一。心臟下壁心肌的血供情況 不同個(gè)體解剖有差異,給心臟下壁供血的后降支起源有三種情況:起源于右冠狀動(dòng)脈分支的約占80%,起源于左回旋支分支者約占20%,還有少數(shù)病例前降支較長(zhǎng),繞過(guò)心尖進(jìn)入后室間溝為下壁供血。 二。急性下壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)與罪犯血管的關(guān)系 急性下壁心梗在心電圖上主要表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高。但由于后降支的起源不同而優(yōu)勢(shì)血管不同(優(yōu)勢(shì)血管為下壁供血),下壁心??梢允怯捎谟夜跔顒?dòng)脈(RCA)或者左冠狀動(dòng)脈回旋支(LCX)甚至左前降支閉塞所致,其心電圖表現(xiàn)亦有不同。 1.右冠狀動(dòng)脈閉塞引起的心肌梗塞額面缺血向量指向中下方,因?yàn)橛夜跔顒?dòng)脈供血右室、室間隔下部和左心室,,這時(shí)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,抬高程度是Ⅲ>Ⅱ,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,通常I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。通常aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,aVR罕有抬高。 2.左回旋支閉塞引起急性下壁梗死的額面缺血向量指向下側(cè)方,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,抬高程度Ⅱ?qū)?lián)>Ⅲ導(dǎo)聯(lián),I導(dǎo)聯(lián)ST段位于等電線上。 不同導(dǎo)聯(lián)對(duì)診斷特異性和敏感性差別: 1. aVL導(dǎo)聯(lián)指標(biāo) 急性下壁心肌梗死伴aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)幾乎均為右冠狀動(dòng)脈閉塞(敏感性94%,特異性71%),不伴aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低者多為左回旋支病變。aVL導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低幅度大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低幅度,對(duì)判斷右冠狀動(dòng)脈閉塞有很高的特異性(92%),右冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率更高; 2. Ⅱ、 Ⅲ導(dǎo)聯(lián)指標(biāo) Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度>Ⅱ 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度并伴Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低者多為右冠狀動(dòng)脈閉塞;Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度/Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高幅度的比值≤1及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段為等電位則多為左回旋支動(dòng)脈閉塞。 3.Vl一V3導(dǎo)聯(lián)指標(biāo) 利用12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)心電圖預(yù)測(cè)急性下壁心肌梗死的罪犯血管為右冠狀動(dòng)脈近端閉塞,其中最敏感的是V3導(dǎo)聯(lián)ST壓低程度/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST上抬程度<0.5(敏感性80.9%),最特異的是Vl一V3導(dǎo)聯(lián)ST壓低(特異性77.2%)。 4. V7一V9導(dǎo)聯(lián)指標(biāo) 后壁導(dǎo)聯(lián)(V7一V9) ST 段抬高而aVL 導(dǎo)聯(lián)無(wú)ST 壓低對(duì)判斷左回旋支動(dòng)脈閉塞的敏感性88%,特異性95%。 5. STv3,壓低/STⅢ抬高比值 V3 導(dǎo)聯(lián)ST壓低/STⅢ抬高幅度比值不同,左回旋支閉塞時(shí)最高>1.2,右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞時(shí)比值≤0.5,右冠狀動(dòng)脈近段閉塞時(shí)比值最低<0.5,其敏感性和特異性均較高。 6.右冠狀動(dòng)脈閉塞引起的ST 向量的改變,較左回旋支閉塞所引起的改變更偏向右側(cè),靠近Ⅲ導(dǎo)聯(lián),并且Ⅲ導(dǎo)聯(lián)探查電極向右向下。因此,在心電圖上表現(xiàn)為Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高比Ⅱ?qū)?lián)更明顯,且通常會(huì)出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及aVL 導(dǎo)聯(lián)ST 段的下移(常常下移≥1mm) 7.當(dāng)右冠狀動(dòng)脈近端閉塞時(shí),會(huì)出現(xiàn)右心室缺血或者梗死,這會(huì)使ST 向量方向轉(zhuǎn)向右前下方,位于右胸前壁的導(dǎo)聯(lián)如V3R、V4R(通常也包括V1)導(dǎo)聯(lián)會(huì)出現(xiàn)ST 段抬高。V4R 是最常用的右胸導(dǎo)聯(lián),對(duì)判斷下壁梗死是否合并右心室梗死,鑒別右冠脈與回旋支閉塞及確定右冠脈近端或遠(yuǎn)端閉塞均具有重要意義,V4R 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高更多見(jiàn)于右冠狀動(dòng)脈近端閉塞。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到,與下壁梗死時(shí)Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的持續(xù)時(shí)間相比,右心室梗死時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短。如伴V1 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,提示右冠近端病變并且可能有右室梗死。如伴aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段下移,亦提示右冠近端病變。間隔性q波(I、aVL、V5、V6)減小或消失,對(duì)下壁合并右室梗死有一定診斷意義,也是預(yù)示右冠狀動(dòng)脈近端病變和右室功能的良好指標(biāo)。 三。合并緩慢性心律失常多提示右冠狀動(dòng)脈病變 因?yàn)榈母]房結(jié)以及房室結(jié)血供來(lái)自右冠狀動(dòng)脈,當(dāng)下壁急性心肌梗死出現(xiàn)嚴(yán)重緩慢性心律失常(房室阻滯、竇房阻滯和竇性停搏等)時(shí),罪犯血管常為右冠狀動(dòng)脈。 ![]() 4.前降支供應(yīng)下壁 Video Player is loading. 0:00 / 0:04 Loaded: 0% Progress: 0% Stream TypeLIVE -0:04 1x
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