冠狀動脈狹窄與閉塞引起心肌缺血與壞死，呈區(qū)域性分布，與病變冠脈給心肌供血的部位一致，因此通過心電圖改變反推相關的罪犯冠脈的做法由來已久。

隨著冠脈造影的大為普及，病變診斷水平的大幅提高，急性心梗病人PCI 治療急劇增多，人們對心肌梗死的罪犯血管的診斷更為精細，心電圖改變與心肌梗死罪犯血管之間的關系更趨明確。急性心肌缺血及梗死時，主要表現(xiàn)為ST 段改變（抬高或壓低），出現(xiàn)ST段改變的導聯(lián)對于定位及判斷心肌梗死的罪犯血管有重要意義。

一. 心臟下壁心肌的血供情況

不同個體解剖有差異，給心臟下壁供血的后降支起源有三種情況：起源于右冠狀動脈分支的約占80%，起源于左回旋支分支者約占20%，還有少數(shù)病例前降支較長，繞過心尖進入后室間溝為下壁供血。

二. 急性下壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)與罪犯血管的關系

急性下壁心梗在心電圖上主要表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST 段抬高。但由于后降支的起源不同而優(yōu)勢血管不同（優(yōu)勢血管為下壁供血），下壁心?？梢允怯捎谟夜跔顒用}（RCA）或者左冠狀動脈回旋支（LCx）甚至左前降支閉塞所致，其心電圖表現(xiàn)亦有不同。

1. 右冠優(yōu)勢型時，右冠在銳緣支發(fā)出前出現(xiàn)閉塞（圖1 中B 點）則下壁心梗伴有右室梗死；若在后降支（圖1 中A 點）閉塞則單純表現(xiàn)為下壁梗死。

（1）右冠狀動脈閉塞引起的ST 向量的改變，較左回旋支閉塞所引起的改變更偏向右側（圖2），靠近Ⅲ導聯(lián)，并且Ⅲ導聯(lián)探查電極向右向下。因此，在心電圖上表現(xiàn)為Ⅲ導聯(lián)ST 段抬高比Ⅱ導聯(lián)更明顯，且通常會出現(xiàn)Ⅰ導聯(lián)及aVL 導聯(lián)ST 段的下移（常常下

移≥1mm）（圖3）。

（2）當右冠狀動脈近端閉塞時，會出現(xiàn)右心室缺血或者梗死，這會使ST 向量方向轉向右前下方，位于右胸前壁的導聯(lián)如V3R、V4R（通常也包括V1）導聯(lián)會出現(xiàn)ST 段抬高。V4R 是最常用的右胸導聯(lián)，對判斷下壁梗死是否合并右心室梗死，鑒別右冠脈與回旋支閉塞及確定右冠脈近端或遠端閉塞均具有重要意義，V4R 導聯(lián)ST 段抬高更多見于右冠狀動脈近端閉塞。應當認識到，與下壁梗死時Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯(lián)ST段抬高的持續(xù)時間相比，右心室梗死時右胸導聯(lián)ST段抬高的持續(xù)時間相對較短。如伴V1 導聯(lián)ST 段抬高，提示右冠近端病變并且可能有右室梗死。如伴aVR 導聯(lián)ST 段下移，亦提示右冠近端病變。間隔性q波（I、aVL、V5、V6）減小或消失，對下壁合并右室梗死有一定診斷意義，也是預示右冠狀動脈近端病變和右室功能的良好指標。

（3）合并緩慢性心律失常提示右冠狀動脈病變。

因為60.9%的竇房結供血，以及90.3%的房室結血供來自右冠狀動脈，當下壁急性心肌梗死出現(xiàn)嚴重緩慢性心律失常（房室阻滯、竇房阻滯和竇性停搏等）時，罪犯血管常為右冠狀動脈。

2. 當左冠狀動脈回旋支閉塞時，ST 向量比右冠脈閉塞時更偏向左側（圖4），而Ⅱ導聯(lián)指向左下方，aVL 導聯(lián)對著高側壁，所以Ⅱ導聯(lián)ST 段抬高比Ⅲ導聯(lián)更明顯，而Ⅰ、aVL 導聯(lián)ST 段可以不變（為等電位線）或者抬高（圖5），V1 導聯(lián)可出現(xiàn)R 波抬高。

右冠狀動脈閉塞與左回旋支閉塞引起的急性下壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)差別比較見表1。

3. 前降支過長繞過心尖部引起下壁心肌梗死的特點：可同時出現(xiàn)前壁和下壁雙部位梗死圖形，即在V2、V3、V4 等導聯(lián)出現(xiàn)急性心梗圖形（ST 段抬高和/（圖6）。

三. 判斷下壁缺血、梗死罪犯血管的Fiol 四步法

法國學者Fiol 提出根據(jù)心電圖判斷下壁心梗時罪犯血管判定的四步法。其判斷流程如下（圖7）：

1. 第一步分析Ⅰ導聯(lián)，按ST 段抬高的情況進行判斷：

①當ST 段上移≥0.5mm 時，則罪犯血管為回旋支；

②當ST 段下降≥0.5mm 時，罪犯血管為右冠狀動脈；

③當ST 段呈等電位線或偏移<>

2. 第二步分析Ⅱ和Ⅲ導聯(lián)，比較兩者ST 段抬高幅度的差別：

①當Ⅱ導聯(lián)≥Ⅲ導聯(lián)時，為回旋支病變；

②當Ⅲ導聯(lián)≥Ⅱ導聯(lián)時，則需進入第三步流程。

3. 第三步計算V1、V2、V3 導聯(lián)ST 段下降幅度的總和與下壁導聯(lián)ST段抬高幅度總和的比值：

①比值>1時，為回旋支病變；

②比值≤1 時，為右冠狀動脈病變。

4. 當判斷為右冠狀動脈病變后，進入第四步，即分析V1 導聯(lián)ST 段的改變：

①當V1 導聯(lián)ST 段上升或下降≤0.5mm或呈等位線時，提示右冠脈的病變位于近端；

②當V1 導聯(lián)ST 段上升或下降幅度>0.5mm時，病變位于右冠脈遠端。

應用Fiol 四步法，須除外前降支過長繞過心尖部引起下壁梗死。通常Fiol 四步法在判斷下壁梗死時罪犯血管的準確率達95%以上。

心內科醫(yī)師應熟練掌握急性心肌梗死心電圖診斷、定位和冠狀動脈的分支及供血的基礎知識。在常規(guī)診斷急性下壁心梗的同時，仔細閱讀心電圖，根據(jù)梗死區(qū)內各導聯(lián)間心電圖表現(xiàn)的關系（如II、III 導聯(lián)ST 段抬高比例的不同）、對遠離區(qū)的影響（如下壁對間隔、側壁等的不同影響）、伴發(fā)的心律失常等可以初步判定下壁梗死的罪犯血管。