作者 / 1徐福松 2趙偉 1章茂森

1江蘇省中醫(yī)院徐福松全國名老中醫(yī)傳承工作室

2南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

編輯 / 錢秀華 ⊙ 校對 / 劉剛

男科學是以研究男子性和生殖疾病為主體的一門臨床學科。男科疾病病種繁多，很多疾病無論中西醫(yī)治療都非常棘手。筆者從事中醫(yī)臨床、教學及科研60余載，尤其擅長男科疑難雜癥，并依據(jù)陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)理論，創(chuàng)造性地提出男科“腺、性、精、育”四大類主?。òY）概念。主要內(nèi)容為：以腺（男子性腺和副性腺疾?。榫V，以睪系疾病、精囊疾病、前列腺疾病為目；以性（與男子性器官、功能相關(guān)的疾?。榫V，以性器官疾病、性功能疾病、性傳播疾病為目；以精（男子精液?。榫V，以排精異常、精液異常、精子異常為目；以育（與生育有關(guān)的諸問題）為綱，以男子節(jié)育、男子不育以及優(yōu)生優(yōu)育為目。本文就每一綱下的代表性疾?。宏栶簦ㄐ裕⒙郧傲邢傺祝ㄏ伲?、遺精（精）、不育癥（育）為例，對其辨證思路、立法、處方及用藥特點進行分析，以供同道參考。

1 陽痿

陽痿是指陰莖不能勃起，或勃起不足不能插入陰道進行性交，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱“陰痿”，至明代張景岳稱之為“陽痿”，屬現(xiàn)代醫(yī)學“勃起功能障礙”。目前現(xiàn)代醫(yī)學主要以磷酸二酯酶-5抑制劑作為一線用藥，但其具有一定的副作用及使用禁忌，對病程較長的頑固性陽痿效果不佳。

1.1 病因病機——五臟功能失調(diào)，虛實皆可致痿：《靈樞·邪氣臟腑病形》篇稱“陰痿”，《素問·痿論》又稱之為“宗筋弛縱”“筋萎”，認識到“虛勞”和“邪熱”是陽痿的主要病因。隋唐宋醫(yī)家多認為勞傷、腎虛是陽痿的重要發(fā)病因素?！吨T病源候論·虛勞陰萎候》認為“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故萎弱也”，《重訂濟生方·虛損論治》又說“五勞七傷，真陽衰憊……陽事不舉。”明代醫(yī)家對陽痿的認識日趨成熟，提出郁火、濕熱、情志所傷亦可致陽痿?！睹麽t(yī)雜著·卷三》言“男子陰痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者……”，《景岳全書·陽痿》述“亦有濕熱熾盛，以致宗筋弛緩，而為痿弱者”。至清代《雜病源流犀燭·前陰后陰源流》中稱：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不用”，強調(diào)“肝郁致痿”。韓善徵認為：“真陽傷者固有，而真陰傷者實多?！笨梢娭燎宕t(yī)家對陽痿的病因病機認識已較為全面，為審因論治奠定了良好的理論基礎(chǔ)。

通過對歷代文獻的復習，筆者認為玉莖的勃起與五臟關(guān)系密切。蓋腎主藏精，司作強，出技巧，主玉莖之功能；肝主疏泄，肝氣調(diào)達則宗筋自能堅而如常；心主神明，情欲之府，玉莖之勃起始于心神之萌發(fā)；肺朝百脈，堅固藩籬，以養(yǎng)外腎；脾主運化，以充先天。如五臟功能失調(diào)，氣血經(jīng)絡(luò)失和，則玉筋痿而不能用。青壯年恣情縱欲，以致腎精虧耗，宗筋失養(yǎng)而成陽痿。年老體衰或久病陰損及陽，精不化陽，陽事不振，而致陽痿。平素腦力勞動，思慮過度，所愿不遂，君火內(nèi)動，暗耗腎陰，宗筋失養(yǎng)；或飲食不節(jié)，勞倦內(nèi)傷，脾胃受損，蘊濕生痰，蒙蔽清陽，宗筋失養(yǎng)；或嗜酒好色，蘊濕生熱，濕熱下注宗筋，陰器不用；或憂思郁怒，肝氣郁結(jié)，宗筋所聚無能而成痿；倉促野合，驚恐失措，而致痿而不用；跌撲損傷，醫(yī)源手術(shù)傷及絡(luò)脈，氣滯血瘀，血不養(yǎng)筋皆可致痿。

1.2 分型論治：陽痿之病首辨虛實，不可概以虛證立論。虛者責之陰虛、陽虛或心脾、心腎兩虛，實證多由肝郁不疏、濕熱下注、血脈瘀阻、痰濁阻竅。

1.2.1 陰虛火旺：此證型患者多縱欲過度，欲念頻萌，房事頻多，或素體陰虛，舉而不堅，五心煩熱，烘熱汗出，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅苔少或薄黃，脈細數(shù)。治以滋陰清熱、補腎益精，方選自擬二地鱉甲煎加減。常用藥：生熟地（各）10g，菟絲子10g，茯苓10g，枸杞子10g，五味子6g，金櫻子10g，鱉甲20g（先煎），牡蠣20g（先煎），丹皮10g，丹參10g，天花粉10g，川斷10g，桑寄生10g。

“陽化氣，陰成形。”陰為陽之基，陽為陰之使，陰精虧損，陽無所振，陰虛及陽，此陰虛成痿之原由。自擬二地鱉甲煎方中生地、鱉甲、丹皮、天花粉、牡蠣以滋陰降火，潛攝虛陽；再以桑寄生、川斷、金櫻子、枸杞子、菟絲子平補肝腎，而不用陽起石、鎖陽等純陽無陰之品；佐五味子寧心安神，交通心腎。如此陰助陽興，陽得陰而舉，陽痿之癥可愈。

1.2.2 腎陽不足，命門火衰：此證型患者多見年老久病或大病新愈，陰莖疲軟，舉而不堅，甚或勃起困難，見面色晄白，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，夜尿清長，舌淡、苔薄白，脈沉細。治以溫補腎陽，方選還少丹加減。常用藥：熟地12g，枸杞子10g，鎖陽10g，陽起石10g，仙茅10g，巴戟天10g，仙靈脾10g，山萸肉10g，五味子6g，石菖蒲3g，肉蓯蓉10g，楮實子10g，小茴香6g。

還少丹出自《洪氏集驗方》。方中枸杞子、杜仲、牛膝補益肝腎、強壯筋骨；巴戟天、肉蓯蓉、山萸肉補腎助陽以強宗筋；熟地黃補筋壯髓，陰中求陽；五味子滋腎攝精；佐楮實子、茯苓、小茴香疏理脾胃氣機而和中；遠志、菖蒲寧神開竅。扶陽亦不忘填陰，體現(xiàn)了陰陽互根，既對立又統(tǒng)一的理論思想。

1.2.3 肝郁氣滯：此證型患者多見于功能性陽痿，平素心理壓力大，性格內(nèi)向，伴情緒抑郁或焦慮不安，或郁郁寡歡，興趣全無，胸脅滿悶，上腹飽脹，善太息等等，舌質(zhì)偏暗或正常，舌苔薄白，脈弦細或弦滑。治以疏肝解郁起痿，方選沈氏達郁湯加減。常用藥：柴胡10g，白芍10g，制香附10g，青陳皮（各）10g，當歸10g，廣郁金10g，白蒺藜20g，山萸肉10g，五味子6g，合歡皮20g。

《雜病源流犀燭》云“：又有失志之人，抑郁傷神，肝木不能疏泄，亦致陽痿不起?！贝藶楦斡糁吗糁f。方中柴胡、香附、青陳皮、白蒺藜疏肝理氣，暢達宗筋，用量宜大?！吨参锩麑崍D考》“：蒺藜，近時《臨證指南》一書，用以開郁，凡脅上、乳間，橫悶滯氣，痛脹難忍者，炒香入氣藥，服之極效。蓋其氣香，可以通郁，故能橫行排蕩，非他藥直達不留者可比?！辫坭阶?、當歸、山萸肉、五味子養(yǎng)血和肝，調(diào)補肝腎，以強宗筋，此取“乙癸同源”之說，與疏肝理氣之品相伍有消補兼施，剛?cè)岵B(yǎng)血和血之妙。合歡皮、廣郁金清心除煩，使寐安神寧，肝絡(luò)調(diào)達，宗筋自能堅挺。

1.2.4 濕熱下注：此證型患者常見嗜食肥甘厚味者，酒肉無度，陽道痿軟，舉而不堅，或少腹牽及睪部不適，陰囊潮濕，或小便淋漓不暢，口苦咽干，脈弦滑或弦數(shù)，舌紅苔黃或膩。方選柴胡滲濕湯加減（出自《類證治裁》）。方中龍膽草、黃柏、柴胡、澤瀉清利肝經(jīng)濕熱，防己、羌活、茯苓利水滲濕，麻黃根、五味子斂汗強陰，升麻清陽明郁火，甘草和中解毒。

臨床當分清上、中、下焦邪之所聚，隨證加減，靈活治之。若濕邪困阻上焦，清陽不升，頭暈困重，或咳嗽不爽，胸悶痞滿可酌加蔻仁、桑葉、荷葉、杏仁、枳殼等開宣肺氣，寬胸利氣，升發(fā)清陽；若中焦?jié)駸岜憩F(xiàn)為口中黏膩、困倦嗜臥、大便不爽可予藿香、蒼術(shù)、厚樸花、黃連、木香等化濕醒脾，清利濕熱；下焦?jié)駸岜憩F(xiàn)為小便淋漓不盡，或灼熱不適，伴陰囊潮濕者酌加萆薢、車前子、豬茯苓、土茯苓、澤瀉、澤蘭等利濕導濁，使邪熱從小便而去。

1.2.5 心脾兩虛：此證型患者多為久病體虛，長期腦力勞動，氣血暗耗，伴性欲淡漠，勃起無力，或心悸自汗，面色少華，納呆，舌淡苔薄白，脈沉細。治以健脾養(yǎng)血、寧心安神。常用藥：黨參10g，黃芪12g，白術(shù)10g，茯神10g，當歸10g，補骨脂10g，遠志6g，菟絲子10g，酸棗仁10g，龍眼肉10g，木香6g，甘草5g。

1.2.6 恐懼傷腎：此型患者素體膽氣不足，坐臥不安，或房事驚嚇，臨房即痿，膽怯多慮，心悸易驚，或夜寐難安，遺精早泄。治以補腎寧心安神，方選桂枝龍骨牡蠣湯加減。常用藥：桂枝6g，龍骨20g（先煎），牡蠣20g（先煎），炙甘草3g，白芍10g，黨參10g，巴戟天10g，石菖蒲3g，炙遠志10g，當歸10g，菟絲子10g，茯苓神（各）10g。

宋·邰康節(jié)認為“大驚不寐”“大擾不寐”“大喜不寐”，即五志過極可引起失眠。臨床上失眠每與陽痿并見，皆由心神不寧、神不安定，或心病及脾，由心及腎，或膽心同病。筆者喜用龍骨、牡蠣、茯神、遠志、菖蒲等鎮(zhèn)靜潛陽、寧心安神之品，使“寐安而痿起”。

1.2.7 血脈瘀滯：此型患者常因跌撲損傷或久行久坐，負重過度，強力行房，金刃傷及絡(luò)脈，或久病入絡(luò)，引起血脈瘀滯，陽痿不起，見舌質(zhì)暗紫，脈澀不利。治以活血化瘀、通絡(luò)起痿，方選活血散瘀湯加減。常用藥：當歸尾10g，赤芍10g，桃仁10g，川芎10g，蘇木10g，丹皮10g，丹參10g，枳殼6g，全瓜蔞20g，檳榔10g，柴胡10g，制大黃6g，紅花10g。

臨床上各類型陽痿均可見血瘀之證，清·韓善徵《陽痿論》云：“人有墜墮，惡血留內(nèi)，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥。跌撲則血妄行，每有瘀滯精竅，真陽之氣難達陰莖，勢遂不舉?！惫P者以活血化瘀著眼，注重“氣為血帥，氣行血行”等理論，或佐以理氣舒達之品如烏藥、茴香等，或佐以補氣活血之品如黃芪、黃精、黨參等增強活血通絡(luò)之力，以倍增療效。如血瘀重者可酌加蜈蚣、水蛭等蟲類藥，以加強通絡(luò)起痿之功。

1.2.8 痰濁阻竅：此型患者?；加幸钟舭Y、癲癇或精神分裂癥。除勃起困難外，常伴性欲淡漠，胸悶痞滿，喉中異物或痰涎色白，口黏不爽，精神萎靡，頭暈目眩，失眠心悸，神呆目滯，思維遲鈍，脈弦滑或澀滯，舌苔白膩或微黃。治宜清化痰濁、通竅起痿，方選溫膽湯加減。常用藥：制半夏10g，青陳皮（各）6g，茯苓神（各）10g，竹茹10g，天竺黃10g，礬郁金10g，石菖蒲3g，炙遠志10g，枳殼6g，炒酸棗仁10g，黛蛤散（包）20g，炙甘草3g。

此證患者病程較長，病情頑固，需重視核心病理產(chǎn)物“痰”，臨證時當以廣義之痰作論，不可局限于有形之痰，辨證當以困重、痞滿、痰涎、口黏、舌暗苔膩為要點。偏痰熱者酌加黃連、黃芩、陳膽星、天竺黃、竹茹等以清熱化痰；偏于寒者加桂枝、炮姜、蒼術(shù)以溫化寒痰；若病程長或癲癇時有發(fā)作，伏痰作祟，可酌加青礞石、僵蠶、白芥子等滌痰開竅，搜風通絡(luò)。

1.3 臨證心悟：陽痿一癥，病因復雜，分類繁多，其發(fā)生、發(fā)展涉及多臟腑、多系統(tǒng)以及社會、心理因素，是男科典型的疑難雜癥。茲有幾點臨證所得與同道分享。

1.3.1 首辨虛實，不可一概因虛致痿論： 現(xiàn)代臨床陽痿常虛實皆有，不可一味從腎陽虛治之。虛者亦有肝腎陰虛、心脾兩虛等，實者更見濕熱為患、肝郁氣滯、痰濁阻竅、血脈瘀滯。盲目壯陽危害極大，適得其反。筆者提出滋陰法治療陽痿的“禾苗學說”，認識到臨床陽痿病人“陰虛者十有八九，陽虛者僅一二爾”，切莫一見陽痿便妄投壯陽之品。自制驗方“二地鱉甲煎”以滋陰為主，溫陽為輔，陰津得充，陽有所依，陽道自可興矣，臨證用之屢起沉疴。

1.3.2 圓機活法，靈活化裁，湯藥丸散結(jié)合使用：陽痿一癥，病因復雜，臨床很少見單一證型，常虛實夾雜，纏綿難愈。治療當審證求因，分析歸納病機，強調(diào)“有是證，用其方”，合理組方，主次兼顧，不可拘泥一證一方。此即圓機活法，靈活化裁。如肝郁氣滯者，常病程較長，兼氣滯血瘀，可酌加干蜈蚣、留行子、川牛膝等活血通絡(luò)之品以增療效；腎陰虛者常兼濕熱為患，滋陰固腎方中加豬苓、茯苓、車前子、薏苡仁、萆薢等利水滲濕，導邪外出。或合保精片補腎泄?jié)?，主次兼顧，可使補腎不留邪，利水不傷陰，寓補于攻，攻補兼施。在劑型選擇上筆者遵從“湯者，蕩也”，取之吸收快，作用迅速，適合病情較重的患者。如病情較輕，需長期服藥，可予丸藥緩圖。或以湯藥治療主癥，丸藥治療次癥。筆者臨床治療陽痿常用五子衍宗丸、六味地黃丸、逍遙丸、歸脾丸、保精片等經(jīng)典名方或丸改湯藥，或湯配丸藥，或單獨予丸藥緩圖鞏固，根據(jù)具體病情靈活使用。

1.3.3 強調(diào)心理疏導，夫妻同治，綜合治療：陽痿患者就診時，醫(yī)生必須注意對患者進行心理疏導，排除憂慮，使其恢復信心。同時夫妻配合，重視女方權(quán)利及其在性生活中的角色地位。另外必須強調(diào)陽痿的整體綜合治療，飲食起居配合藥物，心理治療，以及指導夫婦性生活技巧。

2 慢性前列腺炎

前列腺炎可歸屬于中醫(yī)學“淋證”“濁病”“淋濁”“白淫”“白濁”等范疇。筆者根據(jù)“濁出精竅，淋出溺竅”，“精濁與便濁異門同路”等理論，于1979年發(fā)表文章指出慢性前列腺炎相當于中醫(yī)所稱“精濁”，得到全國同行廣泛認同，并于1994年正式納入國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》。

2.1 病因病機——腎虛為本，濕熱為標：精濁一癥臨床表現(xiàn)癥狀多端，但病機不外腎虛為本，濕熱為標。誠如明·張景岳《景岳全書·淋濁》論述：“有濁在精者，必由相火妄動，淫欲逆精，以致精離其位，不能閉藏，則源流相繼，淫逆而下；移熱膀胱，則溺孔澀痛，清濁并至?！鼻濉こ虈怼夺t(yī)學心悟》：“濁之因有二，一由腎虛敗精流注，一由濕熱滲出膀胱。”此外病程日久，久病多瘀，血瘀氣滯更使疾病纏綿難愈?；颊唠S病情反復多有心情抑郁甚至產(chǎn)生焦慮，表現(xiàn)為肝郁不舒。另有嗜食辛辣厚味、醇酒炙煿，助濕生熱，或冶游嫖宿，復感濕熱邪毒；或素體脾虛，水谷不歸正化，濕從內(nèi)生，濕郁化熱；或腎虛及脾，脾腎兩虛。故精濁之病機概括為腎虛為本，濕熱為標，表現(xiàn)為濕熱、腎虛、血瘀、肝郁、中虛五端。

2.2 治療要點——分清虛實，補腎導濁，消補兼施：精濁臨床常見四大證型：濕熱者治宜清熱導濕，方選萆薢分清飲加減；瘀血氣滯者治宜活血理氣、逐瘀通竅，方選王不留行湯加減；脾虛胃弱、中氣不足者治宜補中益氣、脾腎同調(diào)，予補中益氣湯或水陸二仙丹加減；腎虛不固者治宜補腎澀精，方選菟絲子丸加減。臨床中上述四證很少單獨出現(xiàn)，虛實夾雜者較為常見，其中腎虛兼夾濕熱最為多見。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，以菟絲子丸合萆薢分清飲加減，命名為“萆菟湯”，并于1999年通過省級成果鑒定，研制出治療慢性前列腺炎的良藥“保精片”，臨床用于精濁患者療效顯著。方中菟絲子平補肝腎，萆薢利濕泄?jié)?，兩藥合用利濕而不傷正，扶正而不留邪；沙苑子固精，山藥固腎，合菟絲子補腎填精之功益盛；茯苓、車前子分利濕邪，合萆薢分清泄?jié)嶂Ω?；菖蒲豁痰開竅，草梢和中解毒，且引諸藥直趨精室。全方配伍嚴謹，臨床應用廣泛，療效確切。

2.3 臨證心悟——發(fā)皇古義，融會新知：由于精濁臨床表現(xiàn)多端，醫(yī)者往往顧此失彼，無從下手。筆者透過癥狀表象，抓住核心病機，執(zhí)簡馭繁，大膽運用古典經(jīng)方，藥少力專，切中病機，往往一劑而起沉疴，效如桴鼓。如精濁患者常伴骶尾骨盆疼痛不適，或痛引少腹，或牽及睪部，疼痛部位雖有差異，然皆有肝氣郁結(jié)、氣機不暢的病機，故筆者使用“四逆散”加減治療每每取勝?，F(xiàn)代社會男性承受壓力大，多出現(xiàn)肝失疏泄、脾氣被困、清陽不達四末之“陽郁四逆”證，用四逆散治療切中病機，故能取效。再如許多慢性前列腺炎患者常有急性尿道生殖系感染史，或由急性期遷延發(fā)展而成慢性，反復發(fā)作，表現(xiàn)為正虛邪戀，常予外科四妙湯（黃芪、當歸、金銀花、生甘草）扶正解毒，標本兼治。筆者認為，中醫(yī)學的精髓在于辨證施治，審證求因，審因求治，切不可一病一方，死板教條。診病當詳查舌脈，切中病機，精研古方，靈活運用，以求發(fā)皇古義，融會新知。

3 遺精

遺精是指成年男性非性活動時，精液自行泄出。中醫(yī)學認為有夢而遺為夢遺，無夢而遺為滑精。

3.1 病因病機——五臟皆可致病，與心、肝、腎尤為密切：中醫(yī)學認為精之主宰在心，精之疏泄在肝，精之藏制在腎，正如《類證治裁》所言“心為君火，腎為相火，心火一動，相火隨之，則夢泄也”，故五臟皆可致病，與心、肝、腎三臟關(guān)系尤為密切。臨床上本病病機有虛有實，虛者常見脾腎兩虛，腎氣不固，心脾兩虛；實證常見君相火旺，濕熱下注。如夢魘頻繁，夢色而遺者，多為心火獨亢，腎水不足，水火不濟，所謂神搖于上，精泄于下，其病位在心；無夢而遺，醒后才知，伴精神萎靡，形寒自汗，多為肺腎氣虛，腎氣虧損，精關(guān)不固，其病責之于肺腎；如遇勞即發(fā)，食少便溏，四肢困倦，多為脾氣虛弱，固攝無力，久之血不養(yǎng)心，心脾兩虛；如夢色頻頻，玉莖時有充血發(fā)癢，口苦黏膩，陰囊潮濕瘙癢者，為肝經(jīng)濕熱下注，病位責之于肝。概言之，本病實責之于心、肝，虛責之于肺、脾、腎。

3.2 治療要點——分清生理病理，詳查虛實：本病首先要區(qū)別生理性或病理性。若成年人偶有遺精（每月一、二次），遺后無不適，屬生理現(xiàn)象，無須治療。若成年人遺精次數(shù)超過每周2次，或在清醒狀態(tài)，稍有性意識活動便出現(xiàn)射精，伴頭暈、耳鳴、神疲乏力、腰酸、失眠等癥狀，則為病理性遺精。

對病理性遺精，臨證當詳查虛實。新病多實，久病多虛，病發(fā)于心、肝、腎以實證居多，發(fā)于肺、脾、腎以虛證居多，分型治療如下：心腎不交，君相火旺，常有夢而遺，遺后心悸頭暈，精神不振，伴小便短赤，舌質(zhì)紅苔少或薄黃者，治宜清心降火、交通心腎，方選黃連清心飲合封髓丹加減。若陰虛火旺明顯，伴顴紅汗出，腰膝酸軟，性欲亢進，治宜壯水制火，予大補陰丸加減。濕熱下注，遺精頻繁，口苦，小便黃赤，或尿余瀝不盡，陰囊潮濕，舌紅苔黃膩脈濡數(shù)者，治宜清熱化濕，予萆菟湯合四妙湯加減，重者可予龍膽瀉肝湯加減，但需注意中病即止，以防苦寒傷陽。腎氣不固，滑精頻頻，面色晄白，精神萎靡，形寒自汗，舌淡苔白脈沉細者，治宜補腎澀精，方選秘精丸、金鎖固精丸合五子衍宗丸加減。若脾氣虛弱，氣不攝精，或氣血不足，心脾兩虛者治宜健脾益氣、補益心脾，方選歸脾湯合妙香散加減。

3.3 臨證心悟——重視調(diào)攝心腎，祛除病因，忌濫用補澀：正常情況下人體心火與腎水保持相對平衡，若心火亢盛或腎水不足，則可出現(xiàn)心腎不交。若心陽獨亢，不能得到腎水相濟，則可出現(xiàn)夢遺頻頻，心悸失眠。喻嘉言所謂“：心為情欲之府”，張景岳云“精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心”。臨床所見之心火引動相火之夢交遺精，見色流精，皆由心火獨亢，涌動情欲之府，動搖腎之藏泄，而出現(xiàn)遺精。遺精之后心神不寧、心悸失眠、煩惱健忘，皆與心經(jīng)病癥有關(guān)。故本病治療要注重調(diào)攝心腎，排除妄念，繼而詳查虛實，辨證施治，切忌一見遺精，便投補腎澀精之品，而犯虛虛實實之戒。筆者常用沈尊生黃連清心飲、陳修園封髓丹、王荊公妙香散，調(diào)攝心神，使水火相濟，息事寧神，精固遺止矣。

此外，本病尚需注意祛除其他病因。如包皮過長者，常因垢物引起包皮炎，炎癥進一步刺激陰莖神經(jīng)，引起遺精頻頻，故建議治療包皮炎或行包皮環(huán)切術(shù)。亦有前列腺炎、精囊炎、精阜炎引起者，當祛除病因，治療原發(fā)病，遺精自可緩解，此即所謂“因病致遺”說。同時囑患者改變不良生活習慣，如睡前冷水洗足，睡眠時手足露于被褥之外等。加強心理疏導，避免不良精神刺激。

4 男性不育癥

男性不育癥是指結(jié)婚1年以上夫妻，有正常性生活且未采用避孕措施，女方生育功能正常，因男方原因而致不育者。中醫(yī)稱之為“不育”“無子”。

4.1 病因病機——腎為樞機，五臟皆可致?。?/strong>中醫(yī)認為腎主生殖為先天之本，《素問·陰陽應象大論》：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄熬笔侨梭w生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是生育繁殖的根本。腎精也是“元陰”“元陽”的物質(zhì)基礎(chǔ)，主宰著人體的“生、長、壯、老、衰”。腎精充足，氣血旺盛，陰陽調(diào)和，五臟六腑功能正常。腎精虧損，五臟六腑之精皆失其先天之根本，臟腑功能失調(diào)而致男子不育。故男子不育首責之于腎，臨證當從腎入手。腎者，不育病機之樞要也。

五臟皆可致病。肺氣虧損，易感外邪，邪熱入于營血，歸于精室，阻塞精道而致不育。脾為后天生化之源，飲食不節(jié)，憂思傷脾，脾氣虧損，不能散精，先天失其濡養(yǎng)而致不育；或脾虛生濕，聚濕生熱，濕熱之邪下干精道，亦可致??；心為君主之官，心神不寧，君相火旺，水火不濟，陰陽失衡，腎陰虧耗于下，虛火灼精，損傷精室；肝主疏泄，性喜調(diào)達，肝氣不疏，腎精開闔不利，或嗜食肥甘厚膩，肝經(jīng)濕熱下注，從而影響精室造精功能，導致不育。故強調(diào)腎為樞機，但非獨腎致病。

4.2 治療要點

4.2.1 扶正祛邪，補虛瀉實：筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為男子不育為“本虛標實”“正虛邪戀”之候。本虛常責之于肺、脾、腎，標實多為濕、痰、熱、瘀。故確立不育癥內(nèi)治法原則：實則治肝，治膀胱，治心為主；虛則治腎，治脾，治肺為主。

對“本虛”的治療，筆者重視“肝腎同源”“精血同源”等理論，倡以滋補腎陰、補益精血為主，用藥平和甘潤。臨證喜用生地黃、熟地黃、鱉甲、龜版、枸杞子、桑椹子、制首烏、山萸肉、女貞子、旱蓮草等滋陰補腎、填精益髓之品。對肺氣虧損，反復易感者，常以玉屏風散益氣固表，肺腎同治；對脾氣虛弱，胃納不馨，腹瀉便溏者，常予參苓白術(shù)散、水陸二仙丹等健脾益腎，脾腎同治；若思慮過度，面色少華，心悸怔忡，失眠多夢者，又常予歸脾湯、八珍湯、桂枝龍骨牡蠣湯等加減補益心脾、養(yǎng)心安神，心、脾、腎同治。

“邪實”臨床表現(xiàn)多端，或以邪實為主，或表現(xiàn)為正虛邪戀，虛實夾雜。精子過多一癥，常見濕熱下注，實驗室檢查精子密度成倍增高，活力下降，致使婚后久久不育，或伴尿頻、尿急、尿澀痛等，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，常以萆菟湯、四妙湯、碧玉散等利濕泄?jié)?，清熱分利。若腹痛腹瀉，大便臭黏，里急后重，進食油膩加重者常配香連丸或葛根芩連湯，清腸利濕，助脾散精；若口中作黏，體型偏胖，困重乏力，納呆脘痞，大便溏薄，舌苔濁膩者常予二陳平胃散、藿樸夏苓湯等化痰泄?jié)?，醒脾和胃，以復中焦氣機升降之常。男子不育，病程日久，常夾血瘀之候，精瘀之變與血瘀類似，瘀阻精竅必然影響腎造精，自創(chuàng)“紅白皂龍湯”（紅花10g，蛇舌草15g，皂角刺10g，地龍10g）疏導精室，活血通絡(luò)，改善精室生精環(huán)境，恢復造精功能。免疫性不育常有腎虛瘀熱、正虛邪戀之病機，治療當以補腎、清熱、活血并舉，祛邪扶正，自創(chuàng)“精泰來”（生地、生蒲黃、白花蛇舌草、澤瀉、桑寄生、益母草、鱉甲、丹皮等），臨床有效性及安全性可靠。

4.2.2 先天后天同治，注重調(diào)理脾胃：男性不育癥的治療，筆者十分注重“先天生后天”“后天養(yǎng)先天”的指導理論。認為先天之精的充養(yǎng)，有賴于后天脾胃化生；后天脾胃的強弱與先天之精密切相關(guān)。故治療當重視培補先天之精，鞏固后天之脾胃。男性不育癥中，腎虛型少弱精子癥較為常見，癥見婚后多年不育，睪丸偏小偏軟，或大小正常質(zhì)地偏軟，或伴性欲減退，陽痿早泄，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗淡苔薄白，或舌紅苔少，脈沉細。自創(chuàng)“聚精湯”補腎填精，治療肝腎不足型少弱精子癥每獲良效。聚精湯藥物組成：熟地10g，沙苑子10g，人參10g，魚鰾膠10g，坎炁10g，制首烏10g，黃精10g，鹿茸10g，枸杞子10g。其中人參可用黨參或太子參代，坎炁可用紫河車代。偏于陰虛者加生地10g、南北沙參（各）10g、天麥冬（各）10g；偏于陽虛者加仙靈脾10g、菟絲子10g、川斷10g。臨床研究表明聚精湯對精子活力、數(shù)量、頂體完整率、精子形態(tài)學及前向運動速度均有明顯改善作用。

筆者治療男性不育癥十分重視調(diào)理后天脾胃，立脾腎同治之大法，與傳統(tǒng)補腎生精法有異。趙彥輝先生云：補精必用濃厚之品，然總需胃化脾傳，方能徐徐變精歸腎，不過以濃厚之品較清淡之品者，變精為易耳。斷不能入口之后，輒變精而藏諸腎也。須補脾胃化源者，飲食增則津液旺，自然充血生精也。筆者臨床常用水陸二仙丹加味治療，酌加健脾和胃、補腎填精之品。藥如金櫻子、芡實、黨參、山藥、白術(shù)、豬苓、茯苓、薏苡仁、黃精、黃芪、川斷、枸杞子、桑葚子、菟絲子、覆盆子、五味子等。男子不育癥往往病程冗長，需長期服藥，用藥稍有不慎，便可傷及脾胃，故在服藥方法上首創(chuàng)上午和晚上“兩個九點半法”，以減少藥物對胃腸道刺激，同時維持穩(wěn)定的血藥濃度，以達最佳療效。

4.3 臨證心悟

4.3.1 注重整體，詳查局部，整體局部密切聯(lián)系：男性不育癥看似局部病變，實則與全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣血息息相關(guān)。五臟六腑皆可致病，非獨腎也。臨床上可見腎病日久累及他臟，或他臟病久累及于腎，或腎與他臟同病。筆者臨床以腎為軸心，注重整體，靈活組方，大膽創(chuàng)新。一是從肺論治，肺腎同治，善用南沙參、北沙參、天冬、麥冬、蔲仁、杏仁、黃芩、百合等清肺熱，滋養(yǎng)肺陰；二是從肝論治，肝腎同治，喜用白芍、枸杞子、制首烏、烏梅等，使用烏梅甘草湯、芍藥甘草湯等酸甘化陰，柔肝養(yǎng)血；三是從脾論治，脾腎同治，常用水陸二仙丹、參苓白術(shù)散加減，藥如金櫻子、芡實、黨參、白術(shù)、山藥、白扁豆、薏苡仁、蓮子肉、菟絲子、川斷等；四是從心論治，心腎同治，喜用黃連、肉桂、遠志、五味子、龍骨、牡蠣、郁金、菖蒲等交通心腎，寧心安神。并獨創(chuàng)從胃論治，善用白茅根、蘆根、石斛、天花粉等清陽明胃火而堅腎陰。同時于補虛瀉實方劑中，兼理氣血，寓靜中有動之意，常用皂角刺、留行子、紅花、地龍、蜣螂等理氣活血，疏通精道。

除整體辨證思想外，還應當詳查局部，全身與局部相結(jié)合。筆者經(jīng)多年臨床發(fā)現(xiàn)，抗精子抗體陽性的免疫性不育患者，常有口干、五心煩熱、盜汗、溲黃、便秘等陰虛火旺的癥狀，或有反復感冒、鼻塞、流涕，以及咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，亦可見納差、腹脹便溏等消化道癥狀。筆者透過局部癥狀表象，審證求因，抓住“陰虛火旺”“肺脾氣虛”等核心病機，辨證施治，往往起到事半功倍的效果。臨床自創(chuàng)“六味二碧散”（生地、澤瀉、丹皮、癟桃干、碧玉散、知母、鱉甲、茯苓、枸杞子、牡蠣、車前子、山藥）滋陰降火、清利濕熱，創(chuàng)“參苓香連湯”（黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃芪、木香、黃連、薏苡仁、雞內(nèi)金、益元散、芡實、菟絲子）補肺健脾、理氣清腸，治療免疫性不育患者收獲良效。

4.3.2 結(jié)合理化檢查，辨病與辨證相結(jié)合：男子不育癥病因較多，其中精液異常較為常見，分為精漿異常與精子異常。精漿異常和精子異常，以精子異常為主；精子數(shù)量與質(zhì)量異常，以精子質(zhì)量異常為主；精子質(zhì)量（形態(tài)）與精子自身免疫，以精子自身免疫為主。所以治療男性不育癥應當結(jié)合實驗室檢查，辨病與辨證相結(jié)合。初次就診要詳細詢問有無高血脂、高血壓、高血糖等代謝性疾病，有無泌尿生殖系感染病史，了解睪丸、精索靜脈及性征發(fā)育情況。注意檢查性激素、甲狀腺功能，做精子質(zhì)量分析、精漿生化、精子形態(tài)學、抗精子抗體等實驗室檢查，必要時還需要檢測染色體核型、AZF精子生發(fā)基因、精子DNA完整性。如臨床上見生殖道支原體感染的不育患者，筆者常結(jié)合西藥藥敏試驗，選擇敏感抗生素規(guī)范治療，再結(jié)合中醫(yī)辨證施治，能縮短療程，增強治療效果。