| 此脾胃彼脾胃 |

五行-土▲

脾和胃的實質(zhì)是什么?應該說是在討論“脾胃的生理病理”之前,必須交 代的問題。但是中醫(yī)理論中所謂的脾胃的實質(zhì)，和它的生理病理的關(guān)系不很大。從現(xiàn)代醫(yī)學中解剖學的角度來看，中醫(yī)描述的脾和胃,距離實際更遠。因 此，不想去鉆這個牛角尖。不過中醫(yī)脾胃的生理病理，處處都密切的結(jié)合著臨 床’在臨床上可以得到印證，說明中醫(yī)所謂的脾和胃，必然具有實質(zhì)存在，這個 實質(zhì)是什么?可能不是古代描述的那個脾胃，同時也不是現(xiàn)代解剖學中的那 個脾胃。有人說，中醫(yī)的脾胃,可能是指的“消化系統(tǒng)”，但僅能解釋脾胃主運 化這一點,并不能全面的解釋各種功能?？傊?，中醫(yī)脾胃的客觀實質(zhì)是什么， 必然存在;究竟是什么,則還有待于我們中西醫(yī)結(jié)合地去進行探索。

中醫(yī)理論中的脾胃，是人體臟腑中的重要一環(huán)，在臟腑中占有重要的 地位。

脾是臟，胃是腑。臟屬陰而腑屬陽。脾與胃相為表里。在五行學說中,脾胃同屬于土，而脾為陰土，胃為陽土;脾屬濕土，而胃屬燥土。

脾與胃的功能，主要為運化水谷、益氣、生血、統(tǒng)血幾種，這些功能的獲得， 是“脾”與“胃”的生理功能進行的結(jié)果。

脾與胃的生理功能雖相同,而它們二者之間，具有不同的性格，不同的作 用，它們不同的特點是相反的，但又是相成的。由于相反相成，才能產(chǎn)生納化 水谷，提取精微，益氣生血統(tǒng)血,滋養(yǎng)臟腑百脈的作用。從而使體外攝人的食 物，產(chǎn)生能量來維持人體的生命活動。

由于脾胃在整個臟腑中，占有重要地位，因此它和機體內(nèi)外的關(guān)系，非常密切，不僅和五臟有密切的聯(lián)系，而且和軀體各部分如：“開竅于口”、“其榮在 唇”、“大腹屬脾”、“脾主肌肉”、“脾主四肢”，這些《內(nèi)經(jīng)》中的記載，都是說明 脾和軀體各部分的關(guān)系。

脾胃發(fā)病之后，可以傳變他臟,傳變的方式有三類’就是:經(jīng)臟相傳、經(jīng)絡(luò) 相傳和臟腑相傳。另一方面，脾胃在發(fā)病之后,又可產(chǎn)生病理產(chǎn)物，如痰飲、食積和瘀血等，都是由于病因加諸脾胃發(fā)病之后而產(chǎn)生的。

以上這些都是脾胃生理病理方面的重要問題，它們和臨床都有密切的關(guān) 系。為了明確這些問題的概念,下面分作脾胃的特性、脾胃的功能、脾胃與機 體內(nèi)外的關(guān)系和脾胃的病理產(chǎn)物等幾個部分來討論。

 | 脾胃的特性與作用 |

矛盾-統(tǒng)一▲

脾和胃相反相成，矛盾而又統(tǒng)一的特性和作用，歸納一下’主要表現(xiàn)在納 和化、升和降、燥和濕三個方面。這三個方面，如果矛盾能統(tǒng)一,則能正常產(chǎn)生 生理功能，如矛盾不能統(tǒng)一,不能相反相成，則呈現(xiàn)病理狀態(tài)而疾病發(fā)生。

1.納和化胃主納，脾主化，這是脾胃的特性之一。納就是攝取食物， 《靈樞·五味》中說胃者,五臟六腑之海也,水谷皆人于胃?！彼^水谷，即指 食物而言。化就是運化食物。楊玄操說脾者，俾也……俾助胃氣，主化水 谷?！被催\化。納和化是一對矛盾，矛盾統(tǒng)一才能完成脾胃的運化功能。 《景岳全書》中說：“胃司受納，脾司運化，一運一納，化生精氣”，就是這個意思。

影響納和化的原因有多種，歸納一下，不外乎外感與內(nèi)傷兩大類，外感六 淫之邪，均可影響及脾胃，而使納化反常，但多數(shù)不是脾胃的本臟自病,外感一 除，則納化自然正常。如屬內(nèi)傷則多屬本臟自病，但也可由他臟影響而發(fā)生本臟自病者,治療以本臟為主，他臟影響者，則應以治療他臟為主。

胃納作用有了反常,則納減,不能食，食后胃中嘈雜;或多食，善饑等癥狀 發(fā)生。

脾化作用有了反常，則食后作脹，或食后思睡，或飲食不為肌肉，雖食而身體消瘦，四肢無力。

以納和化的反常所表現(xiàn)的一些癥狀來觀察脾胃功能,是臨床上診斷脾胃 疾病的重要環(huán)節(jié);調(diào)整脾胃納和化的關(guān)系，是治療脾胃病及其他許多有關(guān)疾病 的重要措施。張景岳所謂“調(diào)整脾胃亦可以安五臟”，這句話在臨床上是具有重要意義的。

2.升和降升降是中醫(yī)理論中臟腑之間特有的功能，臟腑之間，必須有 這一升一降的矛盾統(tǒng)一的作用，才能產(chǎn)生生理功能。如朱彥修說脾具坤靜 之體，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交泰矣。”這 是說整個五臟之間，具有升降作用’心肺屬陽而必須下降，肝腎屬陰而又必須 上升，這種升降的樞紐則在中焦的脾胃。有了這種升降作用，才能完成正常的 生理功能(天地交泰)。

在每一臟腑之中，又各有其陰陽升降,就脾胃來說，脾雖是屬陰的而具有 升的作用，胃雖屬陽而具有降的作用，才能發(fā)生運化的功能。葉天士說脾宜升則健;胃宜降則和”，說明脾胃的健運，必賴于“升降”。

什么是脾升與胃降?簡單的說，升就是升清;降就是降濁。清就是指食物 中的精微之氣;濁就是指食物中的糟粕。程杏軒在《醫(yī)述》中有一段話,很形 象的說明了脾胃的升降過程食物入胃，有氣(精微之氣)有質(zhì)(糟粕)，…… 得脾氣一吸’則胃氣有助,食物之精得以盡留，至其有質(zhì)無氣，乃縱之使去,幽 門開而糟柏棄矣?！逼⑴K吸取了精微之氣之后，則“脾氣散精上歸于肺”。幽門 開了之后，則將糟粕從大小腸、膀胱排出于體外。喻嘉言在《寓意草》中說: “中脘之氣旺,則水谷之清氣，上升于肺，而灌輸百脈;水谷之濁氣，下達于大 小腸,從便溺而消?！边@幾句話，正補充了程杏軒上面一段話的不足。

脾胃之間升降作用的發(fā)生,又有賴于它們之間的陰陽相互作用矛盾統(tǒng)一。 如周慎齋說胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽則多下陷; 胃不得脾氣之陰則無轉(zhuǎn)運?！边@些話都是具有臨床意義的。如有一種胃氣不 降的便秘，可用懷山藥等滋養(yǎng)脾陰的藥物取效。脾氣不運的,可用草豆蔑等溫 化胃陽的藥物取效。如不明脾胃之間陰陽升降的理論，則無法運用這些方藥。

升降反常的病理現(xiàn)象,在胃的方面’有不降和不降反升兩類。胃氣不降則 糟柏不能向下傳遞’在上則發(fā)生噎膈脹逆;在中則發(fā)生脘痛、嘈雜等癥;在下則 發(fā)生便秘、下痢等。不降反升則發(fā)生嘔吐、呃逆、反胃;如病在血分,則可能發(fā) 生吐血等癥，甚至引起食積的病理產(chǎn)物發(fā)生。

在脾的方面，也有兩類，即不升和不升反降。不升則不能運化精微,從而 發(fā)生脘悶、食后困倦、食后思睡、腹脹、四肢無力、飲食不為肌肉而消瘦、腹瀉等 癥。不升反降則中氣下陷，而發(fā)生脫肛、子宮脫垂、內(nèi)臟下垂或大便滑脫不禁 等癥。

引起升降反常的原因有多種，內(nèi)外六淫之邪以及精神因素等，都能致令升降失調(diào)。必須分清病因，才能立法選方取得療效。

3.燥和濕燥和濕在脾胃具有兩種涵義,一個是屬生理方面的;一個是 屬病理方面的。生理方面,是說脾胃的特性;病理方面，是說脾胃的主要病因 和病理反應。試分別討論如下：

(1) 脾胃生理方面的燥和濕:脾為濕土而胃為燥土，濕是含有水分，燥是 缺少水分，濕和燥是相反的，但在生理情況下’它們又是相成的’也就是說脾胃 的生理功能正常進行,乃燥和濕矛盾統(tǒng)一的結(jié)果。尤在涇說：“土具沖和之 德，而為生物之本。沖和者，不燥不濕，不冷不熱,乃能化生萬物，是以濕土宜 燥，燥土宜潤,便歸于平”(《醫(yī)學讀書記》)。平者，無太過、不及之謂。否則， “濕勝固為掉澤之泥;……燥甚亦為灶烈之火;……寒勝固為火不生土;…… 暖甚又為壯火食氣”，說明脾胃的“燥和濕”必須矛盾統(tǒng)一才能發(fā)生作用。燥和濕如果有了偏勝，就會發(fā)生疾病。

脾濕與胃燥的特性，在正常生理狀態(tài)之下是無法測知的，只有在病理狀態(tài) 發(fā)生后，及治療實踐中才能證實。如脾多濕病,從而出現(xiàn)濕證時，用理脾燥濕 方藥;胃多燥病、從而出現(xiàn)燥病時，用清胃潤燥方藥，就能消除，因此就可說明 脾濕、胃燥的特性確乎存在。中醫(yī)的許多基礎(chǔ)理論，大都是這樣的，離開臨床， 就無法證實其存在。

(2) 脾胃病理方面的燥和濕：由于同氣相感的緣故，因此屬濕土的脾,容 易患濕病;而屬燥土的胃，則容易患燥病。

濕為陰邪，臨床上每多兼夾，單純的濕病是少見的，魏荔彤說:“濕為無住 著之邪，必依附于物而后行。外感之邪，非附于風寒不能中于表;內(nèi)蘊之濕，非 附于寒熱不能肆于里?！备杏诤畡t為寒濕，兼之風則為風濕,兼有熱則為濕熱。 不但此也，濕邪還可兼火邪，而為火為濕郁之證。另外，燥和濕看來是個相反 的東西，不應該同病,但由于臟腑不同，一個臟病燥而另一臟病濕時，于是就形 成了燥濕同病之證。燥為陽邪也可兼夾諸邪為病，與濕不同之點，它是能單獨 為病的。再則，燥濕之間，還可以互相轉(zhuǎn)化，這些都是中醫(yī)理論中的關(guān)鍵問題， 有進一步討論的必要。

| 濕燥之說 |

秋燥▲

先談一下脾濕的問題:濕邪的來源，有內(nèi)外二因。顧松園說:“天之濕，霧露雨雪是也;地之濕,冰水泥濘是也;人之濕,汗出沾衣是也(外因)。飲食之濕，酒水、瓜果、乳酪是也(內(nèi)因)。”內(nèi)因的濕，固然必傷脾胃’而外因的濕,初則雖犯在皮膚筋脈，而日久還是歸于脾胃。故章虛谷說始雖外受，終歸脾 胃?！逼湓蚣丛谟谄闈裢粒瑵裥叭菀紫喔?。濕為陰凝板滯之邪，一人于脾， 必傷其陽，陽虛生寒,于是濕與寒相合而為寒濕困脾之證。我們在臨床一般稱 為濕邪困脾者,其實都兼有寒邪在內(nèi)，因此都可以用苦溫燥濕之品來治療。但是也有另一種情況，其人胃燥素盛,則不會傷及脾陽，而是濕與胃之燥熱相搏

脾胃學說及其在臨床上的應用，通而為濕熱之證。張景岳說：“濕與陰者為寒濕;濕從陽者為濕熱”，就是這個道理。

濕邪夾風，則為風濕，由于“風淫末(四肢)疾”，“濕流關(guān)節(jié)”，脾又主四肢 之故,因此，風濕多會引起關(guān)節(jié)痹痛之證。但是濕喜歸脾,風濕病雖多犯在表 的關(guān)節(jié),而結(jié)果或同時還是會引起脾的病變，所以治痹(關(guān)節(jié)痛)必參以助脾 行氣之劑。因為“蓋土強可以勝濕;而氣足自無頑麻也”(李士材《醫(yī)宗必 讀》)。臨床上常用治關(guān)節(jié)痹痛的獨活寄生湯中用黨參、茯苓;蠲痹湯中用黃 芪、甘草,其作用就是助脾益氣。

再談一下胃燥的問題:燥是可以單獨為病的，胃為陽明之府，陽明燥結(jié),大便不通的三承氣湯證，即是由胃燥引起。

燥為陽熱之邪，有內(nèi)外二因，外因的燥在胃來說，多由濕熱之邪，人于陽明 (胃)熱甚而化。內(nèi)因的燥則多由胃陰不足，脾虛血少而引起。外因的燥病， 多發(fā)生結(jié)胸,便難;內(nèi)陰的燥病，多發(fā)生噎膈,消渴。

燥熱之邪,多傷胃陰，葉天士的滋養(yǎng)胃陰法，多應用于這種病證。

燥邪除了單獨出現(xiàn)，也可兼夾諸邪為犯，其中比較特殊但又少見的，即上 面提到的燥濕同病或燥濕相兼之證。有人認為燥和濕是不可能同病的，但事 實不是那樣，如陽虛里濕之體，復感外燥，則見里濕而外燥之證;陰虛內(nèi)燥之 體，復感外濕,則見內(nèi)燥外濕之證。肺主燥而脾主濕，肺脾同病，每見肺燥脾 濕;脾惡濕而腎惡燥，脾腎同病，也可見脾濕腎燥之證?！督饏T要略》麥門冬湯 中，潤燥的麥冬和燥濕祛痰的半夏同用’目的是治肺燥脾濕之證。張景岳的金 水六君煎在二陳湯中加人熟地、當歸，是治陰虛痰飲證的最好方法，作用是脾 腎同治，燥濕同調(diào)。

此外，燥和濕之間，還可以互相轉(zhuǎn)化。石壽棠在闡述燥濕轉(zhuǎn)化的機制說： “燥郁則不能行水而又化濕;濕郁則不能布津而又化燥”(《醫(yī)原》)。周學海又作了進一步的解釋六淫之邪，……郁甚皆見濕化，郁極則由濕而轉(zhuǎn)見燥 化’何者?……郁則津液不得流通而有所聚，聚則見濕矣，積久不能生新，則燥 化見矣”(《讀醫(yī)隨筆》)。這種轉(zhuǎn)化是具有條件的，如屬濕病而過用溫燥或苦 寒,則濕可化燥;原屬燥病而過用清滋或膩補，則燥可化濕。這些理論,提示了 我們臨床用藥，必須恰到好處,不可過劑’否則會使病情轉(zhuǎn)化,治燥和濕如此， 治寒熱、虛實諸證又何嘗不是如此。

| 脾胃的生理功能 |

脾胃的生理功能，主要有運化、益氣、生血、統(tǒng)血四種,這些功能的正常進 行，是由于脾胃的納和化，升和降，燥和濕三種特性和作用之間相反相成協(xié)調(diào) 合作的結(jié)果。如果它們之間，有了偏勝、太過或不及,那么脾胃的功能就會失 其平衡而發(fā)生疾病。

至于脾胃的運化等生理功能,是怎樣進行的，雖然不能像現(xiàn)代生理學那樣 在實驗室中去做實驗研究，但在臨床上是可以印證的,也就是說中醫(yī)的這一套 基本理論,大都是和臨床緊密結(jié)合的，不明了這些理論，就不能更好地運用中醫(yī)的辨證論治。

運化▲

運化是脾胃的主要功能,運化的進一步則是益氣生血以及統(tǒng)血。

運化的功能，雖然胃主納，脾主化，但這不過是相對而言，對整個運化功能 來說,脾與胃它們是互相協(xié)作的，《素問·經(jīng)脈別論》中說:“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺?！?/span>飲食人胃之后的游溢精氣，其義即初步 把食物中的精氣消化游離出來，再供給脾進一步運化，而輸送至肺，從而運送至全身需要的各個部分。同時又將糟粕輸送人大小腸而排出體外,完成整個 運化過程。這個過程的完成,是和脾胃之間的納化與升降兩種作用分不開的。

在運化的過程中，還有一個“原動力”問題，必須討論一下。這個原動力 也就是說，納和化與升和降的作用，是依靠什么力量來發(fā)生的?前人在這方面 有兩種看法，一種是認為，脾胃之所以能運化水谷，系由陽氣之鼓舞,脾屬陰而 胃屬陽,在運化過程中，不是脾一臟來完成的，因為脾屬陰土，陰是主靜,靜則不能生化,必賴胃之陽的動力才能使運化功能進行。另一說則認為運化功能， 與火有關(guān)。如何夢瑤說脾之所以能運行水谷者，氣也,氣寒則凝滯而不行， 得心火以溫之，乃健運而不息，是為心火生脾土”(《醫(yī)碥》)。這是按五行學說 火生土的母子關(guān)系來說的。另一方面’趙獻可則謂：“陽明胃土，隨少陰心火 而生……太陰脾土，隨少陽相火而生”(《醫(yī)貫》)。他根據(jù)這個理論，具體的提 出了他的治療意見余于脾胃分別陰陽水火而調(diào)之，如不思食，此屬陽明胃 土受病，須補少陰心火也，歸脾湯補心火以生胃土也;能食不能化,此屬太陰脾 土受病,須補少陽相火也,八味丸補少陽相火生脾土也?！泵鞔鷱埦霸绖t認為 脾胃的運化原動力，不僅是胃陽或少陽相火，而是與腎中的“命火”有關(guān)。他 說:“命門為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣非 此不能發(fā)’而脾胃以中州之土，非火不能生，……豈非命門之陽氣在下,正為脾 胃之母乎?！标愂胯I更肯定地說胃得命門而能受納;脾得命門而能轉(zhuǎn)輸?！?span>以上這些論點,似乎有些分歧,但原則上皆認為它的原動力是陽，不管是胃陽或 相火、命火都沒有離開陽的范疇。因為陽是主動的，無陽則獨陰不長。(當然，孤陽亦不能生，陽必依附于陰乃能成用。)

這些理論都是與臨床有關(guān)的，如一般“運化不足”之證，輕則用助胃氣以增胃陽法，像香砂六君子湯等方藥，即可溫胃助運，稍重則溫脾陽以助運，像理中湯、附桂理中湯,即可溫脾祛寒以助運;若陽虛之甚,則必補命火才能溫脾 土,像四神丸之類,治五更瀉有卓效，如用其溫脾陽則每難獲效。

益氣生血是運化功能的進一步表現(xiàn),肺主氣而氣來源于脾，“脾氣散精，上歸于肺?！边@個精中主要的就是氣;心主血而血的來源也是脾。《內(nèi)經(jīng)》中 說脾藏營”，“營出中焦?！睜I就是營血，營出中焦就是說血來源于中焦的脾 臟。張景岳說得更具體:“血者,水谷之精也，源源而來，化生于脾?！?/span>

陰陽▲

脾的益氣生血功能，在臨床上具有重要意義，氣虛者應該助脾益氣;血虛 者則應該理脾生血。在臨床上常用的歸脾湯及人參養(yǎng)營湯等，都是以助脾 為主。  

關(guān)于統(tǒng)血是比較難理解的，薛立齋說:“心主血,肝藏血，亦能統(tǒng)攝于脾?！?方隅在他著的《醫(yī)林繩墨》中說:“脾裹血，若脾無所裹，則肝無所藏,心無所 主?！惫?，裹結(jié)不散之意。也就是說脾“統(tǒng)血”，就是統(tǒng)帥或統(tǒng)攝著血液，不讓 它“妄行”，而能正常循行于臟腑百脈,不至妄行于臟腑百脈之外。尤在涇在 《金匱翼》中說脾統(tǒng)血，脾虛則不能攝血;脾化血，脾虛則不能運化，因而脫 陷妄行?！彼麖难牟±碜兓?，反證了脾的生理功能。我們在臨床上所見的一 些血液妄行之證,如崩漏、吐血等證，都是由“脾不攝血”所引起,用“補脾攝 血”法，就能取效,說明“脾統(tǒng)血”這個理論的客觀實質(zhì)是怎樣，值得進一步 研究。