1    膽管斷端的處理

在實施膽道縫合前須妥善地處理膽管斷端，包括斷端止血、確定膽管長度、修整邊緣等。近端膽管應(yīng)做如下準(zhǔn)備：（1）對于膽總管或肝總管，須確定膽管斷端血供是否良好、膽管是否過長（肝移植手術(shù)），可修剪血供不好或過長的膽管。對于用電刀切割離斷（不應(yīng)用電凝）的膽管，必要時也應(yīng)剪除部分電灼過的膽管壁。膽管左右側(cè)通常各有一支平行血管，用無損傷線縫扎止血。膽管斷端周圍不宜過多游離，可直接吻合保證膽管斷端血供完好。（2）對于左右肝管，除了上述處理外，還須將左右肝管之間隔膜或左右肝管側(cè)壁剪開縫合拼成一個開口。側(cè)壁剪開的深度為膽管口徑的3/4或更深（圖1a）。（3）對于肝內(nèi)膽管，當(dāng)膽管斷端位于肝實質(zhì)內(nèi)且開口較多（3～6個）時，應(yīng)盡可能將全部開口拼合成一個大開口，以利吻合（圖1b）。當(dāng)無法拼合成一個大開口時，則應(yīng)將左右側(cè)的多個開口分別拼合成左右各一個大開口，以供分別與空腸吻合［2］。

        須行膽腸吻合時還應(yīng)同時處理好空腸端。在空腸遠(yuǎn)端斷端的對系膜緣上開口或打孔作吻合。腸壁開口一般略小于膽管口徑（圖2），如縫合過程中感覺腸壁開口偏小，還可通過在縫合時加大腸壁的邊距來增大腸壁吻合口徑。行膽管口徑極小的膽腸吻合時，對于空腸端切口有時須用6-0、7-0可吸收縫線（如PDS Ⅱ）行黏膜同漿膜的整形縫合，以保證膽腸黏膜對黏膜的吻合質(zhì)量。 

        建議：做好膽管斷端修整，保證良好的膽管血運，合適的空腸開口和黏膜整形是高質(zhì)量完成膽管縫合重建的前提。

2    膽管端端吻合和膽總管一期縫合的技術(shù)要求

膽管端端吻合的主要適應(yīng)證為醫(yī)源性膽管損傷的修復(fù)、良性膽管狹窄和肝移植術(shù)中的膽道重建等。由于其符合生理、便于介入治療等優(yōu)點，在條件允許的情況下應(yīng)作為首選?？p合基本技術(shù)要求：（1）近、遠(yuǎn)端的膽管血供良好。（2）外翻縫合，黏膜對黏膜。外翻縫合方法又具體分為縱行進(jìn)針法、斜行進(jìn)針法和橫行進(jìn)針法。（3）吻合無張力且吻合口直徑不應(yīng)小于原膽管直徑。（4）必要時行吻合口支撐［3］。

        膽總管一期縫合多應(yīng)用于膽總管直徑>8 mm、結(jié)石取凈、下端通暢的膽道探查手術(shù)，強調(diào)銳性剪開膽總管，應(yīng)用4-0、5-0的單股可吸收縫線（如PDS Ⅱ）連續(xù)或間斷外翻縫合，針距2～3 mm。

        建議：在行膽管端端吻合和膽總管一期縫合時，應(yīng)盡可能實現(xiàn)外翻縫合，以保證管腔內(nèi)平整光滑。應(yīng)在管腔外打結(jié)，以確保管腔內(nèi)不留異物。根據(jù)膽管的具體狀況及術(shù)者的操作經(jīng)驗來選擇采用間斷或連續(xù)縫合。對于病理性膽管，盡量選擇單股可吸收縫線。

3    吻合口徑不匹配時的處理

行膽管端端吻合時可能存在近端和遠(yuǎn)端膽管口徑不匹配的情況。如果遠(yuǎn)近端膽管口徑相差>1倍，則推薦行膽管-空腸Roux-en-Y吻合；如二者口徑相差<1倍，可嘗試行膽管成形術(shù)+膽管端端吻合。膽管成形術(shù)包括如下方法：（1）調(diào)整針距和邊距。對于兩側(cè)膽管口徑相差不大，可通過該方法完成吻合（圖3）。（2）牽引拉挺法。即在膽管兩側(cè)縫合牽引線，將口徑較大的一側(cè)膽管開口牽拉呈直線時進(jìn)行縫合。（3）成形縮窄。如一側(cè)膽管口徑過大，使用可吸收縫線自其外側(cè)壁行數(shù)針連續(xù)縫合，縮小口徑至匹配一致。也可將其先與細(xì)的一側(cè)膽管行端端吻合，再將多出部分管壁連續(xù)縫合關(guān)閉。但須注意另一側(cè)膽管不應(yīng)過細(xì)，以防后期膽管狹窄，必要時可放置膽管支架。（4）斜面缺口法（圖4）。將較小的一側(cè)膽管前壁剪開一缺口，充分利用有缺口的斜面，完成吻合，必要時甚至可將較小一側(cè)膽管的前、后壁分別剪開缺口，成“魚嘴樣”，完成吻合。（5）匙狀吻合。將近端膽管前壁縱向切開5～10 mm，再將遠(yuǎn)端膽管后壁縱向切開5～10 mm，注意切開長度以兩者口徑匹配為宜。切開膽管時應(yīng)避開管壁周圍血管。使用可吸收縫線，第一針從遠(yuǎn)側(cè)膽管后壁切口頂點縫向近側(cè)膽管后壁中心，而后向外、向前行連續(xù)吻合。待后壁縫合完成，可在膽管內(nèi)置入支撐引流導(dǎo)管，另用一根可吸收縫線完成前壁連續(xù)縫合。（6）膽管套疊式吻合。該吻合方式主要用于肝移植手術(shù)。將受體右肝管開口縱向切開至左肝管，將其開口共干整形為漏斗狀，而后將供體膽管和受體的膽管內(nèi)膜上皮層進(jìn)行套疊式吻合（圖5）［4］。

        建議：膽管口徑不匹配時應(yīng)評估口徑差異的程度采取多種成形及縫合方法，確保吻合口平滑通暢。

4    吻合口張力的判斷及處理

在修復(fù)中，吻合口可能存在一定的張力而造成吻合困難，可嘗試以下操作減輕張力。（1）肝門下移：游離鐮狀韌帶及左右冠狀韌帶，再于右肝膈頂部墊入大紗墊使肝門部下移。（2）胰頭部上移：采用Kocher切口將胰頭部游離，向上推動胰頭時遠(yuǎn)端膽管也隨之上移。（3）膽管周圍游離：游離膽管的方法是沿膽管斷端后方的門靜脈前間隙分離，向上、下游離近端膽管。游離長度1～2 cm。須注意，正確的游離方法是連同膽管周圍組織一起游離，以避免損傷膽管血供［5］。

        完成膽總管吻合兩斷端的準(zhǔn)備后，在縫合前可將兩斷端相對牽拉，自由重疊5～8 mm，沒有顯著的回彈張力最佳。完成吻合后，觀察吻合口周圍是否受力均勻，是否存在局部形變，吻合段膽管的充盈情況，以及吻合口是否有滲漏膽汁的情況。條件允許時，可以利用膽管周圍組織縫合，緩解吻合口張力。膽管周圍可供縫合的組織有Glisson鞘膜、圓韌帶、膽囊床和肝十二指腸韌帶漿膜等。

        建議：膽管吻合前及完成后均須判斷吻合口的張力，可通過游離松動膽管周圍臟器或膽管周圍組織減張縫合的方法以保證達(dá)到無張力吻合。

5    膽管縫合方式的選擇

膽管手術(shù)縫合主要包括膽管對端吻合與膽腸吻合，主要方式有間斷縫合、連續(xù)縫合和后壁連續(xù)前壁間斷縫合3種。（1）間斷縫合的優(yōu)點是易于調(diào)整針距，對管徑影響小，較少造成吻合口狹窄，其缺點是縫合速度慢，線結(jié)多，外翻打結(jié)不易將線結(jié)打在管腔外，止血效果略差。間斷縫合的方法有：定點縫合法（圖6a）、等分縫合法（圖6b）、預(yù)置縫線法（圖6c）及后壁線結(jié)全外置縫合法（圖6d）。（2）連續(xù)縫合的優(yōu)點是操作省時，線結(jié)全部在管腔外，止血效果好，其缺點是容易撕裂薄脆膽管壁，縫合深陷于肝組織的膽管較困難，抽線不緊容易導(dǎo)致膽漏，抽線過緊容易導(dǎo)致細(xì)小膽管的吻合口狹窄。連續(xù)縫合的方法主要有：兩點縫合法（圖7a）、三點縫合法（圖7b）和降落傘縫合法（圖7c）。（3）后壁連續(xù)前壁間斷的縫合方法既利用了間斷縫合和連續(xù)縫合的優(yōu)點，又避免了各自的缺點。后壁采用連續(xù)縫合既降低縫合難度、節(jié)省操作時間，又避免了間斷縫合后壁易導(dǎo)致線結(jié)留于腔內(nèi)的問題，前壁采用間斷縫合可以使線結(jié)打在管腔外，同時又能避免前后壁同時連續(xù)縫合可能帶來的吻合口狹窄問題。降落傘式吻合的膽管和空腸準(zhǔn)備同常規(guī)的膽管-空腸Roux-en-Y吻合。根據(jù)膽管斷端的口徑和質(zhì)地選擇合適的可吸收縫線。先連續(xù)縫合吻合口后壁，針距約0.3 cm，每針縫合后不收緊縫線。后壁縫合過程中，在空腸和膽管之間留出5～10 mm操作距離，以便于在直視下完成后壁縫合。吻合完成后緩緩將空腸上送至膽管斷端并收緊縫線，然后進(jìn)行膽腸前壁連續(xù)縫合。其優(yōu)點是：（1）顯露充分，直視下吻合膽管后壁，避免盲目進(jìn)針和張力不均勻。（2）吻合口張力均勻，對于質(zhì)地柔軟或脆弱的較細(xì)膽管，一般的間斷縫合不易掛住縫針、打結(jié)時組織撕裂。多針連續(xù)縫合后根據(jù)組織的張力一次緩慢收緊，組織和縫線之間的張力分布均勻，可避免膽管割裂，并使吻合口對合嚴(yán)密，血供良好［6］。

        一般根據(jù)膽管的直徑、質(zhì)地及顯露情況等吻合條件和術(shù)者的經(jīng)驗習(xí)慣選擇縫合方式。手術(shù)野顯露良好，膽管直徑>5 mm時，可根據(jù)術(shù)者的熟練程度來選擇間斷或連續(xù)縫合；當(dāng)吻合位置深且暴露不佳時或膽管直徑<5 mm時，建議采用預(yù)置縫線法或后壁連續(xù)前壁間斷縫合，后壁連續(xù)縫合宜用降落傘縫合法。當(dāng)縫合兩端的組織水腫、質(zhì)脆時，以間斷縫合為好，應(yīng)注意打結(jié)的張力，既要防止對組織的切割，又要避免水腫消退后出現(xiàn)膽漏。

        因膽管壁纖薄，雙層縫合極易導(dǎo)致膽管壁內(nèi)翻，進(jìn)而引起術(shù)后膽管狹窄。Stewart等［7］分析了57例因腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽管損傷，行肝管-空腸Roux-en-Y吻合的病人資料，其中5例行肝管-空腸雙層縫合，均修復(fù)失敗。絕大多數(shù)的肝膽外科醫(yī)生已在此問題達(dá)成共識，推薦膽腸吻合行單層吻合。

        建議：膽管直徑>5 mm時建議首選連續(xù)縫合；膽管直徑<5 mm時，建議間斷縫合。若吻合位置深且暴露不佳，建議采用預(yù)置縫線法或后壁連續(xù)前壁間斷縫合；當(dāng)縫合兩端的組織水腫、質(zhì)脆時，建議間斷縫合。單層縫合應(yīng)該成為膽道縫合的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)之一。

6    可吸收線與不可吸收線的選擇

理想的縫線應(yīng)具備光滑、可吸收、維持張力時間長和炎性反應(yīng)輕的特點，膽道手術(shù)縫合時一般建議使用人工合成的長效單股可吸收聚對二氧環(huán)己酮縫線（如PDS Ⅱ），根據(jù)膽管直徑選擇4-0至6-0縫線，單股線不僅不易沾染細(xì)菌，而且順滑易拉動，更適用于連續(xù)縫合；若吻合口張力較大或間斷縫合時，可選擇具有抗菌涂層的多股可吸收聚糖乳酸（PGLA910）縫線（如抗菌薇喬Vicryl Plus）。而人工合成的不可吸收線，如單股不可吸收聚丙烯縫線，容易引起吻合口掛線結(jié)石，不建議用于膽管損傷、膽管結(jié)石等非正常膽管壁組織的膽腸吻合。可吸收線中的螺旋倒刺線（如Spiral）由于同時具有抗菌、可吸收性和抗張力強度大、無須打結(jié)的特點，適合膽道手術(shù)的縫合，尤其是腹腔鏡下的連續(xù)縫合。

        建議：膽道手術(shù)縫合或吻合時建議使用人工合成的單股可吸收線或具有抗菌涂層的多股可吸收線，在膽管損傷、膽管結(jié)石等非正常膽管壁組織的膽腸吻合中不建議使用不可吸收線。