冠心病是心內(nèi)科的常見病，而冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，冠脈造影顯示冠脈狹窄≥50%的，就可以診斷為冠心病，而冠脈狹窄＜50%的，則只能稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

這個(gè)定義在我們每次進(jìn)入心內(nèi)科培訓(xùn)的時(shí)候，都會(huì)有帶教老師專門強(qiáng)調(diào)一下，但是很少會(huì)有人去解釋其由來，這似乎成了一個(gè)不言自明的“公理”。但是正如“世界上沒有無緣無故的愛”一樣，這個(gè)“50%原則”也不是一個(gè)沒有故事的數(shù)字。

前世：從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)到臨床運(yùn)用

“50%原則”的發(fā)現(xiàn)應(yīng)該歸功于Gould和Lipscomb兩位學(xué)者。20世紀(jì)中葉，他們將犬的回旋支結(jié)扎使之逐漸變窄直至完全閉塞，發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下冠脈直徑狹窄≥85%，血流量才會(huì)顯著減少，而預(yù)先使用血管擴(kuò)張劑使冠脈血流量增大4-5倍后再行結(jié)扎時(shí)，冠脈直徑狹窄≥45%（≈50%）時(shí)血流量就已經(jīng)顯著下降，見圖1。

圖1：冠脈狹窄程度和血流量的相關(guān)性，點(diǎn)線代表靜息狀態(tài)下，實(shí)線代表血管擴(kuò)張條件下

這一實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)很快就轉(zhuǎn)化成了臨床概念：冠脈直徑狹窄≥50%意味著血流動(dòng)力學(xué)意義的狹窄，相當(dāng)于缺血性狹窄。

隨后大家在臨床研究和實(shí)踐中就沿襲了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，并逐漸達(dá)成了共識(shí)：冠脈狹窄≥50%才是有意義的，才可以診斷為冠心病。

今生：其實(shí)冠脈狹窄＜50%并不無辜

而如今各大指南采用的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）這一新概念也應(yīng)用了這一共識(shí)，使“50%原則”成為診斷和治療的分水嶺。

舉個(gè)例子，兩個(gè)具有不典型心絞痛癥狀的患者，其中1例患者冠脈狹窄≥50%，而另一例患者冠脈狹窄＜50%，按照目前的指南建議，那么前者會(huì)被視為冠心病而給予積極的治療，后者則會(huì)被認(rèn)為是低危人群，很快會(huì)被動(dòng)員出院或僅給予預(yù)防措施。

但是近年來隨著診斷技術(shù)的推廣和大量臨床研究的開展，人們發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄≥50%并不都意味著心肌缺血，反之冠脈狹窄＜50%也并不都是低危的。

比如JoanneD等人對(duì)可疑冠心病患者進(jìn)行了冠脈造影和SPECT負(fù)荷試驗(yàn)檢查，發(fā)現(xiàn)14例SPECT負(fù)荷試驗(yàn)陰性患者中有11例患者冠脈造影提示至少一支冠脈狹窄≥50%，同時(shí)19例SPECT負(fù)荷試驗(yàn)陽性患者中有3例患者冠脈造影示冠脈狹窄＜50%。顯然，冠脈造影結(jié)果跟SPECT負(fù)荷試驗(yàn)存在明顯的不一致，見圖2。

圖2：冠脈造影和SPECT負(fù)荷試驗(yàn)不一致性

對(duì)于冠脈狹窄程度較輕而SPECT負(fù)荷試驗(yàn)陽性，我們可以用冠脈微血管病變來解釋，但是冠脈狹窄程度較重而SPECT負(fù)荷試驗(yàn)陰性則只能告訴我們：冠脈狹窄大于50%的并不一定都存在心肌缺血，也就是說50%原則并不是永遠(yuǎn)成立。

其次是2011年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）》發(fā)表的PROSPECT試驗(yàn)，對(duì)697例急性冠脈綜合征（ACS）患者行冠脈介入治療，隨訪3年，觀察心血管事件的發(fā)生率。

結(jié)果顯示在引起心血管事件的血管病變中，非“罪犯病變”占11.6%，而這些引起心血管事件的非“罪犯病變”中大部分最初冠脈造影顯示為管腔輕度狹窄，見圖3。也就是說，冠脈狹窄＜50%并不是想我們所希望的那樣，都屬于低危病變，它們依然有可能發(fā)生嚴(yán)重的急性冠脈綜合征。

圖3：心血管事件靶血管病變來源分析

Tips:

“50%原則”給了我們一個(gè)十分清晰和明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有利于我們臨床決策和研究入選。

但是，我們應(yīng)該知道的是這個(gè)“50%原則”僅僅來源于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，有其自身的局限和不足，我們?cè)趹?yīng)用時(shí)應(yīng)充分結(jié)合臨床情況，必要時(shí)選擇一些新技術(shù)（如冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力測(cè)定、血管內(nèi)超聲及光學(xué)相干斷層掃描等）評(píng)估冠脈狹窄的生理學(xué)意義和斑塊的穩(wěn)定性。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gould KL, Lipscomb K, Hamilton GW: Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis. Instantaneous flow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures of coronary flow reserve. The American journal of cardiology 1974, 33(1):87-94.

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