跟骨骨折后還在用“L”形切口嗎？跗骨竇入路了解一下！

Zhaojunchao404 2022-09-14 發(fā)布于天津

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概述

跟骨骨折是足部比較常見的骨折,占跗骨骨折的60%-65%,而涉及距下關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占所有跟骨骨折的70%。

對于關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折,大多傾向于采用足跟外側(cè)“L”形切口切開復(fù)位及鋼板內(nèi)固定治療,其優(yōu)點就是通過該入路術(shù)者可以充分暴露整個跟骨的外側(cè)骨面和跟距后關(guān)節(jié)面，方便術(shù)者根據(jù)骨折的具體情況進(jìn)行撬撥復(fù)位、植骨和鋼板內(nèi)固定。（圖1）

圖1 跟骨骨折傳統(tǒng)的L型切口

但是跟骨外側(cè)動脈是供應(yīng)跟骨血供的主要血管之一，約45%的跟骨血供來自該血管。

而經(jīng)“L”形切口進(jìn)行暴露時，會剝離大面積的跟骨外側(cè)軟組織，很可能損傷跟骨外側(cè)動脈，增加術(shù)中出血量的同時更進(jìn)一步破壞了跟骨的血供。
并且對本就缺乏肌肉襯墊的跟骨外側(cè)軟組織極易造成次級損傷,影響外側(cè)微循環(huán)，破壞軟組織環(huán)境，以及術(shù)中廣泛剝離周圍軟組織,創(chuàng)傷相對較大。
手術(shù)過程中我們需要在距骨和外踝置入克氏針牽開皮瓣，此操作會對軟組織和皮瓣造成壓迫，影響皮瓣血運(yùn)，大大增加了皮瓣缺血壞死和感染的風(fēng)險。
且當(dāng)切口縫合張力過大時，常延緩或破壞切口局部微血管形成，從而進(jìn)一步加重軟組織缺血性損傷，增加皮膚壞死風(fēng)險。（圖2）

圖2 跟骨骨折術(shù)后皮緣壞死

跟骨骨折的分型

跟骨骨折的分型是基于跟骨骨折CT冠狀面骨折線情況進(jìn)行Sanders分型(Ⅰ～Ⅳ型),其中SandersⅡ型以上跟骨骨折常合并有距下關(guān)節(jié)損傷，容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。（圖3）

大多數(shù)跟骨骨折為SandersⅢ型、Ⅳ型,跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)移位部分常被壓入中央三角,復(fù)位后易造成跟骨體部（特別是距下后關(guān)節(jié)面下方）較大范圍的骨質(zhì)缺損,導(dǎo)致跟骨高度短縮、寬度增加、導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)面不平整。
X線片示Bolher角度變小、Gissane角度增大,足弓塌陷成創(chuàng)傷性扁平足,影響足的整體外形和力學(xué)穩(wěn)定性以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，影響足的正常行走功能。
因此,治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的關(guān)鍵是復(fù)位關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu),即恢復(fù)Bohler及Gissane角以及跟骨長度、寬度、丘部高度，并且同時應(yīng)有最堅固的內(nèi)固定以及最少的軟組織損傷。

圖3 跟骨骨折Sanders分型

跗骨竇入路的解剖特點

2000年,Ebraheim正式提出了跗骨竇入路在跟骨骨折臨床治療中的應(yīng)用。跗骨竇由距骨溝和跟骨溝組成。

距骨溝位于距骨跖面的中、后跟骨關(guān)節(jié)面之間，由內(nèi)斜向前外側(cè)；
跟骨溝位于跟骨上面后距骨關(guān)節(jié)面的前內(nèi)方；
兩溝對合組成跗骨竇，竇口位于外踝的前下方并有跗骨竇脂肪墊覆蓋；
跗骨竇后方為跟距后關(guān)節(jié)，前方為跟距前關(guān)節(jié)和中關(guān)節(jié)。

根據(jù)跗骨竇的臨床解剖特點，我們采用經(jīng)跗骨竇入路可以完全暴露并復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，特別是距下后關(guān)節(jié)面。

該入路的解剖學(xué)特點：

起自外踝下方約1cm處跗骨竇水平，由跗骨竇脂肪墊覆蓋，約6cm的弧形切口，平行于腓骨長短肌腱。
但該切口最長可以延伸至第4跖骨基底部。
其后方為跟距后關(guān)節(jié)面和腓腸神經(jīng)，該入路可以直接顯露距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。（圖4）

圖4 跗骨竇入路切口

跗骨竇入路切口的特點

該入路同傳統(tǒng)L形入路切口相比,具有以下特點：

（1）充分避開足跟外側(cè)血管，盡可能減少對外側(cè)皮膚軟組織血供的損傷，可以早期行手術(shù)治療，并有效減少皮膚壞死，切口感染,不愈合,延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率；

（2）可以充分暴露距下關(guān)節(jié)及后關(guān)節(jié)面及前外側(cè)骨折塊；

（3）該入路無須切斷跟腓韌帶及腓骨肌下支持帶，術(shù)中可以通過適當(dāng)內(nèi)翻增加關(guān)節(jié)間隙，具有切口小、出血少等優(yōu)點。（圖5）

故而跗骨竇入路具有手術(shù)操作簡單，切口小,軟組織損傷少，對軟組織要求不高，可早期手術(shù)，骨膜剝離少，對骨折塊血運(yùn)影響小，所以操作者可以在更短的時間內(nèi)完成手術(shù)，并有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時達(dá)到微創(chuàng)的效果。（圖6）

圖5

圖6

跗骨竇切口的不足

跗骨竇切口的不足是

對跟骨外側(cè)壁的顯露有限，由于跟骨結(jié)構(gòu)不規(guī)則，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折復(fù)位難度大，除直視下可以復(fù)位關(guān)節(jié)面，對跟骨長度、寬度、高度的復(fù)位以及立線均需閉合復(fù)位。
且更易在分離軟組織和牽拉損傷腓腸神經(jīng),甚至在側(cè)臥位進(jìn)行跟骨復(fù)位時,由于內(nèi)側(cè)襯墊的使用、跟骨的重力影響等因素,還可以導(dǎo)致醫(yī)源性跟骨內(nèi)翻畸形,從而影響最終的治療效果。
且跗骨竇入路需要手術(shù)醫(yī)師擁有更高的臨床經(jīng)驗及手術(shù)技巧,學(xué)習(xí)周期長；其中腓腸神經(jīng)損傷被認(rèn)為是跗骨竇入路最常見的并發(fā)癥。（圖7）

圖7

跗骨竇入路手術(shù)的安全性

跗骨竇入路在手術(shù)的安全性方面長期回訪來看是要優(yōu)于傳統(tǒng)外側(cè)L形入路,

對于SandersⅡ、Ⅲ型,跟骨內(nèi)側(cè)無明顯移位,跟骨體部無明顯嚴(yán)重粉碎的跟骨骨折患者,筆者還是認(rèn)為跗骨竇入路值得推薦。
但SandersⅣ型骨折,外側(cè)L形切口入路較跗骨竇入路在骨折顯露復(fù)位和生物力學(xué)固定上有較大優(yōu)勢,筆者更傾向于外側(cè)L型切口，因為外側(cè)L形切口能夠更直接觀察骨折形態(tài)情況以便于骨折及關(guān)節(jié)面的復(fù)位,再通過鋼板內(nèi)固定可以使跟骨達(dá)到一個相對穩(wěn)固的支撐,完成跟骨形態(tài)的重建。
然而在復(fù)雜型的跟骨骨折中我們也可以聯(lián)合應(yīng)用跗骨竇入路來輔助暴露距下關(guān)節(jié),進(jìn)而達(dá)到堅強(qiáng)的內(nèi)固定及解剖復(fù)位的效果。

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