J Intervent Radiol，2016，25：1058-1064）

【Key words】portal vein；tumor thrombus；stent；125I

中圖分類號：R735.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1008-794X（2016）-12-1058-07

（收稿日期：2016-05-28）

（本文編輯：俞瑞綱）

DOI：10.3969／j.issn.1008－794X.2016.12.009

作者單位：110022沈陽中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛放射科

通信作者：盧再鳴E-mail：luzm@sj-hospital.org