六經(jīng)辨證與煩躁證治

煩躁，即由于內(nèi)傷或外感因素導(dǎo)致火熱上擾神明，或虛陽外越，神不守舍，引起心中不安，手足躁擾不寧的一種證候。

煩、躁有所不同，煩為心中煩熱，躁為手足躁動；然身形于外，而五志藏內(nèi)，雖躁擾不寧，實本于內(nèi)煩。煩躁指心煩不安，手足躁動不得安寧，兩種癥狀同時存在。在《傷寒論》中又稱“躁煩”。

六經(jīng)病均可見煩躁證。涉及《傷寒論》原文21條。

煩躁是神志方面的證候，主要是神的變化，即神志、精神以及神色有失正常者?！讹B囟經(jīng)·序》認(rèn)為頭為“總眾神也”，煩為內(nèi)熱，熱灼五志，心神先傷；熱薰腦竅，元神受擾。故煩躁乃與腦神動傷有關(guān)。因此屬于腦病范疇。

    煩躁一證，屬于精神情緒異常的表現(xiàn)。若精神情緒抑郁消沉，可表現(xiàn)心煩不寧；反之，精神情緒過度亢奮也可表現(xiàn)煩躁或狂躁不安。

本證始出《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚小盁┰辍敝Q。在《傷寒論》、《金匱要略》中論述頗多。統(tǒng)觀張仲景《傷寒論》、《金匱要略》有關(guān)煩躁的論述，可以發(fā)現(xiàn)在不同情況下，其稱謂各異?；蛞詿⒃旰戏Q；或單獨稱煩稱躁；或按病性稱虛煩、煩實、煩熱；或按病位而稱心煩、胸?zé)?、胃中煩；也或因兼癥各別而稱煩痛、煩滿、煩渴等。

煩、躁不同，如《傷寒明理論》曰；“所謂煩躁者，謂先煩漸至躁也。”對此《醫(yī)宗金鑒》有“躁身不靜煩心擾”之說。說明煩、躁、煩躁所表述的臨床癥狀是有區(qū)別的。但就張仲景所述以及歷代醫(yī)家的論述，煩躁可有區(qū)別，然而又有相互聯(lián)系，或者并見，故臨證不必強分。

一、六經(jīng)病證多可發(fā)生煩躁

    六經(jīng)病證皆可見煩躁。其屬性有寒熱虛實之不同，煩躁屬于熱證者，多見于太陽病，亦可見于陽明、厥陰病，其主要病機為熱擾心神。

    太陽病邪郁膚表，陽氣郁遏發(fā)煩。太陽病法當(dāng)汗解，若表邪郁閉，證見無汗，邪熱擾心，則見煩躁不安，且常伴頭痛、發(fā)熱等表證。如《傷寒論》46條：“太陽病，脈浮緊……其人發(fā)煩”“所以然者，陽氣重故也”。外邪郁遏過盛，阻礙經(jīng)氣流通，氣血不得循常道而運行，氣機為之?dāng)_亂，擾動心神，故煩。表邪太盛，阻滯經(jīng)絡(luò)?！秱s篇》所謂：“風(fēng)邪凝結(jié)于太陽經(jīng)之要絡(luò)”、“陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩”，即對外邪所致煩躁機制，作了明晰注釋。若太陽病汗不如法，大汗傷津，致胃中干燥，而見口渴、煩躁不得眠者，因表證已解，又無蓄水，可以湯水少量頻飲，使津液漸復(fù)，胃氣調(diào)和，陽明腑實因熱盛津傷，邪熱與胃中糟粕結(jié)為燥屎，故見腹?jié)M而痛，大便秘結(jié)，且因發(fā)熱較甚，邪熱擾心，故見煩躁，甚則譫  語。熱厥是因熱邪深伏，郁結(jié)在里，陽氣被阻，不能外達(dá)于四肢，是以四肢雖冷，而身反熱。邪熱內(nèi)熾，津液受傷，故口渴。熱擾心神，故煩躁不安。原文339條屬熱厥輕證，因陽熱內(nèi)郁不甚，故見指頭寒。熱郁氣滯，心神被擾，故見煩躁不安，不欲食。治當(dāng)清熱和胃除煩，方用四逆散加黃芩之類。

    太陽病，初得病時發(fā)其汗，由于汗出不徹，病邪轉(zhuǎn)屬陽明而見微汗出，不惡寒。因兩陽并病，陽氣怫郁在表則見面色緣緣正赤；陽氣怫郁在里，則見躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，短氣，脈澀等癥。

    陽明病熱邪熾盛，熱擾心神，最易導(dǎo)致煩躁?！秱摗?43條：“大下后，七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也?！睙o形邪熱，與有形之物互結(jié)，阻腸道而亂氣機，神明被焚，煩躁乃發(fā)。調(diào)胃及小承氣湯證之煩躁。后世之涼膈散，皆為對癥良方。266條：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸。”則是強發(fā)少陽之汗導(dǎo)致的變證，熱邪進(jìn)入陽明，外熱與陽明之陽氣相互熏灼，火熱擾亂心神，發(fā)生煩躁。此外，寒邪內(nèi)結(jié)陽明，氣機升降失常，也可發(fā)生煩躁，如309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死”即是。胃寒生濁，升降失司，氣機逆亂，吐瀉交作，患者極度煩亂不安，即所謂“煩躁欲死”。

    邪郁少陽，樞機不利，陽氣出入失常，陽郁發(fā)煩?！秱摗?6條：“心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，……”邪結(jié)脅下，氣出入受阻，郁遏而不能，膽失疏泄，膽火內(nèi)郁，情志不遂，故心煩、默默不語；膽熱犯胃，胃失和降，則不欲飲食，且常常作嘔。

    少陰病最多煩躁見證，且有寒熱虛實之別。

    少陰水虧火旺，心神失養(yǎng)，火熱內(nèi)擾，易致煩躁不寐，《傷寒論》303條“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！贝搜陨訇師峄幪摶鹜?、心腎不交，腎水虧虛，不能制約心火，心火熾于上，故心中煩，不得臥。319條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”陰虛內(nèi)熱，熱擾心神故心煩不得眠。310條“少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之。”手少陰之脈上挾于咽，足少陰之脈上循喉嚨，少陰虛熱循經(jīng)上熏于咽喉則咽痛。少陰之脈其支者從肺出而絡(luò)心注于胸中，虛熱循經(jīng)上擾，經(jīng)氣不利，故見胸滿、心煩。

    少陰陽虛陰寒內(nèi)盛，陽氣浮越，心神失養(yǎng)，發(fā)生煩躁，甚至欲死。282條“少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！鄙訇幒C，陽虛陰盛，心神失養(yǎng)，故心煩但欲寐。少陰陽氣衰敗之煩躁，為少陰病危候?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。少陰陽氣衰敗，心神失養(yǎng)，不能寧靜謐藏，煩躁欲死、煩躁不得臥寐。《傷寒論》296條“少陰病，吐，利，躁煩，四逆者，死”。300條“少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死”。

    厥陰病厥熱勝復(fù)，熱盛內(nèi)擾，神明失和，發(fā)生煩躁。厥陰病厥熱勝復(fù)，是厥逆與發(fā)熱交替出現(xiàn)，熱盛在發(fā)熱的同時，常?？梢姛┰?。如，《傷寒論》339條“傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。數(shù)日，小便利，色白者，此熱除也。欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者”。邪氣由陽入陰，里熱內(nèi)閉，病情深重，形成的厥陰熱厥證，癥狀由指頭寒發(fā)展為手足厥，不欲食發(fā)展為嘔逆，煩躁發(fā)展為胸脅煩滿，病勢深入，熱深厥深。邪氣內(nèi)擾，厥陰氣機不利，發(fā)生煩躁，如，《傷寒論》338條“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘，今病者靜而復(fù)時煩者，此為臟寒，蚘上人其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘?；紫x蟲喜溫惡寒，蛔擾不安，證明膈胃有熱，脾腸有寒，蛔竄上擾，氣血逆亂，故其厥與煩均有陣發(fā)性的特點。陰盛格陽，虛陽躁動，神氣浮躁，且無暫安時者為寒厥危候。355條“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中……”。痰邪郁阻胸膈，陽氣被遏，宗氣不宣故見手足厥冷，心下滿而煩等癥。六經(jīng)皆以陽氣為運用，邪氣滋擾，陽氣虛損，陰虧火熾，均可導(dǎo)致陰陽失調(diào)，心神不寧，這是六經(jīng)出現(xiàn)煩躁見癥的基礎(chǔ)與病理機轉(zhuǎn)。

（本文選自《神經(jīng)精神病經(jīng)方論治》人民衛(wèi)生2007版p59-65）