作者  大乘

門靜脈癌栓（PVTT）的發(fā)病率在不同癌種中各不相同，在肝癌中較普遍。原發(fā)性肝癌伴門脈癌栓形成的發(fā)生率為30%-70%，在晚期肝癌中，其發(fā)生率約為60%-90%。門靜脈癌栓會造成門脈壓力過高，進而引起胃腸道出血和難治性腹水。門靜脈癌栓形成是肝癌進入晚期的重要標志，且預后較差，患者自然生存期僅2.7~4個月，是嚴重影響HCC患者生存期的重要因素。肝癌合并門靜脈癌栓的治療已成為世界性醫(yī)學難題。

門脈癌栓的分型 

根據(jù)PVTT的發(fā)展程度 (即侵犯門靜脈不同部位) , 目前國內(nèi)將門脈癌栓分為四型，與日本的肝細胞癌研究會分型有所不同：

I型 , PVTT局限于二級分支以遠的門靜脈分支

此型門脈癌栓長到了門靜脈的小樹枝里面（二級分支血管），相比之下還算是早期，就稱為門靜脈癌栓Ⅰ型，通常可以手術切除。

II型 , PVTT累及門靜脈二級分支

當癌栓累及到了門靜脈的左支或右支（也是一級分支,兩個分支匯總成門靜脈），就屬于Ⅱ型門靜脈癌栓。這種情況下做手術，就要在切除肝臟腫瘤的同時，一并切除癌栓和相連部位的門靜脈。

III型 , PVTT累及門靜脈一級分支

Ⅲ型的門靜脈癌栓是指癌栓累及到了門靜脈左右分支的匯合部，這種情況需要手術切除腫瘤+門脈癌栓取出。要注意的是，對于處在這個階段的患者來說，手術切除腫瘤并取出癌栓，不能稱為根治性切除，患者的復發(fā)率會很高、也會復發(fā)得很快，手術后要積極進行綜合治療。

IV型, PVTT侵犯門靜脈主干或?qū)纫患壏种?/span>

癌栓已經(jīng)順著門靜脈累及到了腸系膜上靜脈，屬于不可手術切除了，只能采取化療、放療等其方法，來延長患者的生命，提高生活質(zhì)量。

國際分型與國內(nèi)分型二者的差別

不同的分型其預后并不相同。據(jù)肝癌雜志發(fā)表的一篇研究結果顯示，伴有4型PVTT的肝癌患者（VP1 比 VP2 比 VP3 比VP4）術后中位OS分別為4.13 比 2.49 比 1.58 比 0.91年；中位無復發(fā)生存期為1.23 比 0.82 比 0.56 比0.38年。

癌栓的影像特征及與血栓的鑒別

臨床上正確區(qū)分癌栓與血栓具有重要的意義 ，因為癌栓與血栓的治療方法面面大相徑庭，預后也是完全不同。

門脈癌栓的治療

手術治療：在歐美，肝癌合并門脈癌栓常被視為不適合手術治療，但在亞洲，對部分合并門脈?全的肝癌患者，將手術視為一種潛在的治療策略。目前，在我國，手術切除是肝細胞癌合并 PVTT Ⅰ型和Ⅱ型患者的首選并且有可能獲得根治的方法。外科手術聯(lián)合術后 TACE可有效提高術后3年生存率，降低復發(fā)率。

TACE：TACE是不可手術切除的HCC的首選姑息治療方法。Niu 等 一項研究顯示，與保守治療組相比，TACE 組 PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型患者的中位生存時間分別為 19.0 個月和 4.0 個月，11.0 個月和 1.43 個月，而后者的中位生存時間分別為7.1 個月和1.3 個 月，4.0 個 月 和 1.0 個 月。顯示TACE無論是OS還是PFS均能帶來獲益。

HAIC：肝動脈灌注化療（HAIC）是一種經(jīng)肝動脈介入治療，在日本已經(jīng)成為HCC合并門靜脈癌栓患者的標準治療方案之一。國內(nèi)中山大學附屬腫瘤醫(yī)院石明教授及其團隊的一項隨機對照研究表明，索拉非尼聯(lián)合HAIC與單藥索拉非尼相比，聯(lián)合組的PFS和OS分別為7.03個月和13.37個月，ORR率為40.8%。而索拉非尼單藥組的PFS和OS分別為2.6個月和7.13個月，ORR率為2.5%。

放射治療：放射治療包括外照射放療和內(nèi)放射治療。使用外照射靶向PVTT治療可使門靜脈 恢復開放，抑制 腫瘤 進一 步生 長或 擴散 至 肝 內(nèi)或 血管 內(nèi)區(qū) 域 。尤其如三維適形 放 療 (3D—CRT)、調(diào) 強放 療 (IMRT)、影 像引導放療(IGRT)技術的發(fā)展，更是使大劑量和高度集中 的 EBRT 得 以 實 施 的 同 時 ，將嚴重 毒性的風險降至最低。內(nèi)放射治療國內(nèi)常用的是 I125 粒子植入。文獻報道門靜脈 I125 粒子植入聯(lián)合 TACE 治療肝細胞癌合并PVTT 患者，其療效優(yōu)于單獨 TACE。I125 粒子植入可聯(lián)合門靜脈支架置入術治療門靜脈主干癌栓，在提高患者存活率的同時，降低了支架再狹窄率。

高強度聚焦超聲消融（HIFU)：HIFU利用高強度超聲聚焦于靶組織，在極短時間內(nèi)使靶區(qū)溫度驟升至70~100℃，使腫瘤細胞發(fā)生凝固性壞死，達到消融的目的 。

圖為門脈癌栓HIFU治療前后的彩色多普勒聲像圖

HIFU的優(yōu)勢在于無創(chuàng)，不需要麻醉，患者的依從性好，對肝功能的要求低，對合并門脈癌栓的HCC患者來說，HIFU為門脈癌栓的治療提供了一種新的安全有效的方法。

肝細胞癌合并 PVTT 患者治療難度大，病死率高，預后差，缺乏行之有效的治療手段。雖然外科手術、TACE、放化療、HIFU等治療均可在一定程度上改善患者預后，但患者的生存率仍未達到理想水平，聯(lián)合治療、多學科協(xié)作是HCC合并門脈癌栓治療的必然趨勢。