報(bào)道及受訪專家｜重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

郭述良教授

整理｜榮榮

來源｜醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

近日，在上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院召開的首屆中國醫(yī)師協(xié)會(huì)“介入呼吸病學(xué)工作委員會(huì)”年會(huì)上，來自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的郭述良教授，作為呼吸病血管介入治療學(xué)組組長，分享了學(xué)組的年度進(jìn)展及未來展望。會(huì)后，《醫(yī)學(xué)界》有幸采訪到了郭述良教授，一起看看郭教授對(duì)呼吸病血管介入診療的精彩見解！

郭述良教授接受醫(yī)學(xué)界傳媒的采訪

郭述良教授談到，“（4D介入）在臨床中起著重要作用”，“通過四種不同介入技術(shù)全覆蓋的4D介入，一方面完善并豐富了介入呼吸病學(xué)的概念；另一方面不同介入技術(shù)的配合使用，也大大提高了臨床醫(yī)生對(duì)呼吸病的診療能力；同時(shí)，加入肺血管介入技術(shù)后也為其它三種介入技術(shù)的使用提供了強(qiáng)有力的支撐，幫助臨床醫(yī)生更好地應(yīng)對(duì)診療中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況”。

目前，介入呼吸病學(xué)已成為呼吸領(lǐng)域發(fā)展最快的學(xué)科分支之一，呼吸病血管介入診療是其中的重要組成部分。會(huì)上，郭述良教授從支氣管動(dòng)脈介入、肺動(dòng)脈介入、上腔靜脈介入三方面回顧了呼吸病血管介入的年度進(jìn)展。

研究一：支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）是治療大咯血的有效方法，但臨床中常有一部分患者會(huì)復(fù)發(fā)。那么復(fù)發(fā)后是否需要再介入、再栓塞，其療效和安全性又如何？

Geert等人^[1]發(fā)布的一項(xiàng)納入233例患者為期16年的回顧性研究顯示，支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化和特發(fā)性咯血是BAE后反復(fù)咯血再次行栓塞治療的主要病因。栓塞2次、3次、4次后的3年和5年的沒有復(fù)發(fā)率分別是71%、52.5%、69.1%和58.4%、43.6%、 61.9%，復(fù)發(fā)率較高（圖1）。但自第一次栓塞以來，3年和5年的存活率也較高，分別為91.5%和84.2%（圖2）。

圖1

圖2

因此，在初次成功BAE后反復(fù)發(fā)生咯血，再次進(jìn)行BAE是安全有效的，無明顯不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期生存率高。

研究二：我國是結(jié)核大國，而當(dāng)患者發(fā)生結(jié)核性肺損傷（TDL）時(shí)，病灶部位的肺功能已基本消失，且成為感染源，容易反復(fù)發(fā)生化膿菌或霉菌感染和反復(fù)咯血，藥物治療對(duì)TDL也難以奏效^[2]。手術(shù)切除不可逆毀損肺組織是臨床上有效的治療手段。

但TDL受累區(qū)域通常廣泛、粘連嚴(yán)重，同時(shí)伴有反復(fù)感染，側(cè)支循環(huán)豐富，易出血。傳統(tǒng)的胸膜肺切除術(shù)在分離過程中容易發(fā)生手術(shù)部位彌漫性出血等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。

表1

Chen等人^[3]評(píng)估了32例結(jié)核患者局部動(dòng)脈栓塞后胸膜肺切除術(shù)的有效性及安全性（表1），發(fā)現(xiàn)在胸膜肺切除術(shù)前，行局部動(dòng)脈栓塞，可減少術(shù)中失血并縮短手術(shù)時(shí)間，為患者提供了一種安全可行的選擇。

研究三：除了栓塞外，肺血管介入技術(shù)還可用于灌注化療（BAI），但對(duì)于療效目前尚不確定。

Abeer等人研究了在晚期非小細(xì)胞肺癌患者中，吉西他濱用于支氣管動(dòng)脈灌注和靜脈輸注時(shí)，吉西他濱及其代謝產(chǎn)物的藥代動(dòng)力學(xué)。^[4]

圖3

盡管靜脈注射時(shí)吉西他濱濃度更高（圖3a、3b），但支氣管動(dòng)脈灌注化療較靜脈化療可獲得更高濃度的有抗腫瘤活性的吉西他濱代謝產(chǎn)物（吉西他濱三磷酸鹽）（圖3c、3d），為肺癌BAI化療提供了藥理學(xué)依據(jù)。

栓塞材料：在肺血管介入治療中用于栓塞的材料有多種，包括PVA顆粒、彈簧圈和Onyx膠等。

其中Onyx膠作為一種新型栓塞材料，具有以下特點(diǎn)：

①液體栓塞劑，可經(jīng)超微導(dǎo)管注入；

②可永久栓塞80 μm的微血管；

③可推注移動(dòng)，根據(jù)壓力梯度彌散，將大血管和遠(yuǎn)端側(cè)枝徹底栓塞；

④安全性問題突出：易反流致非靶血管和器官栓塞、導(dǎo)管無法拔出風(fēng)險(xiǎn)。（Plug-and-push技術(shù)可有效解決這一問題。）

研究表明，新的Onyx膠栓塞技術(shù)——Plug-and-push技術(shù)采用可拆卸式導(dǎo)管，解決了“易反流致非靶血管和器官栓塞、導(dǎo)管無法拔出風(fēng)險(xiǎn)”的問題。對(duì)急性咯血患者使用Onyx膠栓塞支氣管動(dòng)脈，在技術(shù)上是成功且安全的，并且具有良好的臨床結(jié)果，栓塞更徹底，并可減少復(fù)發(fā)次數(shù)^[5]。同時(shí)，還有個(gè)案報(bào)道顯示Onyx膠可用于栓塞多發(fā)性支氣管動(dòng)脈瘤，如dieulafoy病^[6]。

目前針對(duì)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）的治療方式，除了肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)外，還有經(jīng)皮腔內(nèi)肺動(dòng)脈成形術(shù)(PTPA)。研究顯示，CTEPH患者進(jìn)行PTPA術(shù)后，短期、中期以及遠(yuǎn)期肺血管阻力、心臟指數(shù)及平均動(dòng)脈壓都可獲得明顯改善^[7]。

但目前PTPA并沒有明確的適應(yīng)癥，而《經(jīng)皮腔內(nèi)肺動(dòng)脈成形術(shù)/球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)(PTPA/BPA)實(shí)踐指南 》的出現(xiàn)為BPA的開展提供了依據(jù)（表2）。

表2. 肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）和經(jīng)皮肺動(dòng)脈成形術(shù)（PTPA）適應(yīng)證

同時(shí)，近幾年出現(xiàn)的血管內(nèi)超聲圖像、光學(xué)相干斷層掃描等新技術(shù)，也幫助臨床醫(yī)生更好地診斷肺栓塞并指導(dǎo)治療。

對(duì)于惡性上腔靜脈綜合征患者，上腔靜脈支架植入術(shù)是一種安全、有效、支架通暢率高的診療方案，可以幫助患者提高生活質(zhì)量^[8]。

但通過X線透視檢查對(duì)上腔靜脈-右心房連接顯示不充分，可能導(dǎo)致支架移位、遠(yuǎn)端栓塞等并發(fā)癥。而經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖有助于避免這一風(fēng)險(xiǎn)^[9]。

圖4. 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)上腔靜脈支架植入術(shù)

此外，對(duì)良性上腔靜脈綜合征患者支架植入后是否需要長期抗凝也是個(gè)值得思考的問題。對(duì)此，Mustafa等人研究發(fā)現(xiàn)，良性疾病導(dǎo)致的上腔靜脈阻塞綜合征在進(jìn)行支架置入術(shù)后，未接受抗凝治療的患者與接受抗凝治療的患者相比，支架發(fā)生狹窄、遠(yuǎn)期通暢率均無明顯差異^[10]。

當(dāng)下，呼吸病血管介入診療正經(jīng)歷著快速發(fā)展，但同樣也面臨一系列挑戰(zhàn)。

“其中最大的挑戰(zhàn)就是資質(zhì)問題！”郭述良教授談到，這包括醫(yī)院是否讓呼吸科醫(yī)生做的問題、醫(yī)生能否形成團(tuán)隊(duì)的問題，以及是否有開展這項(xiàng)技術(shù)的資質(zhì)問題。解決的方法自然就是給予臨床醫(yī)生這些“資質(zhì)”——包括建設(shè)呼吸血管介入診療的培訓(xùn)基地，遴選培訓(xùn)講師，在規(guī)范化培訓(xùn)后給予學(xué)員技術(shù)開展的資質(zhì)。

目前各大醫(yī)院都陸續(xù)建立起胸痛中心、卒中中心，而未來郭教授也期待在呼吸病領(lǐng)域能建立起具有網(wǎng)絡(luò)體系的、多學(xué)科合作的大咯血中心，形成肺血管介入的大團(tuán)隊(duì)，在支氣管動(dòng)脈介入、肺動(dòng)脈介入、上腔靜脈介入都能有更多的發(fā)展。

郭述良教授接受醫(yī)學(xué)界傳媒采訪視頻