【病例討論】——陳舊性跟骨骨折

醫(yī)不了人心 2018-02-18

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病例分享

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬

仁濟(jì)醫(yī)院骨科張超

病例

1、吳某，男性，54歲

2、外傷后右踝疼痛，行走受限2年

3、查體：右前足無(wú)明顯畸形，足弓存在，足跟增寬，腫脹，右外踝前下方壓痛（+）

疼痛及壓痛部位

病例

2013年11月

或設(shè)置透明色隱藏

右側(cè)陳舊性跟骨骨折

診斷？

負(fù)重位X線測(cè)量

CT列線

CT（水平）長(zhǎng)度

CT寬度

CT高度

CT距下關(guān)節(jié)

怎么辦？

標(biāo)題標(biāo)題

分析疼痛原因

which？

1、后足力線異常，內(nèi)外翻，創(chuàng)傷性扁平足

2、距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，跟骨丘部平坦或消失，距下關(guān)節(jié)不平整，關(guān)節(jié)面硬化或后關(guān)節(jié)面缺血性壞死

3、跟腱短縮、小腿三頭肌肌力下降

4、跟骨增寬，腓骨肌腱脫位，卡壓

5、跟腓撞擊及前脛距撞擊，距骨傾斜角縮小或消失致脛距撞擊

其他？？？

處理方法？

1、外側(cè)壁切除

2、保留距下關(guān)節(jié)的跟骨截骨矯形

3、原位單純距下關(guān)節(jié)融合術(shù)

4、距下關(guān)節(jié)融合＋植骨糾正畸形

5、距下關(guān)節(jié)融合＋截骨糾正畸形

6、距下關(guān)節(jié)融合＋跟骨丘部重建

7、三關(guān)節(jié)融合術(shù)

其他？？？

Stephens和Sanders的CT分型

Ⅰ型畸形愈合：跟骨外側(cè)外膨，有或沒(méi)有極外側(cè)的局限性距下關(guān)節(jié)炎

Ⅱ型畸形愈合：跟骨外側(cè)外膨，伴有廣泛的距下關(guān)節(jié)炎

Ⅲ型畸形愈合：跟骨外側(cè)外膨，伴有廣泛、嚴(yán)重的距下關(guān)節(jié)炎，跟骨體畸形愈合伴有后足內(nèi)翻或外翻成角畸形

Stephens和Sanders分型的處理建議

Ⅰ型畸形愈合：腓骨肌腱松解，外側(cè)壁骨贅截骨，早期功能鍛煉

Ⅱ型畸形愈合：加距下關(guān)節(jié)融合

Ⅲ型畸形愈合：再加跟骨截骨，恢復(fù)力線及短縮

我們的選擇

外側(cè)壁切除，徹底減壓，腓骨肌腱松解

術(shù)后CT, 可以了嗎？

結(jié) 果

手術(shù)沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果

1、外側(cè)壁疼痛消失

2、跗骨竇及踝關(guān)節(jié)前外下方疼痛加重

什么原因？

重新分析一下疼痛原因?

1、后足力線異常，內(nèi)外翻，創(chuàng)傷性扁足

2、距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，

3、跟骨丘部平坦或消失，距下關(guān)節(jié)不平整，關(guān)節(jié)面硬化或后關(guān)節(jié)面缺血性壞死

4、跟腱短縮、小腿三頭肌肌力下降

5、跟腓撞擊及前脛距撞擊，距骨傾斜角縮小或消失致脛距撞擊

6、跟骨增寬，腓骨肌腱脫位,卡壓

其他？？？

堅(jiān)持半年，復(fù)查CT

與術(shù)前CT比較

術(shù)前與術(shù)后半年

怎么辦？

標(biāo)題標(biāo)題

處

理

辦

法

1、保留距下關(guān)節(jié)的跟骨截骨矯形

2、原位單純距下關(guān)節(jié)融合術(shù)

3、距下關(guān)節(jié)融合＋植骨糾正畸形

4、距下關(guān)節(jié)融合＋截骨糾正畸形

5、距下關(guān)節(jié)融合+跟骨丘部重建

6、三關(guān)節(jié)融合術(shù)

其他？？？

核心問(wèn)題

1、要不要融合？

2、植骨還是截骨矯正畸形？

要不要融合？

距下關(guān)節(jié)的作用

1、具有承重及三維活動(dòng)功能

2、對(duì)踝關(guān)節(jié)冠狀面運(yùn)動(dòng)起緩沖作用

3、主要完成后足的內(nèi)外翻功能，適應(yīng)高低不平路面行走

4、對(duì)中足關(guān)節(jié)的交鎖/解鎖作用

要不要融合？

后距下關(guān)節(jié)融合

1、足內(nèi)、外翻減少70％

2、距舟關(guān)節(jié)背、跖屈活動(dòng)度減少56％

距下關(guān)節(jié)對(duì)距舟關(guān)節(jié)功能的正常發(fā)揮具有重要作用

保留距下關(guān)節(jié)的跟骨截骨矯形手術(shù)指征

手術(shù)指征

1、年齡較輕，骨折畸形不很?chē)?yán)重，受傷后時(shí)間較短（一般1年內(nèi) ）

2、舌型骨折塊和后關(guān)節(jié)面壓縮骨折塊外形可見(jiàn)

核心問(wèn)題

1、要不要融合？

2、植骨還是截骨矯正畸形？

恢復(fù)力線和距骨傾斜角

我們?cè)俅蔚倪x擇

距下關(guān)節(jié)融合＋植骨糾正畸形

切口選擇

髂骨植骨

術(shù) 后復(fù) 片

術(shù) 后 1 月復(fù) 片

術(shù) 后 2 月復(fù) 片

與術(shù) 前比較

術(shù)后力線與活動(dòng)度,滿意嗎？

結(jié) 果

還是痛！

為什么？

標(biāo)題標(biāo)題

術(shù) 后 3 月 CT

怎么辦？

標(biāo)題標(biāo)題

未完待續(xù)

小結(jié)

1、要重視跟骨骨折的早期處理

2、陳舊性跟骨骨折的治療在于恢復(fù)跟骨的列線、寬度、高度、長(zhǎng)度

3、陳舊性跟骨骨折需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行全面的檢查，明確致殘病因，徹底治療

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