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跟骨骨折為臨床常見跗骨骨折類型，在跗骨骨折中約占60%，其中涉及跟距關節(jié)的骨折為75%左右。多由高處跌落、擠壓等導致，臨床主要表現(xiàn)為足跟部劇烈疼痛、瘀斑、腫脹等，嚴重降低患者生活質量。目前，手術治療為有效、常用的方法。傳統(tǒng)外側“L”型切口是標準入路，但手術切口大，患者術后易發(fā)生切口感染、愈合延遲、皮瓣壞死等并發(fā)癥。經跗骨竇切口因能顯著減少切口并發(fā)癥而備受關注，但其顯露不充分、內固定放置困難等問題，限制了其臨床應用。而近年興起的改良跗骨竇入路治療跟骨骨折具有感染少、不愈合少、皮膚壞死少、微創(chuàng)等特點，逐漸在臨床得到應用。本文將對這三種手術入路進行比較與分析。 切口詳情 傳統(tǒng)“L”形切口 沿跟腱外緣前方向下弧向足底與足背皮膚交界處，再沿交界緣向前延伸至第4跖骨基底。切開皮膚及皮下組織直達骨膜，緊貼跟骨骨膜將外側壁全層皮瓣掀起，用3枚克氏針固定掀起的皮瓣顯露跟骨外側壁及距下關節(jié)面、跟骰關節(jié)。 操作中注意保護皮瓣、腓骨長短肌腱、腱鞘及腓腸神經，利用撐開、撬拔、牽弓等方法復位關節(jié)面及骨折塊，恢復跟骨長度、寬度及高度，矯正跟骨Bohler角和Gissane角。 直視關節(jié)面及X線透視復位滿意后，克氏針臨時固定，然后植入解剖接骨板，根據三點固定理論在跟骨前突、后關節(jié)面下及跟骨結節(jié)植入螺釘固定。 生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合傷口，常規(guī)放置引流條，無菌敷料加壓包扎。 跗骨竇切口 取健側臥位。 外踝后緣腓骨尖下方0.5cm起向第4跖骨基底做長約5cm切口，逐層切開顯露距下后關節(jié)面。 后續(xù)步驟同上。 改良跗骨竇切口 于外踝尖下1.0~1.5cm做一橫斜形切口，前方至第4跖骨基底，后方至跟腱前方1cm處，長約9cm。 切開皮膚及皮下組織，保護腓腸神經，將腓骨長短肌腱鞘從跟骨外側壁剝離，形成前窗和后窗。前窗內可顯露跟骨前部、跗骨竇及距下后關節(jié)面；后窗內可顯露跟骨外側壁及跟骨結節(jié)。 撬起向下塌陷旋轉的后關節(jié)面，用2枚1.5mm克氏針臨時固定。通過牽引恢復跟骨高度和長度，矯正跟骨結節(jié)內翻，恢復寬度及足縱弓，并用克氏針臨時維持。 術后處理與評價指標 術后處理： 術后麻醉恢復后，指導患者行踝關節(jié)及足趾活動，抗生素常規(guī)用3d。術后48 h內拔除引流條，3周拆線，6周部分負重，3月時根據X線片骨折愈合情況行完全負重，指導踝關節(jié)及距下關節(jié)活動、功能鍛煉。完全負重6月及1年后再復查X線片評估骨折愈合情況及Bohler角、Gissane角有無變化。 評價指標：
臨床結果 納入60例SandersⅡ-Ⅲ骨折患者，外側“L”型切口入路組18例，跗骨竇入路組20例，改良跗骨竇入路組22例。均獲隨訪，隨訪時間＞12月。 （一）三組患者 Gissane 角、B?hler 角及跟骨內翻角比較 三組患者各指標僅組內(時間維度) 差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。各時間點 Gissane 角、B?hler 角及跟 骨內翻角比較差異無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05)。術后 3 個月、術后1年的 Gissane 角、B?hler 角均大于術前，跟骨內翻角小于術前(P< 0.05) （二）三組患者 AOFAS 評分、VAS 評分比較
（三）三組患者并發(fā)癥比較 外側“L”型切口入路組2例皮膚壞死，均有吸煙史，進行清創(chuàng)修復、換藥后愈合；2例麻木，術后2個月自行恢復，并發(fā)癥發(fā)生率為22%(4/18)。 跗骨竇入路組未出現(xiàn)皮膚壞死，1例感染，進行抗炎等治療恢復，并發(fā)癥發(fā)生率為5%(1/20)。 改良跗骨竇入路組未出現(xiàn)皮膚壞死，1例足外側麻木，2個月恢復，并發(fā)癥發(fā)生率為5% (1/22)。 跗骨竇入路組和改良跗骨竇入路組的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但各組間的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組患者術后未見明顯的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，一方面說明治療效果良好，另一方面說明需要更長隨訪時間進行隨訪，觀察長期治療效果。 納入62例跟骨骨折患者，均為單側，30例行改良跗骨竇切口，32例行傳統(tǒng)外側L型切口。均獲隨訪，隨訪時間12~21(15.53±3.64)個月。 （一）臨床結果與比較 改良跗骨竇切口組無骨折不愈合、感染及皮膚壞死發(fā)生，1例術后岀現(xiàn)腓腸神經損傷癥狀，經口服神經營養(yǎng)藥物后恢復；4例并發(fā)創(chuàng)傷性距下關節(jié)炎。 L形切口組4例岀現(xiàn)局部皮緣壞死，加強換藥后愈合；2例切口感染，經清創(chuàng)VSD負壓引流處理后愈合；5例并發(fā)創(chuàng)傷性距下關節(jié)炎。 （二）B?hler 角、Gissane 角及跟骨高度與寬度比較 典型病例  患者女性，42歲，左跟骨骨折，行外側“L”型切口入路。 a、b. 術前側位、軸位 X 線片 c、d. 術后側位、軸位 X 線片 e. 術后切口大體照；f、g. 末次隨訪側位、軸位 X 線片 患者男性，38 歲，右跟骨骨折，行跗骨竇入路。 a、b. 術前側位、軸位 X 線片
c、d. 術后側位、軸位 X 線片
e. 術后切口大體照；f、g. 末次隨訪側位、軸位 X 線片  患者女性，46 歲，左跟骨骨折，行改良跗骨竇入路。
a、b. 術前側位、軸位 X 線片
c、d. 術后側位、軸位 X 線片
e. 術后切口大體照；f、g. 末次隨訪側位、軸位 X 線片 患者，男，55歲，左側跟骨粉碎性骨折，采用改良跗骨竇入路治療。
1a:術前側位X線片示 Bohler角、 Gissane角消失；1b:術前軸位X線片示跟骨變寬；1c:術前CT掃描提示 Sanders Ⅳ型跟骨骨折；1d:采用改良時骨竇入路治療進行手術復位、內固定；1e,1f:術后X線片可見Bohler角、 Gissane角及跟骨高度、高度恢復到正常范圍 討 論 外側L型切口入路因為可以充分暴露距下關節(jié)面及跟骨外側壁一度被骨科醫(yī)師認為是治療移位的關節(jié)內跟骨骨折的“黃金標準”。但是由于其不可避免的術后并發(fā)癥，例如術后切口感染、軟組織皮瓣壞死、鋼板外露、骨髓炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，臨床上不得不重新審視該手術入路。據文獻報道，外側L型切口術后感染發(fā)生率達2％一25％之間，需要手術的并發(fā)癥發(fā)生率高達21％。另外，由于跟骨血供較為豐富，應用外側L型切口手術入路時，為了方便手術過程中復位骨折及內固定安裝，需得到充分暴露跟骨外側面的手術視野窗，因此不可避免的會剝離大范圍的軟組織，勢必會對跟骨外側中央和前部的血供造成破壞，以致術后手術切口感染和皮瓣壞死的高風險存在。 多項研究表明跗骨竇切口手術入路治療跟骨骨折，相較于外側L型切口入路來說，在術后傷口并發(fā)癥發(fā)生率和手術切口長度方面具有優(yōu)勢，而跟骨術后愈合情況以及功能恢復相似，未見明顯差異。并且跗骨竇入路手術切口明顯縮短，但隨之而來的弊端是手術暴露視野降低，術中需進行持續(xù)的軟組織牽拉，可能會對皮膚軟組織造成損傷。 在處理 SandersⅢ、Ⅳ型骨折時，對跟骨外側壁顯露不佳，影響復位及鋼板放置，且有高神經損傷的風險。也有一部分學者認為SandersIV型跟骨骨折仍可使用跗骨竇切口，并且取得可觀的手術療效。 改良跗骨竇入路根據足跟外側皮瓣血倛的解剖學特點，將該切口進行適當改良，充分顯露跟骨，暴露跟骨前、中、后關節(jié)面及跟骨外側壁，為跟骨骨折復位、固定提供充分操作空間的同時，充分游離保護腓腸神經，避免切口過小而過度牽拉造成腓腸神經損傷。故該入路具有手術切口小及術后并發(fā)癥少的優(yōu)勢。 參考文獻： [1]馮雷,陳秀林.跗骨竇小切口空心釘內固定治療跟骨骨折療效觀察[J].實用中西醫(yī)結合臨床,2021,21(7):124-126 [2]龐興國等.跗骨竇切口手術治療跟骨骨折的早期臨床療效觀察[J]. 包學院學報,2021,37(09):20-24 [3]王攀峰等.兩種切口開放復位內固定治療跟骨骨折比較[J].中國矯形外科雜志,2021,29(02):170-173 [4]劉磊,武勇,周舒,張悅悅.外側“L”型切口入路、跗骨竇入路、改良跗骨竇入路治療SandersⅡ-Ⅲ型跟骨骨折的療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志，2020,22(12):889-894 |
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三組患者 VAS 評分僅組內(時間維度)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各個時間點的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組患者術后24h、術后1年的 VAS評分均低于術前 ( P<0.05)。術后1年的 AOFAS評分,整體及兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P >0.05)
