第三十五講 甘草干姜湯證 來自經(jīng)方才叔 00:00 15:47

甘草干姜湯證歷來爭議很大，爭議焦點是甘草干姜湯治療的疾病是不是肺痿。

肺痿分虛熱、虛寒兩證，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是這么教的。但是，總是有學(xué)者對此抱有懷疑。他們認(rèn)為，虛寒肺痿之說，不僅與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肺熱葉焦”之旨大相徑庭，也和臨床表現(xiàn)不相符合。他們還認(rèn)為，究其原因，大概是因為對張仲景《金匱要略》之甘草干姜湯證之誤讀。

甘草干姜湯證，見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》第5條：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”此條之證，當(dāng)是因吐涎沫，多涎唾的癥狀與肺痿有相似之處，故仲景在肺痿篇中作為類似證提到，就是鑒別診斷。又恐后人因其載在肺痿篇中，誤認(rèn)為即是肺痿本證，特說明“此為肺中冷”，言下不如說“此非肺痿”。胡希恕老前輩也是這種認(rèn)識的。

疾病一般都會有主證，有或然證?；蛉蛔C可有可無，但是，如果缺乏主證，那么該病的診斷便不能成立。仲景在本篇第一條就講了: “熱在上焦者，因咳為肺痿”，又說: “寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰: 為肺痿之病。... ... 咳唾膿血，脈數(shù)虛者為肺痿?！笨梢姺勿糁?，由熱灼上焦，肺葉枯萎而成?？人允潜赜械闹髯C。而甘草干姜湯證，除吐涎沫，多涎唾外，其余表現(xiàn)都與肺痿不同，這些學(xué)者從這里得出甘草干姜湯證不是肺痿證。

認(rèn)為甘草干姜湯證不是治療肺痿主方的原因還有來源于唐容川的注解，唐容川說：“仲景書皆互相比較，以明其意，非板論也……此節(jié)甘草干姜湯證，是因肺痿必吐涎沫，故又舉吐涎沫而不咳者，以明其非肺痿也。（陳）修園未知文法，乃以為肺痿正治之方，差誤之至。予為之注曰：肺痿之證，自當(dāng)吐涎沫，然必見咳、渴，不遺尿，目不眩，乃肺痿證也。若吐涎沫而不咳，又不渴，必遺尿，小便數(shù)，以肺陽虛，不能制下，此為肺中冷。仲景著此四字，正是大聲疾呼，明其非肺痿之熱，讀者不當(dāng)作肺痿治矣?！碧迫荽ㄒ彩侵鲝埜什莞山獪C不是講肺痿病的。（陳修園《金匱方歌括》這么寫甘草干姜湯：二兩干姜四炙甘，姜須炮透旨須探，肺中津涸方成痿，氣到津隨得指南。）

這是一種觀點。但是，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這一條方證還是的的確確是針對肺痿的。

支持者根據(jù)上面關(guān)于“肺熱葉焦”與虛寒肺痿的關(guān)系，提到《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“肺者，臟之長也... ...故曰：五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄?！焙沃^痿躄？《黃帝內(nèi)經(jīng)》說“足痿不用也”，意思是雙下肢無力，廢掉了，不能走路?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》還具體別分為“筋痿”、“皮痿”、“肉痿”、“脈痿”、“骨痿”五種，雖各有原因，但病機都是肺熱葉焦，不能向人體各部輸送津液有關(guān)?？梢姟饵S帝內(nèi)經(jīng)》“肺熱葉焦”的說法，與《金匱要略》肺痿吐涎沫是兩碼事，不可以混為一談。

那么，肺痿究竟是什么意思？蓋痿與萎通，萎者，形容植物的枯萎、枯槁、凋謝。所以肺痿即是指肺臟本身痿弱不用，其令不行的一種慢性疾患。它的成因有熱、 有寒，不止一端。清代學(xué)者尤在涇“蓋肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用而痿；冷則氣沮，故亦不用而痿也。”痿主要指功能不用，而不可單純地理解為枯焦。若只是認(rèn)為是枯焦，那么不僅僅是否定了虛寒肺痿的存在，也解釋不通為什么虛熱肺燥之痿“口中反有濁唾涎沫”？顯然，這種濁唾涎沫正是由于久咳傷氣，肺氣怯則上焦津液不行所致。不過虛熱肺痿必濁唾與稀涎兼見，虛寒肺痿則涎沫更多罷了。所以，對虛熱肺痿的認(rèn)識，除以陰虛內(nèi)熱病理為主外，亦必有肺氣虛弱的因素，于是隨著病情的遷延，或過服寒涼藥物，或其人陽氣素弱，肺氣虛日甚，則寒從內(nèi)生，一旦虛寒上升為病理的主要方面，虛熱證即可轉(zhuǎn)化為虛寒證------這便是所謂虛寒肺痿的由來。

一般說來，將咳與多唾涎沫這兩個表現(xiàn)都視為肺痿的主證是可以理解的，這是因為“熱在上焦”，熏肺而咳者實為多見。但兩個癥狀在肺痿診斷上絕對不是處于同等地位?？戎皇浅Ｒ姸皇潜貍涞?，只有唾涎沫才具有診斷必備。因為久咳傷肺雖是形成肺痿的重要原因，但病至后期，則肺氣日餒，往往無力作咳。所以《金匱要略》說“因咳為肺痿”，而不講其人必咳。其實咳嗽是驅(qū)痰涎外出的保護性反射，不是肺痿的必備表現(xiàn)。本方證開始就說“肺痿吐涎沫而不咳者”，可以這么認(rèn)為，患者已經(jīng)是無力咳嗽的。所以唾涎沫才是肺痿主證，蓋涎沫之多，必肺的功能不行了的。因此，以有無咳嗽作為判定是否診斷肺痿是難以成立的。

現(xiàn)在讓我們看看原文:

肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。

甘草干姜湯方

甘草四兩（炙） 干姜二兩（炮） 

上?（朋友們，此處應(yīng)該來點掌聲，這個字我打了2個小時，呼呼呼）咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

這段話很白話了，我們這么分析：首先，抓住主證吐涎沫，肯定了肺痿，然后再根據(jù)兼證不咳、不渴、遺尿、必眩、小便頻數(shù)等，病機屬于上虛不能制下；其次，以寒熱對比，強調(diào)“此為肺中冷”而非熱在上焦證，治療上用甘草干姜湯以溫中上二焦；最后，用“若服湯己渴者，屬消渴”這么一句，反面襯托了甘草干姜湯證為虛寒型，又從消渴誤治再次暗示了肺痿的特點------雖可有小便數(shù)，好像是消渴，然必唾涎沫這個與消渴病是不同的。治療選炙甘草四兩炮干姜二兩，用3碗水煎取1碗半，分兩次服。

甘草干姜湯主要有溫中復(fù)陽之功。全方藥味非常精簡，理法甚深。二藥辛甘合化，可溫肺、脾、腎三臟而散肺衛(wèi)之寒邪，尤其重在溫中焦之陽以暖上焦的肺。甘草干姜湯既見于《傷寒論》，又見于《金匱要略》，名雖同，但兩處所用干姜有別，主治病癥及病勢也略有不同。甘草干姜湯在《傷寒論》中用于表虛兼陰陽兩虛證，《傷寒論》中所用干姜性較猛，主治病勢較重的陽虛厥逆證。而在《金匱要略》中用于肺痿咳吐涎沫，所用炮干姜藥性相對比較緩和，主治病勢較緩的肺虛寒證，這就是培土生金的意思，以溫中焦陽氣而散上焦寒邪，使肺氣得助，寒邪得散。盡管如此，二者雖治療的證不同，但機理是一致的，都是先補其脾陽。仲景之方藥雖少，但卻不失其效，我們應(yīng)細(xì)細(xì)品讀，以得經(jīng)方之旨。

至于肺痿是什么??？我不知道，但我從條文羅列的癥狀可以知道甘草干姜湯都能治療什么病？吐涎沫而不咳，多涎唾，不渴，遺尿，小便數(shù)，眩暈。所以臨床上，我經(jīng)常拿她治療中風(fēng)后口水多、小便頻數(shù)屬于虛寒型的患者；我還經(jīng)常拿她治療眩暈病屬于虛寒型的；還有治好過兩例小學(xué)生遺尿?？傊?，條文所示屬虛寒型的癥候表現(xiàn)，甘草干姜湯都能治。

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