關(guān)鍵詞：跟骨骨折，并發(fā)癥，傷口裂開，骨折不愈合

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• 跟骨骨折的治療包括任何治療策略下的損傷后遺癥和并發(fā)癥的處理。

• 手術(shù)治療的目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)的自然解剖，以最大化關(guān)節(jié)的功能和壽命。

• 細(xì)致的手術(shù)技術(shù)和全面的三維病理解剖知識對于減少跟骨骨折的圍手術(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要。

• 對損傷后遺癥和并發(fā)癥的深入了解，是跟骨骨折治療的的骨科知識的一部分。

保守治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可導(dǎo)致畸形愈合，這通常與骨科醫(yī)生不熟悉跟骨骨折切開復(fù)位的技術(shù)，或因?yàn)閾?dān)心潛在的手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)。同時(shí)，保守治療跟骨骨折可能會導(dǎo)致其他的并發(fā)癥。

這些并發(fā)癥包括：因殘留關(guān)節(jié)不匹配所致的距下關(guān)節(jié)炎及跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，殘留的跟骨外側(cè)壁膨隆可導(dǎo)致的外踝下撞擊、腓骨肌腱撞擊、狹窄與脫位，跟骨高度丟失所致的踝關(guān)節(jié)前方撞擊及踝穴內(nèi)距骨相對背伸所致的踝關(guān)節(jié)背伸受限，后足力線不佳影響正常步態(tài)及足部生物力學(xué)，脛后肌腱及腓腸神經(jīng)炎。

畸形愈合也可發(fā)生在手術(shù)后的患者中。Poeze等研究指出，術(shù)后距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率與結(jié)構(gòu)性骨折塊體積成負(fù)相關(guān)，表明手術(shù)治療跟骨骨折存在學(xué)習(xí)曲線。

• 跟骨骨折畸形愈合的分型

Stephens和Sanders提出了跟骨骨折畸形愈合的分型系統(tǒng)（圖6），用于指導(dǎo)治療及術(shù)后長期隨訪。分型包括：

——I型，跟骨外側(cè)壁明顯膨隆，伴或不伴有距下關(guān)節(jié)外側(cè)部分關(guān)節(jié)炎；

——II型，跟骨外側(cè)壁膨隆，合并廣泛的距下關(guān)節(jié)炎，不伴有后足力線的改變；

——III型，跟骨外側(cè)壁膨隆，合并廣泛的距下關(guān)節(jié)炎，伴明顯的跟骨內(nèi)外翻畸形。

▲ 圖6   跟骨骨折畸形愈合的Stephens和Sanders分型：跟骨膨出的外側(cè)壁（虛線所示）及創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎（黑色箭頭所示）

• 跟骨骨折畸形愈合的治療

I、II、III型的跟骨骨折畸形愈合均可通過擴(kuò)大外側(cè)入路治療：

——I型行跟骨外側(cè)壁切除 腓骨肌腱松解；若伴有外側(cè)距下關(guān)節(jié)炎，則切除范圍包括大部分的距下關(guān)節(jié)。

——II型行跟骨外側(cè)壁切除 腓骨肌腱松解，并利用外側(cè)壁切除的骨塊行距下關(guān)節(jié)自體植骨融合，恢復(fù)跟骨高度，糾正距骨傾斜。

——III型的手術(shù)方案與II型類似，但需糾正后足內(nèi)外翻畸形。

有研究指出，盡管前述的一些保守治療措施治療跟骨骨折可能會取得滿意的效果，但整體預(yù)后情況仍不如行切開復(fù)位內(nèi)固定的患者。這項(xiàng)研究表明，早期的切開復(fù)位內(nèi)固定可恢復(fù)跟骨的高度、長度與整體的形態(tài)，有利于預(yù)后。

• 跟骨骨折畸形愈合治療的手術(shù)技巧
  

患者取側(cè)臥位，采用標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)大外側(cè)切口顯露跟骨。

使用矢狀鋸由后向前進(jìn)行外側(cè)壁截骨，同時(shí)在冠狀面上調(diào)整骨刀的角度，盡量保留靠近跖底骨質(zhì)，從而減輕腓骨下方撞擊。避免距腓關(guān)節(jié)損傷，截骨一直延伸至跟骰關(guān)節(jié)平面。受累及的后關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端外側(cè)部分和跟骰關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端外側(cè)部分也可以切除。最后用骨刀完成截骨，將截骨塊整塊取下，以備后期自體植骨。

然后行腓腸肌松解術(shù)，沿下方骨膜瓣縱行打開腓骨肌腱腱鞘約2-3cm，使用Freer剝離子置入腓骨肌腱腱鞘，松解近端至腓骨后溝，遠(yuǎn)端至骰骨隧道。

對于II型或III型跟骨畸形愈合的患者，應(yīng)清理距下關(guān)節(jié)面，清除關(guān)節(jié)軟骨，但保留下方的軟骨下骨。使用2.5mm鉆頭對軟骨下骨進(jìn)行鉆孔。將撐開器向后放置在后關(guān)節(jié)面內(nèi)，并且將先前切除的外側(cè)壁骨塊填充植入距下關(guān)節(jié)處，作為結(jié)構(gòu)性自體植骨。骨塊最厚的部分應(yīng)放置在后內(nèi)側(cè)，以避免術(shù)后內(nèi)翻畸形。

將距下關(guān)節(jié)置于中立位或輕度外翻位，打入兩枚半螺紋空心釘固定位置。對于III型跟骨畸形愈合的患者，應(yīng)在擰入螺釘前進(jìn)行跟骨截骨。對于伴有內(nèi)翻畸形的患者，需行Dwyer閉合楔形截骨。跟骨內(nèi)移截骨治療外翻畸形。必要時(shí)可自跟骨前突向距骨頸和距骨頭方向置入第三枚空心釘（圖7）。

▲ 圖7   術(shù)后影像顯示使用3枚空心螺釘治療II型跟骨畸形愈合：注意切除的外側(cè)壁可用于距下關(guān)節(jié)自體植骨融合（白色箭頭所示）

放置引流，逐層縫合傷口，減輕傷口皮膚張力。

對于I型跟骨畸形愈合的患者，一旦傷口愈合，即可開始早期患肢負(fù)重及適度功能鍛煉。對于II或III型的患者，患肢需禁負(fù)重直至術(shù)后10-12周，影像學(xué)檢查排除跟骨骨不連可能，即可負(fù)重功能鍛煉。

跟骨骨折后的踝關(guān)節(jié)疼痛可能是多因素的：

可能是由于跟骨高度嚴(yán)重丟失，導(dǎo)致距骨背伸引起脛距撞擊，造成疼痛。也可能是跟骨骨折后距下關(guān)節(jié)僵硬，從而踝關(guān)節(jié)過度承載內(nèi)、外翻的應(yīng)力導(dǎo)致的疼痛。

保守治療包括臨時(shí)制動、非甾體類抗炎藥、使用踝關(guān)節(jié)護(hù)具等。如果疼痛仍不緩解，首先考慮關(guān)節(jié)鏡下清理粘連或慢性增生的瘢痕組織。

跟骨骨折可造成足跟部皮下組織特有的間隔狀結(jié)構(gòu)瘢痕化。損傷暴力可能直接損傷足跟墊本身的軟組織，該組織由特有的軟組織隔膜結(jié)構(gòu)構(gòu)成。

由于其獨(dú)特性，目前尚沒有合適的組織移植技術(shù)來復(fù)制這種結(jié)構(gòu)。對于該并發(fā)癥，手術(shù)治療似乎沒有任何益處。除了凝膠型鞋墊之外，迄今為止還沒有針對這種并發(fā)癥的有效治療方法。

足底外生骨疣是跟骨骨折后引起足底疼痛的一個因素。

保守治療主要包括使用凝膠型鞋墊。如果保守治療無效，可以進(jìn)行外科手術(shù)切除。但應(yīng)避免足底切口，以避免引起跖底瘢痕疼痛。

手術(shù)治療與保守治療跟骨骨折均可出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥。

神經(jīng)卡壓最常見于跟骨骨折的保守治療，由于軟組織的瘢痕增生、畸形愈合骨折塊或骨突卡壓內(nèi)側(cè)的脛后神經(jīng)所致。無論在夜間還是在站立或行走活動時(shí)，患者均可感到足跟內(nèi)側(cè)疼痛、沿脛后神經(jīng)走形部位的麻木，臨床檢查可誘發(fā)Tinel征陽性。可通過肌電圖檢查或跗管內(nèi)注射局麻藥來明確診斷。確診后可考慮手術(shù)行脛后神經(jīng)松解減壓。

由于擴(kuò)大外側(cè)切口的廣泛應(yīng)用，手術(shù)治療跟骨骨折后最常見的神經(jīng)并發(fā)癥是醫(yī)源性感覺皮神經(jīng)、尤其是腓腸神經(jīng)損傷。該神經(jīng)損傷發(fā)生率可高達(dá)15%。采用擴(kuò)大外側(cè)切口時(shí)，切口的垂直部分應(yīng)緊貼跟腱的前緣，從而避免腓腸神經(jīng)損傷。

神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為神經(jīng)牽拉損傷或神經(jīng)挫裂傷。神經(jīng)牽拉損傷造成的癥狀可能是暫時(shí)性或永久的。感覺皮神經(jīng)損傷患者常主訴局部感覺部分或完全消失，甚至形成痛性神經(jīng)瘤。

治療以保守治療為主，包括使用阿米替林或加巴噴丁等藥物、物理治療、穿著可調(diào)節(jié)鞋墊。對于保守治療無效的痛性神經(jīng)瘤，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)包括神經(jīng)松解或?qū)喽寺袢爰∪饣蚬趋乐小?/span>

• 跟骨骨折并發(fā)癥的治療仍然是骨科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。

• 手術(shù)治療的目的是為了恢復(fù)骨骼原有的解剖結(jié)構(gòu)，使關(guān)節(jié)功能最大化，關(guān)節(jié)壽命最大化。

• 正確處理損傷后遺癥和并發(fā)癥是跟骨骨折治愈的關(guān)鍵所在。