患者男，66 歲，主因“間斷胸痛 2 月余”分別于 2019 年 7 月 12 日、9 月 3 日住院兩次，有吸煙史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病，末次入院體格檢查，脈搏：76bpm，血壓：122/78mmHg，心肺聽診均陰性，以 25mm/s 走紙速度、定標(biāo)電壓 10mm/mV 標(biāo)準(zhǔn)行體表18 導(dǎo)聯(lián)床旁心電圖（圖 1）：竇性心律，心率 63bpm，V1、V2 導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，RV1＞3mm，RV1 持續(xù)時(shí)間＞40ms,

伴隨直立高大 T 波，側(cè)壁 V6、aVL 導(dǎo)聯(lián)病理性 q 波，且 V6 導(dǎo)聯(lián) T 波低平，TV2＞TV6，提示陳舊性側(cè)壁心肌梗死；

下壁 II、aVF 導(dǎo)聯(lián)，后壁 V7～V9 導(dǎo)聯(lián)可見病理性 q 波，II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)碎裂 QRS 波，且下后壁導(dǎo)聯(lián) T 波低平及倒置，提示陳舊性下、后壁心肌梗死。

追溯患者首次住院期間胸悶發(fā)作時(shí)心電圖（圖2），顯示：竇性心律，V4～V6、II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段水平型下移 0.05~0.25mV，I 導(dǎo)聯(lián) ST 段極輕度水平下移，aVR導(dǎo)聯(lián) ST 段上移 0.075mV，aVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段稍上抬，下壁及側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)未見病理性 q 波與碎裂 QRS 波，更說明患者于兩個(gè)月期間發(fā)生過急性下后側(cè)壁心肌梗死，目前已屬陳舊期表現(xiàn)。

患者于 9 月 5 日行冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)中顯示右冠狀動(dòng)脈細(xì)小，未見明顯異常，前降支近段狹窄約 60%中段可見輕度心肌橋，左優(yōu)勢(shì)型回旋支（LCX）近中段次全閉塞，于回旋支置入支架 1 枚（圖 3）。患者系列心電圖各導(dǎo)聯(lián)波形變化（圖 4）。

討論 

常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢測(cè)回旋支閉塞存在局限性，單支罪犯血管 LCX 引起的心肌梗死類型中，ST 段抬高型心肌梗死所占比例小于 50%，非 ST 段抬高型心肌梗死較罪犯血管為前降支或右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery, RCA）時(shí)的比例高 ，回旋支近段閉塞時(shí)患者易發(fā)生心力衰竭與中重度二尖瓣返流，但往往血運(yùn)重建時(shí)間被延誤，雖加做后壁 V7～V9 導(dǎo)聯(lián)或觀察到后壁心肌梗死引起的 ST 段抬高，但仍差強(qiáng)人意。

本例患者第一次住院胸痛發(fā)作時(shí)，心電圖未見到鄰近兩個(gè)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，僅表現(xiàn)為一過性廣泛 ST 段壓低伴 aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，結(jié)合后續(xù)冠脈造影結(jié)果考慮回旋支狹窄造成左室后基底部缺血導(dǎo)致。

“8+2”心電圖模式常代表嚴(yán)重左主干或前降支近段病變，但也可由回旋支單獨(dú)受累引起，此時(shí) I、aVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段非同步壓低，即朝向左上的梗死向量垂直或與 aVL 導(dǎo)聯(lián)呈銳角，但與 I 導(dǎo)聯(lián)呈鈍角造成 I 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低，而 aVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段在等電位線或稍抬高，該患者符合此種情況。

心臟實(shí)際在胸腔中的位置決定了側(cè)壁心室與右前心室部分呈對(duì)應(yīng)關(guān)系，側(cè)壁心電活動(dòng)的改變可在右胸 V1、V2 導(dǎo)聯(lián)反映。

基于此，Antoni Bayes 等入選經(jīng)心臟增強(qiáng)磁共振證實(shí)只包含下壁或側(cè)壁非急性心肌梗死的 155 名患者，心電圖表現(xiàn)為V1 導(dǎo)聯(lián) R/S＞1 的 20 名患者全部為側(cè)壁或者下側(cè)壁心肌梗死，無單獨(dú)下壁心肌梗死患者；30 名患者具有 RV1≥3mm，只有兩名單獨(dú)下壁心?；颊撸溆嗷颊呔嬖趥?cè)壁心肌壞死，R/S＞1、RV1≥3mm 預(yù)測(cè)側(cè)壁心肌梗死的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為 100%、100%與 96.3%、93.3%，而敏感性均較低，分別是 19.8%與 27.7%。

在他們另一項(xiàng)類似的研究中也得出RV1持續(xù)時(shí)間≥40ms 診斷側(cè)壁心肌梗死的特異性為 100%，但敏可見梗死后V6 導(dǎo)聯(lián) R波幅度較前明顯降低，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)起始可見 q 波感性為56.7%。

側(cè)壁與右前壁的鏡像關(guān)系同樣也可用代表復(fù)極向量的 T 波所反映，既往研究指出，在除外左束支阻滯、心室肥大及預(yù)激波形的陳舊性心?；颊?，V2 導(dǎo)聯(lián) T 波振幅與 V6 導(dǎo)聯(lián) T 波振幅的差值與側(cè)壁的心肌壞死范圍呈正相關(guān)，TV2＞ TV6 是側(cè)壁心肌梗死的另一個(gè)原因，并且這種異常模式征象也可在急性回旋支閉塞引起的側(cè)壁心肌梗死出。

圖 4 顯示該患者梗死后心電圖 V1 導(dǎo)聯(lián) R 波振幅、持續(xù)時(shí)間均較之前增高、延長(zhǎng)，V6 導(dǎo)聯(lián) R 波丟失提示側(cè)壁心肌電活動(dòng)減弱，而左室側(cè)壁缺血加重使復(fù)極向量 T 環(huán)向右前偏移造成 TV2＞TV6 明顯，這些均對(duì)應(yīng)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

值得一提的是，本例患者下壁導(dǎo)聯(lián)可見碎裂 QRS波與病理性 Q 波，說明由左優(yōu)勢(shì)型回旋支供應(yīng)大部分血流的下壁壞死心肌周圍阻滯及纖維化病理重塑，這兩種心電指標(biāo)組合對(duì)診斷陳舊心肌梗死的敏感性可達(dá) 91.4%。

本患者雖未經(jīng)核素心肌顯像或核磁共振證實(shí)，但基于多項(xiàng)心電圖標(biāo)準(zhǔn)與符合側(cè)壁心肌壞死對(duì)應(yīng)的罪犯血管，陳舊下后側(cè)壁心肌梗死診斷成立，值得深思。