咯血是指喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔咯出?？┏龅难阂话愠术r紅色,咯血量多少隨病因、病變的性質(zhì)及損傷血管的情況而不同,少者只有痰中帶血,多者可自口鼻涌出,甚者危及病人的生命。當(dāng)病人出現(xiàn)口腔排血,需要醫(yī)師仔細(xì)鑒別是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血?？谇慌c咽部出血易觀察到局部出血灶;鼻腔出血常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶;有時(shí)鼻腔后部出血量較多,可被誤診為咯血,如用鼻咽鏡檢查見血液從鼻后孔沿咽壁下流,即可確診?？┭c嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進(jìn)行鑒別

病因

   1.支氣管疾病常見于支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎等,也可見于支氣管結(jié)石,支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍等。
   2.肺部疾病常見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫肺淤血、肺栓塞、性腫瘤肺轉(zhuǎn)移等。其中肺結(jié)核是我國最常見的咯血原因。
   3.心血管疾病較常見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹及左心衰竭,某些先天性心臟病如房間隔缺、室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管末閉形成肺動(dòng)脈高壓時(shí)亦可引起血
   4全身性疾病
   (1)血液病:如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等。
   (2)急性傳染病常見于流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。

   (3)其他:如肝臟疾病、風(fēng)濕性疾病、氣管或支氣管子宮內(nèi)膜移位癥等。

發(fā)生機(jī)制
   肺臟的血液供應(yīng)分別來自肺動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈。前者系肺循環(huán),血管內(nèi)壓力較低,僅為主動(dòng)脈壓力的1/6左右,但血管床豐富、血流量較大,全身血液約97%流經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)行氣體交換,因而肺動(dòng)脈出血的機(jī)會較多;支氣管動(dòng)脈則來自于體循環(huán),它供給呼吸性小支氣管以上呼吸道的組織進(jìn)行新陳代謝,因而血流量較少,但壓力較高,破裂后可引起大量出血,但支氣管動(dòng)脈管壁彈性好、收縮強(qiáng),出血后可驟然停止,一般沒有生命危險(xiǎn)。引起咯血的疾病繁多,主要機(jī)制歸納如下
   1.血管壁通透性增加肺部感染、中毒、血管栓塞、病原體及其代謝產(chǎn)物可對微血管產(chǎn)生直接損傷或通過血管活性物質(zhì)的作用使微血管壁通透性增加紅細(xì)胞自擴(kuò)張的微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入肺泡而造成小量咯血,表現(xiàn)為痰中帶血或小血塊
   3.肺血管瘤破裂肺部慢性感染使血管壁彈力纖維受損,局部形成血管瘤,在劇烈咳嗽或運(yùn)動(dòng)時(shí),血管瘤破裂而致大量咯血,常造成窒息,死亡率較高。多見于結(jié)核空洞。
   4.肺血管內(nèi)壓力升高特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓或二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病等引起的肺動(dòng)脈高壓,均可造成肺血管內(nèi)壓力升高而引起血液外滲或小血管破裂,從而導(dǎo)致咯血。
   5.止血、凝血功能障礙由于凝血因子缺乏或缺陷、凝血過程障礙、血管收縮不良等因素,可在全身出血傾向的基礎(chǔ)上出現(xiàn)咯血。
   6.機(jī)械性損傷胸部外傷、醫(yī)療檢查(支氣管鏡檢查等)鈣化的結(jié)核病灶或支氣管結(jié)石等,均可引起小的血管破裂而致咯血。

臨床表現(xiàn)
   1.年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等;40歲以上特別是有吸煙史者?？紤]支氣管肺癌或慢性支氣管炎。
   2.略血的量一般認(rèn)為24h血的量在10ml以內(nèi)者為小量咯血,達(dá)100~500ml者為中等量咯血,在500ml以上或一次咯血量達(dá)30ml者為大量咯血。大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫。支氣管肺癌主要表現(xiàn)為痰中帶血。

   3.略血的顏色與性狀①鮮紅色多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出血性疾病等;②暗紅色多見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、肺栓塞等;③鐵銹色血痰可見于肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病等;④磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎;⑤粉紅色泡沫樣痰見于急性左心衰竭而致的肺水腫。

伴隨癥狀

  1.咯血伴發(fā)熱  多見于肺結(jié)核、肺炎、肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱、支氣管肺癌等

  2.咯血伴胸痛  多見于肺炎鏈球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、支氣管肺癌等

  3.咯膿血痰  多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、支氣管肺癌等

   4.咯血伴嗆咳  多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等  

   5.咳血伴有皮膚黏膜出血  可見于血液病、風(fēng)濕病、流行性出血熱等

   6.咯血伴黃疸  需注意肺栓塞、鉤端螺旋體病

問診要點(diǎn)

   1.確定是否咯血  首先確定鑒別是咯血還是嘔血。注意詢問出血有無明顯病因及前驅(qū)癥狀。出血延髓以及有無復(fù)合物

   2.發(fā)病年齡及咯血性狀咯血的量、次數(shù)、規(guī)律顏色、混有物、咯血前后情況及伴隨癥狀等。
   3.個(gè)人史詳細(xì)詢問生活習(xí)慣及既往史,可提供診斷線索。如咯血病人有吃生石蟹史,則應(yīng)考慮吸蟲病之可能。