《傷寒雜病論》心神辨證論治之源

《傷寒雜病論》是張仲景在繼承了漢代以前的醫(yī)學成就，結合了漢代的方劑學的發(fā)展成就而寫成的一部臨床經典巨著。正如其在《傷寒論》序中所說“ 勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷竹，詳其流，必先溯其源，因此研究《傷寒雜病論》，若脫離《內經》、《難經》等古醫(yī)籍，及漢代及其以前的藥物學，是很難真正探求仲景辨證論治的精神 及其用藥法度的。

［心神的概念］

在中醫(yī)概念里，神有廣義和狹義之分。廣義的神，泛指人的精神意識、情志思維、臟腑功能活動的整個外在表現(xiàn)，也是臟腑功能盛衰、氣血津液盈虧的外在象征。狹義的神，單指人的思維意識活動，如情感、意識、思維、情緒、感覺和知覺等，以及由此產生的行為。本文所論述的神是指狹義之神，亦稱心神，指的是人的情緒感覺、思維意識活動。

［《內經》之形神觀］

中醫(yī)對人的形體與精神的觀點是“ 形與神俱，形神統(tǒng)一"。即人的形體與精神思維活動是密不可分的，在生理上相互依存，在病理上相互影響；人的形體健康與精神健康是和協(xié)統(tǒng)一的。人體的氣血陰陽的盛衰與平衡協(xié)調都會影響到人的精神活動。

［形神統(tǒng)一］

形神統(tǒng)一觀是仲景辨心神的理論基礎。《內經》中很早就有形與神俱的觀念，形體與神是不可分的。形體是神所依賴的物質基礎，神是形體功能活動的外在表現(xiàn)，形與神相互依存，相互影響。

形指構成人體的的各種精微物質，包括臟腑經絡氣血陰陽等，神指人的精神情志活動，包括神魂魄意志五神。神的平和有賴于形之氣血精微的充盛和臟腑陰陽功能活動的平衡協(xié)調，即神由形養(yǎng)；而形體的充盛和功能的協(xié)調亦需神的從容平和，即形由神御，《內經》云恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來” ，即為此意?？偠灾?，調神當從調形來論，養(yǎng)形亦以調神為先。

［神由精氣化生］

《靈樞· 決氣第三十》謂“ 兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精” ，《靈樞· 天年第五十四》有言“ 血氣已和，榮衛(wèi)已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人"，此皆說明精是有形之物質，人出生之前即已形成，而神最初的產生，是由父母腎中所藏之先天之精所結合，待即生之后，又賴水谷精微之滋養(yǎng)。故在人的一生中，神的活動和逐步的成熟與完善，主要依賴于后天水谷之氣的滋養(yǎng)，所以《靈樞· 平人絕谷篇》說“ 故神者，水谷之精氣也。打水谷精氣充足，五臟功能和調，神的生機才能旺盛，精神意識思維活動才能保持正常。若五臟精氣散耗，則神無所依，而致心神恍惚，心智喪失。故《靈樞· 本神第八》：云“ 血脈營氣精神，此五藏之所藏也。至其淫浹離藏則精失，魂魄飛揚，志意恍亂，智慮去身…‘’說明精氣是神所依賴的物質基礎。

［神由五臟所主］

《內經》提出了五臟藏神的理論。指出“ 五藏者，所以藏精神血氣魂魄者也” 。它將神分為五志，神、魂、魄、意、志，分由心、肝、肺、脾、腎所主。如《素問· 宣明五氣篇》指出“ 心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。"

《靈樞· 本神第八》詳細論述了五臟主五志的功能及其機理。“ 肝藏血，血舍魂，…脾藏營，營舍意，…心藏脈，脈舍神，…肺藏氣，氣舍魄，…腎藏精，精舍志…"，五臟各因其所藏之精氣而主五志?！端貑枴?靈蘭秘典論篇第八》“ 心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉。膻中者，臣使之官，喜樂出焉。… 腎者，作強之官，伎巧出焉。"論述了人體精神意識思維活動，與五臟有著密切的聯(lián)系，五臟各主宰著人精神活動的某一方面，如肝出謀慮，膽主決斷，心包主喜樂等。且五臟主五志的基礎是其所藏的血脈營氣精神。在五臟主神志的功能中，尤以心的功能最為重要，即心為君主之官，主宰五臟的五志活動。

［調神以調形為主］

如前所述，神由精氣所養(yǎng)，由五臟所主。精氣包括氣血陰陽，五臟有其所屬臟腑經絡肢節(jié)，氣血陰陽皆由經絡行于五臟六腑，四肢百骸，因此臟腑經絡之氣血陰陽的盛衰，臟腑氣血陰陽之間的平衡協(xié)調，均會影響到神的活動。即神與形體是密不可分的，“ 形與神俱"。凡水谷精氣的失榮，臟腑經絡之氣血陰陽的失調，均可導致神志的異常。對心神的調理即以調臟腑經絡之氣血陰陽為主，補不足而瀉有余。

［基本治則治法］

經言：“ 治病必求其本‘’，而“ 生之本，本于陰陽。"其義即指疾病的產生，不外陰陽失去平衡。因此治療疾病的原則為“ 審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉(xiāng)。血實，宜決之；氣虛，宜掣引之"，而治療的目的即在于“ 以平為期"。陰陽平和，自會精神平治，病無由生。

《內經》對心神疾病的治則也同樣以治病必求其本，調氣血陰陽，使陰陽氣血平和為其根本治則。治法主要有虛則補之，實則瀉之，驚者平之，和法等。

《傷寒雜病論》秉承了《內經》的形神統(tǒng)一觀，以及治病求本的治則，在對神志疾病進行六經辨證和臟腑辨證的基礎上，對外感和內傷雜病中出現(xiàn)的神志病進行了更為細致的辨證論治，其辨證論治的方法及書中所載方藥，一直給后世以啟發(fā)，為后世所運用并加以擴大發(fā)展。

《傷寒雜病論》對神志病的辨證論治及后世對經方的運用

《傷寒雜病論》中出現(xiàn)的神志癥主要有：煩與躁、譫語、神昏、多眠睡、發(fā)狂、驚恐、心悸、不得眠、喜忘、喜悲傷欲哭、默默不欲飲食等幾類。

〔煩躁類〕：心煩、煩躁、躁煩、手足躁擾、心中懊僬、心煩不得眠、胸中煩、恍惚心亂、心煩喜嘔、郁郁微煩、得食而煩、晝日煩躁、躁無暫安時、煩躁欲死、靜而復時煩，須臾復止等。

〔驚恐、心悸類〕：心中怵惕、心中悸而煩、心動悸、胸滿煩驚、臥起不安、惕而不安，氣從少腹上沖胸咽，發(fā)作欲死等。

〔神昏、譫語類〕：譫語、獨語如見鬼狀：發(fā)則不識人、循衣摸床等。

發(fā)狂或如狂：發(fā)則不識人，其人如狂或發(fā)狂等。

〔不得眠〕：心煩不得眠、虛煩不得眠、臥起不安、不得臥。

〔喜忘〕：見于陽明蓄血證，癥見發(fā)狂或喜忘。

〔神情默默〕：心煩喜嘔，默默不欲飲食，常默默，意欲食復不能食。

〔喜悲傷欲哭〕：喜悲傷欲哭，其人數(shù)伸欠。

本部分內容主要討論仲景方中關于神志病的代表方證及后世對經方的擴大運用及其規(guī)律。

煩躁證治及經方之運用

［釋名］

煩躁之名，早在《內經》即有記載，如《素問· 至真要大論》云：“ 少陽之復，大熱將至，心熱煩躁。"煩之本義，《說文》謂：“ 煩，熱頭痛也?！?/p>

在《傷寒論》中亦有以煩代指發(fā)熱的條文。如“ 太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。"成無己在條文下即注云“ 煩者，熱也升(《注解傷寒論》)；當代醫(yī)家劉渡舟教授在《傷寒論詮解》中解釋此條文時亦以煩為熱，云：一反煩不解’，即反而熱勢更重?！驗樵诮浿L邪壅盛，而桂枝湯藥力較輕，用藥后不僅沒有發(fā)出汗，反而增加了風邪的勢力…‘’后來由煩之本義引申為心煩，煩躁，麻煩，煩熱，發(fā)熱?！对鲰崱分^：“ 煩，悶也。"躁之本義，《淮南主術》釋為：“ 動也。"《論語李氏》謂：躁，不安靜也?！秶Z· 齊語》日：“ 躁，擾也。因此煩指心煩，是人的自覺癥狀；躁是指肢體的躁動不寧，是他人觀察到的他覺癥狀。因人的形體的運動都有賴于心神的支配，心煩不寧，常會導致形體的躁動不寧，它是患者的不自覺的表現(xiàn)，是心神的外在表現(xiàn)，因此臨床上煩與躁亦常常并見。躁雖為肢體的不寧，亦常歸于神志癥的一種表現(xiàn)。

病因病機及辨證綱要

［辨陰陽］

陽主動而陰主靜，心煩指心緒的不寧靜，躁指肢體的躁動不寧，因此心煩躁擾多為陽證。火熱易擾心神，火熱屬陽，陽主動，因此心煩躁擾之癥常為火熱證。經言：“ 諸躁狂越，皆屬于火"，《素問經注節(jié)解· 外篇》卷五《至真要大論篇》釋日：“ 躁，煩躁不寧也?？?，狂亂也。越，失常度也。熱盛于外則肢體躁擾，熱盛于內則神志躁煩，…煩為熱之輕，躁為熱之甚耳"。又如《傷寒明理論》云：“ 煩躁皆為熱，煩為熱之輕者，躁為熱之重者” 。這些均說明了煩躁之癥，多為熱象，是因熱擾心神所致。

然《內經· 痹論篇》又言：“ 陰氣者，靜則神藏，躁則消亡‘’。高士宗釋日：“ 五臟為陰，以靜為本，故陰氣者，寧靜則神氣內藏，躁擾不寧，則神氣消亡"，意為五臟精氣虛衰，不能養(yǎng)神，心神浮越于外，則出現(xiàn)躁擾不寧之象。由此可知在《內經》之中同時指出了躁的另一種病機為五臟精氣的消亡。對此種躁癥，后世醫(yī)家稱為“ 陰躁"，與熱擾心神之煩躁之癥相區(qū)別。如《素問經注節(jié)解· 外篇》卷五《至真要大論篇》釋日：“ 如少陰之勝，心下熱，嘔逆躁煩，少陽之復，心熱煩躁，便數(shù)憎風之類，是皆火盛之躁也。然有所謂陰躁者，如歲木太過，寒氣流行，邪害心火，民病心熱煩心躁悸，陰厥譫妄之類，陰之勝也，是為陰盛發(fā)躁，名日陰躁……東垣曰：陰躁之極，欲坐井中，陽已先亡，醫(yī)猶不悟，復指為熱重，以寒藥投之，其死也何疑焉?！曳矁葻岫暾?，有邪之熱也，病多屬火，外熱而躁者，無根，病多屬寒。此所以熱躁宜寒，陰躁宜熱也’ ’ 。

此論更明確說明了陰躁之證，是為陽氣衰亡之象。因陽氣衰亡，浮越于外，心神無主，而表現(xiàn)為躁動不寧；陰衰陰盛，格陽于外，可表現(xiàn)為身熱，然與陽熱亢盛之熱躁絕然不同，其治法亦迥然有別。

在臨床表現(xiàn)上也可看出，煩與躁雖常常并見，然有煩與躁并重者，有煩重于躁者，有躁重于煩者，甚或但躁不煩者。陽氣偏盛者，其證常以心煩為主，伴有躁擾之癥；而陰氣偏盛者，必是虛陽浮于外而以躁動不寧為主癥，病勢危重，患者常不自知而無心煩之主訴。后人將煩與躁的區(qū)別總結為“ 陽盛則煩，陰盛則躁"。柯琴之謂“ 煩為陽邪，…躁為陰邪” ，意亦如此。陽盛而煩者，常伴身熱而煩躁；陰盛陽郁而躁者，常無熱而躁煩；陽衰陰盛，致格陽于外者，可見身熱而躁。

［辨虛實］

火有虛實之分，有熱盛邪實，陽氣盛者；亦有陰血虧虛，陰不制陽，陽氣偏亢者。因此以煩為主的煩躁之癥主要為熱盛邪實之實證和陰虛陽亢之虛證；而以躁為主的煩躁之證，多為陰氣偏盛之實證；但躁不煩者，當為陽氣衰亡，陽衰陰盛之虛證。

〔辨正與邪〕

仲景在《傷寒論》中根據病者煩與不煩，脈靜與躁，來判斷正邪之間的關系。如《傷寒論》第4條：“ 傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。以病者出現(xiàn)躁煩之癥，而判斷證屬邪盛正退而病進之象?！?太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也"(37條)。由病者嗜臥來判斷外邪已解。仲景提出在外感病中，外邪已解，而正氣尚未恢復者，亦表現(xiàn)為喜靜喜臥。在內傷雜病中，心煩多出現(xiàn)在虛勞癥之中，因陰血虧虛，虛熱內擾，心神失養(yǎng)而出現(xiàn)心煩之癥。在外感病中，若出現(xiàn)心煩躁擾之癥，則表明邪熱亢盛；而出現(xiàn)但躁不煩者，則表明陽氣消亡，陰氣偏盛。

【大青龍湯證】

大青龍湯為治傷寒表郁證之方，病機為表寒邪閉，陽氣郁閉而致發(fā)熱與煩躁。其主癥為“ 脈浮緊，不汗出而煩躁，伴發(fā)熱、惡寒，身疼痛"。在大青龍湯方證中出現(xiàn)的神志癥為煩躁，甚者臨床還可表現(xiàn)出狂躁、譫語等。

［證治方藥］

條文：“ 太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。"(《傷寒論》38條)

［病機主癥］

大青龍湯主治病機為寒邪閉表，陽郁化熱。傷寒邪襲表，故脈浮主表，緊為寒邪襲表之象，寒主凝滯收引，故而太陽經氣不利而脈緊；太陽經絡營于頭，會于項，挾脊背，太陽經氣為邪所擾，經氣不利，故見頭身痛；太陽經氣衛(wèi)外失司，故見惡寒，發(fā)熱。腠理為寒邪所閉，故而無汗。由此可知證屬太陽傷寒表實證。

此證中煩躁是最主要的癥狀，也是大青龍湯證與其它太陽傷寒證的主要區(qū)別。此證與麻黃湯證之脈浮緊、惡寒發(fā)熱、身痛，不汗出完全相同，唯煩躁為麻黃湯證所不具，且在此條中表現(xiàn)較為突出。煩躁為陽熱之征，但仲景并未言此發(fā)熱為壯熱，卻言“ 不汗出而煩躁” ，表明此煩躁并非由里熱內盛而致，而是陽氣內郁，不得外發(fā)之故。正如程郊倩所說：“ 明是陰寒在表，郁住陽熱之氣在經，而生煩熱，總是陽氣怫郁不得越之故。" 因寒邪太重，陽氣不得外發(fā)，郁滯于內，郁熱內擾，故有煩躁之癥，甚至以煩躁為主癥。所以不汗出是造成煩躁的原因，煩躁是不汗出的結果。

［治法方藥］

此證為寒邪閉表，陽氣郁遏較甚，故煩躁為甚，治亦當解表散寒，宣通郁陽，清宣里熱。

大青龍湯組成：麻黃六兩(去節(jié))，桂枝二兩(去皮)，甘草二兩(炙)，杏仁四十枚( 去皮尖) ，生姜三兩( 切) ，大棗十枚( 擘) ，石膏如雞子大(碎)。大青龍湯方即麻黃湯方倍用麻黃，加石膏、生姜、大棗而成。麻黃辛開苦泄，為開發(fā)腠理，發(fā)汗解表之峻藥，桂枝辛甘溫通，生姜辛溫，共助麻黃發(fā)汗之力。且麻黃用至六兩，則發(fā)汗之力較麻黃湯更強。加大棗、甘草顧護脾胃，且補養(yǎng)營血，以免過汗傷陰；石膏辛寒，透熱外出。全方表里雙解，而仍以解表發(fā)汗為主，表解則郁陽得宣，里熱得清，而煩躁頓除。以發(fā)汗之法，宣通腠理，而解內熱與煩躁之癥，尤如青龍之行云布雨，且發(fā)汗力峻，故方名大青龍。正如程郊倩云“ ……寒得麻黃湯之辛熱而外出，熱得石膏之甘寒而內解，龍升雨降，郁熱頓除"。

配伍與用量：方中主要有三組藥物，其中麻、桂、姜三藥同用，開發(fā)腠理，發(fā)汗以宣通郁陽；石膏清宣郁熱；甘棗同用顧護脾胃，并補養(yǎng)營陰。方中麻黃用量為六兩，與越婢湯中麻黃用量相同，是仲景方中麻黃用量最多的方劑。據吳承洛《中國度量衡史》所考，漢代一兩約合現(xiàn)代考，東漢時期一兩約合現(xiàn)代13．9g，六兩麻黃約合80g左右，如此大量，可見其發(fā)散之力峻，石膏如雞子大，約60g。張錫純謂石膏雞子大約為三兩(《醫(yī)學衷中參西錄》)。石膏質重，而麻黃質輕，以此用量來比較，則麻黃的用量顯著大于石膏，又與桂姜同用，可以看出仲景此方重在發(fā)汗，取大青龍之名，其意亦在于此。在大青龍湯所主之濕郁肌表，陽郁化熱之證的“ 傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之"條文中，更明確說明大青龍湯中麻黃為君，發(fā)汗為主，而非清熱為主?！吨兴帉W》七版教材謂石膏為大寒之品，善清肺胃之熱。《別錄》謂其“ 大寒無毒升，后世皆以為大寒之品。然《本經》謂“ 石膏，味辛微寒” ， 近代名醫(yī)張錫純認為“ 石膏寒而能散，……《神農本經》謂其微寒，則性非大寒可知?！嘀|甚重，七八錢不過一大撮耳?！?是以愚治外感有實熱者，輕證亦必用至兩許。若實熱熾盛，又恒重用至三四兩?？梢娛嘣诒痉街杏昧渴禽^小的，清熱的作用不強，不會影響麻桂等藥的發(fā)汗作用，同時可制約麻、桂、姜三藥的溫性。且石膏味辛又能透熱外出，于清熱之中亦有透散之功，尤宜于陽郁之證。另有徐氏認為石膏的功用不在清熱，而在除煩。石膏的功效與其用量有關，用小量則為除煩，用大量則為清熱。如高熱汗出、煩渴之白虎湯證，石膏用至一斤，辛寒折熱，以清熱瀉火為功；汗出、熱盛而喘之麻杏石甘湯證，石膏用至半斤，且石膏用量為麻黃的2倍(麻黃為四兩)。此大青龍湯之石膏僅用雞子大一枚，且比麻黃用量為小，因此仲景用石膏并不在于清熱，而在于除煩。設若石膏用量大，超過麻黃用量者，則非大青龍湯，當是麻杏石甘湯。筆者認為石膏在此方中的功用即為清熱除煩，清熱即為除煩，除煩必須清熱，并不存在量大清熱，量小除煩之別。但仲景方中石膏用量確有深意，因本方證寒郁為重，故石膏不宜用至大量，以免影響麻、桂的發(fā)汗之功。

關于石膏的用量，亦有不同的看法，如有認為大青龍湯治外感高熱，無汗或微汗出，煩躁者，石膏往往需至用大量，如30g，甚至60g～90g，且出現(xiàn)高熱煩躁時，石膏必用至大量，才能有效。則石膏用量遠大于麻黃之用量( 常用量為6—10g)，此用量與仲景大青龍湯方中麻黃與石膏的用量比例不同，筆者認為徐氏的觀點更合仲景制方之意，大青龍湯之煩躁當由表郁不汗出所致，故麻黃為主藥，用量宜大，而石膏用量宜少。若石膏用至大量，則麻桂等的發(fā)汗之功會明顯地受到制約。服用方法：原書方后云：“ 以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升。"即將煎好的湯藥分三份，先溫服其中之三分之一。服后“ 取微似汗"。仲景用汗法，無論是麻黃湯或桂枝湯，都強調微微汗出，邪隨汗出即可，如桂枝湯方后云“ 不可令如水流漓"，避免汗出太過而傷正氣。此方是仲景方中發(fā)汗力最峻猛的一首方劑，如陶節(jié)閹云：“ 此湯險峻，須風寒俱甚，又加煩躁，乃可與之，因此尤當 注意不宜過汗。臨床應用大青龍湯只能發(fā)一次汗，而不能再汗?！?既使病證有所反復也不可以再用，再用就很容易過汗，乃至亡陽，故仲景云“ 一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風，煩躁，不得眠也。若汗出太過必致亡陽而出現(xiàn)陽虛陰盛之煩躁不得眠。為了避免汗出太多，仲景提出了溫粉撲身以止汗的方法，“ 汗出多者，溫粉撲之力。溫粉原書未載其組成，郭氏考證，唐孫思邈《備急千金方》記載有溫粉方：煅牡蠣、生黃芪各三錢，粳米粉一兩，共研細末，和勻，以稀疏絹包，緩緩撲于肌膚。其中煅牡蠣收斂止汗，黃芪固表止汗，與粳米粉合用可以防止汗出太過。劉渡舟教授認為溫粉即炒米粉，用溫粉撲身是漢時流行的一種止汗方法。仲景以此法防止汗出太過，說明大青龍湯發(fā)汗力峻，不易控制，出現(xiàn)汗出過多，則應隨時救治。

［后世運用］

大青龍湯為傷寒表郁證而設，其主癥為“ 不汗出而煩躁"，因此臨證應用皆以此為據，用于因外寒郁閉，陽熱內郁之傷寒煩躁。

［傷寒煩躁］

如許叔微治一人頭痛、發(fā)熱，惡風、無汗，煩躁甚，予大青龍湯，三劑而汗解。王氏們用大青龍湯治一不汗出而煩躁之病例。患者15年來每至夏季即身熱、無汗，煩躁不安，不能從事室外勞動，服用清熱解暑及養(yǎng)陰涼血藥均無效，天氣轉涼即不治而自安。詳問病因乃14年前汗出入冷水洗浴后即得此證，察其脈滑身灼熱，捫之無汗，口渴喜飲，遂辨為大青龍湯證，一汗而愈。郝萬山教授治一夏月入水后發(fā)熱煩躁、譫語之人，其人身體健壯，心煩特甚，四肢躁擾不寧，且胡言亂語，因其汗后入水，發(fā)熱而無汗，辨為大青龍湯證，藥后微汗，而譫語、躁擾漸寧。

［溫病煩躁］

張錫純認為大青龍湯證所治之傷寒表郁證，當為廣義之傷寒，也包括外感溫病中無汗煩躁之證。張氏在對39條“ 傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之竹注解時認為“ 細思此節(jié)之文，知所言之證，原系溫病，而節(jié)首冠以傷寒二字者，因中風、溫病在本書之定例， 均可名為傷寒也。凡外感之脈多浮，以其多兼中風也。前節(jié)言傷寒脈浮緊，是所中者為凜冽之寒風，是中風兼?zhèn)?。后?jié)言傷寒脈浮緩，知所中者非凜冽之寒風，當為柔和之溫風，既中柔和之溫風，則即成風溫矣?！?(《醫(yī)學

衷中參西錄下冊· 醫(yī)論· 太陽病大青龍湯證》)。張氏常以大青龍湯治溫病煩躁之證，并以薄荷代桂枝，謂“ 用此方治

溫病時，恒以薄荷代桂枝，尤為穩(wěn)妥?！?曾治一人，冬日傷寒，胸中異常煩躁，他醫(yī)投以麻黃湯，服后無汗，煩躁益甚，自覺屋隘莫能容，脈洪滑而浮，治以大青龍湯加天花粉，服后5分鐘，汗出如洗，病若失。張氏以薄荷之辛涼取代桂枝之辛溫，是因大青龍湯為治傷寒之方，寒邪最易郁閉陽氣，故以辛溫之麻黃、桂枝等發(fā)汗；若治溫病，雖有寒邪郁閉，但最易入里化熱傷陰，故雖用麻黃之辛溫發(fā)汗，卻以辛涼透散之薄荷代替桂枝，避免其助熱傷陰，正是溫病用藥的特色，也是張氏活用經方之一例。世謂傷寒方不能治溫病，實是不能明仲景辨證之機，而靈活變通之故。

【五苓散證】

五苓散為治太陽蓄水證的主方。其主癥為“ 小便不利而煩渴，或渴欲飲水，水入則吐"。臨床有用其治下焦蓄水之煩躁、恐懼之證。

［證治方藥］

條文：“ 發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之” (72)；“ 中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名日水逆，五苓散主之(74)；“ 本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之(156)

［病機主癥］

此證病機為表邪郁閉太陽經表，入腑與水相結，陽氣郁滯而煩。脈浮主表，邪在太陽，若太陽病汗不得法，或經誤下之后，表邪未解，反循經入腑，與膀胱水液相結，則出現(xiàn)小便不利。膀胱氣化不行，津液不得上承而致消渴。津液不布，水液內停而拒水，致水不得入，甚則水入即吐。因表證數(shù)日不解，陽氣郁滯，故令人心煩，陽氣郁閉，或可致發(fā)熱，脈數(shù)。 因而此證的主癥為小便不利而煩渴，甚則渴欲飲水，水入即吐。

［治法方藥］

因太陽經表邪氣未解，入內與水相結，故治當解表利水，內外兼治。此證雖有煩熱之象，但煩熱是因陽氣郁閉所致，與大青龍湯證之“ 不汗出而煩躁” 相類，且熱邪不甚，因此不用寒涼清熱之品，但解表利水，表里宣通，郁陽得舒，則煩躁自除。

五苓散組成：豬苓十八銖、茯苓十八銖、桂枝半兩，白術十八銖，澤瀉一兩六銖。方中以桂枝為君藥，辛溫解表以宣通太陽經氣，同時取其溫通陽氣，助膀胱氣化而利小便。豬苓、茯苓、澤瀉、白術利水，以解膀胱水腑之邪氣。方用散劑，散者散也，可使邪氣迅速得散，且方后云多飲暖水，以使汗出，共奏化氣利水，通里達表之功?？虑僭凇秱畞硖K集》中解釋第74條時說：“ 五苓因水氣不舒而設，是小發(fā)汗，不是生津液，是逐水氣，不是利水道” ，由此可說明五苓散以發(fā)汗解表為主，故桂枝為君，茯苓、豬苓、澤瀉等為臣藥，利水邪而助太陽經氣之宣通。五苓散證的治法主要在于通陽，陽氣宣通則煩熱皆除。而仲景用以通陽的藥物，一則以桂枝辛甘以通陽，一則以茯苓、豬苓、澤瀉等淡滲之品以通陽。

君藥桂枝，辛、甘，溫。歸心、肺、膀胱經。功能發(fā)汗解肌、溫經散寒，通陽化氣?！侗窘浭枳C》載“ 和營、通陽、利水、下氣、行淤、補中，為桂枝六大功效"。臨床應用，貴在配伍，配麻黃則發(fā)汗解表，配白芍則調和營衛(wèi)；配茯苓則通陽利水。茯苓與桂枝合用，可說是苓桂劑諸方的基礎。利水諸藥澤瀉、茯苓、豬苓均為甘、淡之品，主入膀胱而利水。其中澤瀉性寒。歸腎、膀胱經。功能利水滲濕，清熱。豬苓性平，歸腎、膀胱經。專于利水。與澤瀉均為利水力量較強的藥物，為治水濕內停證的主藥。茯苓性平，歸心、脾、腎、膀胱經。不僅利水滲濕，且可健脾補中，寧心安神。雖藥力緩和，但因其健脾之功，亦作為利水要藥。常以豬苓、澤瀉同用，而加強利水之功，如《明醫(yī)指掌》的四苓散。白術甘、苦，溫，歸脾、胃經，功能健脾補氣，利水燥濕，為補脾利水祛濕之要藥。因其健脾之功 而助脾氣運化水濕之職，為補氣健脾要藥。此四藥同用，尤宜于脾虛不運、水濕停蓄之證，有標本兼治之功。方中利水諸藥的作用針對渴與小便不利兩個主癥，其功效機理用葉天士所表述的“ 通陽不在溫而在利小便"最為恰當；從性味理論來講又如蒲輔周老中醫(yī)所述之“ 淡以通陽"。

關于方中用桂枝還是肉桂的問題，歷代醫(yī)家持有不同看法。如左季云認為方中用桂枝發(fā)汗解表、主張用桂枝。王子接則認為“ 熱因熱用，內通陽道，使太陽里水引而竭之” ，主張用肉桂。羅東逸則主張辨證選用，不可拘于熱。但從張仲景立方原意來看當是用桂枝。

［后世運用］

五苓散證中的神志證主要為煩躁證，用方依據為下焦蓄水之“ 煩渴、小便不利"。臨床用五苓散治療心神疾病者，主要有下焦蓄水之焦慮癥和癲癇病。

〈焦慮癥〉

焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經紊亂、肌肉緊張與運動性不安。根據臨床表現(xiàn)將其分為廣泛型焦慮障礙和驚恐障礙兩種。據其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)常將其歸屬于郁證、驚悸等病證范疇。

所閱文獻中僅有一例，石氏用五苓散治一以恐懼為主癥的焦慮癥患者?；颊呙砍穗娷囉鰮頂D時，即出現(xiàn)心悸、汗出、全身無力等癥，并伴有恐懼的心理。因患者有口渴多飲，小便少，下肢浮腫，治以五苓散，服藥后水腫及渴飲尿少之癥均除，而心悸、遇擁擠即現(xiàn)恐慌之癥亦除。石氏認為此癥之心悸恐懼之癥與下焦水飲有關，類似于奔豚證。奔豚證乃下焦水寒之氣循經上沖于心，而致氣從少腹上沖于心，發(fā)作欲死，患者每有恐懼之感。本證有小便不利之癥，為下焦有水飲邪氣，膀胱氣化不利，而足太陽膀胱經與足少陰腎經為表里兩經，經氣相通，因此膀胱經氣不利，可致腎經之經氣不利，其氣上逆而見恐懼之癥。邪氣不甚，且未有心腎陽虛，因此未至奔豚氣從少腹上沖心胸，發(fā)作欲死等典型癥狀。但可從患者心悸、恐懼的癥狀可以辨為下焦飲邪循經上沖，心神被擾之證。 故用五苓散通陽利水，去腎經水邪而見效。茯苓、白術健脾利水，加豬苓、澤瀉利增強利水之功。桂枝可解太陽表邪，使經氣通利，又助膀胱氣化之功，更兼有平沖降逆之功。如桂枝加桂湯治水氣上沖之奔豚證，加用桂枝，取其平沖氣，降逆氣。茯苓、豬苓、澤瀉淡滲下行之品，與桂枝平沖降逆之品，協(xié)同起效，使水邪不致上逆而達到治療恐懼癥的效果。同時茯苓本身亦有很好的寧心安神之功。

〈癲癇〉

癲癇是一種發(fā)作性神志異常的疾病，又名“ 癇證"或“ 羊癇風。其特征為發(fā)作精神恍惚，甚則突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時蘇醒。一般認為癇證是因臟腑失調，痰濁阻滯，氣機逆亂，風陽內動所致。而尤以痰邪作祟為主。其治法多以祛痰開竅，熄風止痙為主。劉渡舟曾治一男子，患癲癇，雖屢用苯妥英鈉等抗癲癇藥物，終不能控制發(fā)作。其人自述發(fā)病前感覺有氣從下往上沖逆，至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，至頭則暈厥，人事不知，少頃則蘇醒。小便頻數(shù)，而排尿不暢，尿量甚少。脈沉滑，舌質淡嫩，苔白。因此辨為太陽蓄水，水氣上逆，冒蔽清陽之證，治以五苓散加肉桂3g。連服九劑，癲癇竟得以控制。方中桂枝、肉桂同用，是因其人舌質淡嫩，脈沉苔白，有陽虛之象，陽虛不得敷布津液，致水飲內停，腎中陽氣不足，不得溫煦肌表，也易于感受外邪而致太陽經氣不利，致邪與水結。即其人太陽經氣易于受邪是因其腎陽

虛之故，因此用桂枝外解太陽邪氣，內助膀胱氣化；肉桂專于走里，溫壯腎中陽氣，助太陽經氣之衛(wèi)外氣化之功。劉老據實踐經驗認為，對于陽虛水泛型的癲癇病，還可用真武湯治療，或以五苓散與真武湯合方使用。癲癇發(fā)作多以祛痰開竅，患風止痙為主，此例用五苓散治療，是因其神昏、暈厥之癥實因下焦水氣上沖心胸所致，故用治下焦蓄水之五苓散，水飲祛除，則心神自寧?？梢娕R床辨證之重要。

【大陷胸湯證】

大陷胸湯為治水熱互結胸中的主方。其主癥為“ 短氣躁煩，心中懊憹， 按之石硬，兼有脈沉緊” 。臨床常用治傷寒結胸煩躁證。

［證治方藥］

條文：“ 太陽病，…醫(yī)反下之，…胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之” ( 134)；

“ 傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之"( 135)。

［病機主癥］

此證為太陽病因誤下而致表邪內陷化熱，與胸中痰水相結，熱結心胸而煩。傷寒誤下，陽熱隨之內陷，或表邪未解，至六七日而內傳，從陽化熱，使熱與胸中痰水相結，致心下硬痛；痰水有形之物，結與胸膈，故脈沉而緊；熱邪郁于胸中，郁熱擾心，故見有煩躁，短氣。因此本方證的主癥為“ 短氣躁煩，心中懊憹，心下硬，及“ 心下痛，按之石硬，脈沉而緊"等。因此證為水飲與熱結與胸中所致，亦稱水結胸證。此證雖為結胸證，但病位其實并不在胸中，原文明確指出為心下，即胸膈以下的部位，包括從心下至少腹的部位。古語之“ 胸"的含義所指范圍更廣，不同于現(xiàn)代漢語僅指胃脘以上的部位。大結胸證較之于小結胸證，不僅病變范圍更大，熱邪也更甚。熱甚則痛，因此臨床可表現(xiàn)為心下至少腹結痛，甚則痛不可近的癥狀。熱與水結，不得發(fā)越，或可見但頭汗出，劑頸而還，或小便不利，身發(fā)黃等癥。

［治法方藥］

水熱互結胸中，病位在心下，可用瀉法，當瀉熱逐水。熱邪由表入里，僅清瀉熱邪不足以除熱，必當“ 隨其實而瀉之” ，痰水祛而熱隨之而除，故治法以逐水為務。

大陷胸湯由甘遂一錢匕、大黃六兩、芒硝一升組成。方以甘遂為君藥，為瀉水逐飲之峻藥，尤長于瀉胸腹積水。以大黃瀉熱逐實，其性苦寒直下，最能入腸腑而使實邪蕩滌而下；芒硝軟堅破結，助兩藥破結逐水。三藥合用，共奏瀉熱逐水破結之功。方后云得快利，止后服，亦說明此方以瀉除痰水為主。

甘遂為方中君藥，最善逐水?！?潔古謂其味苦性寒，苦性泄，寒勝熱，直達水氣所結之處，為泄水之圣藥也“ 。大黃苦寒直降，最善瀉下逐熱，與甘遂同用，助其瀉除水飲。芒硝味成性寒，善能軟堅瀉下。劉元素謂“ 芒硝氣薄味厚，其用有三，……破堅積熱塊，成無己曰：“ 《內經》云：咸味下泄為陰。又云：咸以軟之。熱淫于內，治以咸寒。氣堅者，以咸軟之；熱盛者，以寒消之。故張仲景大陷胸湯、大承氣湯、調胃承氣湯皆用芒硝，以軟堅去實熱，結不至堅者不可用也。"則凡熱與實邪相結之熱結之證，芒硝必不可少。

［后世運用］

后世以大陷胸湯之主藥甘遂有瀉水逐痰飲之功效，常將其用治痰蒙心竅之神昏、癲狂之證。如李時珍在《本草綱目》中謂“ 甘遂苦寒有毒，能消留飲留飲宿食及痰迷癲癇等癥。又如明王肯堂《證治準繩》之遂心丹，以甘遂為末置于豬心之中，治癲癇證。以甘遂祛痰開竅，以豬心補虛，以防瀉下藥之損傷正氣。近代醫(yī)家用治癲狂證，亦多用遂心丹或以甘遂為主藥。如沈氏以甘遂、代赭石各1og為末，置于豬心內煨熟，分作8份，與1．59朱砂拌勻作丸，每日空腹服1丸，重者服早晚各1丸，經治痊愈者57例，顯著好轉者4例，療效可謂顯著。

【梔子豉湯證】

梔子豉湯是陽明里熱，熱擾胸膈證的主方。其主癥為“ 心中懊憹，虛煩不得眠，劇者必反復顛倒” 。臨床常用治心煩、不寐及以煩躁為主的郁證和臟躁。

［證治方藥］

條文：“ 發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。( 76)“ 發(fā)汗，若下這，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之"。( 77)

［病機主癥］

梔子湯證為熱郁胸膈，熱擾心神而煩。其最主要的癥狀是“ 虛煩不得 眠，心中懊憹，甚則心中結痛。與大青龍湯相類，神志癥狀在本方證中表現(xiàn)重較為突出。虛煩之意，成無己釋日“ 謂之虛煩者熱也，胸中煩熱郁悶而不得發(fā)散者是也。虛者，非指正氣虛，而是指熱邪未與有形之實邪相結，并與熱與痰水或胃中燥屎相結之實煩相對比，意在示人鑒別之意。

心中懊憹，指心中煩亂特甚，有無可奈何之狀，《普濟方》解釋為“ 傷寒懊憹者，郁悶之貌，即心中懊憹郁郁然不舒暢，憒憒然無奈何，比之煩悶為尤甚也。"劉河間在《傷寒直格》中描述為“ 懊憹者，煩心，熱燥，悶亂不寧也，甚者似中巴豆、草烏頭之類毒藥之狀也"。若劇者，必反復顛倒，形容虛煩之甚，則見坐臥不寧，翻來覆去之癥。此病位在胸膈，熱邪留擾胸膈，致心中懊憹甚或反復顛倒者，乃因火熱內郁，不得宣泄，故有心中懊憹，不得眠；火熱郁于心胸，影響氣血，又可致胸中結痛，胸中窒塞。因熱在上焦，若熱邪迫津外出，可見但頭汗出之癥。

［治法方藥］

清宣郁熱。因熱郁胸膈，故遵《內經》“ 火郁發(fā)之"之治則。本證與大陷胸湯證均有煩躁，心中懊憹，結痛之證，均為熱擾心胸，甚則熱傷氣血所致。治則一為清宣，一為瀉下；用藥則一為梔子，一為硝、黃。梔子豉湯為胸中郁熱，未與實邪相結，病位偏上，治當發(fā)越邪熱，如《內經》所云：“ 其高者，因而越之力，故以質輕之梔子清宣郁熱，并加辛香之豆豉助其發(fā)越；大陷胸湯則為熱與水結于心下，病位偏下，且熱與水相結，治當清瀉。

梔子豉湯方藥組成：梔子十四個，擘，香豉四合，綿裹。方中梔子，性味苦寒，清瀉火熱?！侗窘洝吩啤?支子，味苦寒，主五內邪氣，胃中熱氣，面赤酒皰，鼓鼻，白癩赤癩瘡瘍"，言梔子能清三焦之邪熱，而又善清胃熱。仲景用梔子，取其質輕而上浮，入上焦清瀉胸膈之熱，又具宣散之性而清宣郁熱，恰合此證之熱郁胸膈之病機。且梔子入心與小腸經，清心利小便，可導火熱下行。至若火郁于中，影響氣血致胸中結痛，亦不用丹皮、桃仁之類，但用梔子，因梔子亦入血分，而解血中郁熱，如《本經》文末段之皮膚疾患，皆屬血中郁熱所致，因此丹溪有云：“ 梔子最清胃脘 之血"。淡豆豉氣味辛香，借其辛宣之氣助梔子清宣郁熱。梔豉相伍，劉渡舟教授認為兩藥宣降相因，才得散郁熱?！?梔子清內熱，解郁火；豆豉解表宣熱，降利胃氣。相比而言，梔子主降，豆豉主宣，梔子降中有宣，豆豉宣中有降，得其陰陽寒熱升降的作用，才能散郁開結 。梔子豉湯可謂內經“ 火郁發(fā)之"的具體運用。

煎服法：方后云先煎梔子，后納豆豉，意在取豆豉之辛香之氣以助宣散。方后注“ 得吐者，止后服。"

關于本方是否為吐劑，后世說法不一。陳修園、成無己皆認為本方是涌吐劑。如成氏云“ 今熱氣浮于上，煩擾陽氣，故不得眠。…《內經》日：其高者因而越之。與梔子豉湯以吐胸中之邪。……酸苦涌瀉為陰，苦以涌吐，寒以勝熱，梔子豉湯相合，吐劑宜矣” 。陳修園則認為涌吐之功不在梔子，而在豆豉，“ 仲景梔子豉湯，加香豉以引吐，非梔子能吐涌也’ ’ 。

《黃帝素問宣明論方》日：“ 凡用梔子豉湯，皆非吐人之藥。以其燥熱郁結之甚，而藥頓攻之，不能開通，則發(fā)熱而嘔吐。即說明服藥后吐，是因邪氣得藥之攻逐，隨熱發(fā)越之征。后世醫(yī)家多從其說。如聶惠民教授認為該方服后吐或汗出，皆因病邪郁結，服梔子豉湯后，郁結得散，邪氣因勢發(fā)越，往往引起嘔吐或汗出，這都是邪氣外出之征，而非梔子豉湯本身的涌吐作用。也有醫(yī)家認為服后汗出，因該方為清宣之劑，有解表之功。劉渡舟教授依臨證實踐所見，認為服梔子豉湯有吐者，亦有不吐者，有汗出者，有不汗出者。若邪氣勢力較輕，病人可能不吐，若邪氣較重，則會出現(xiàn)吐的現(xiàn)象。

方后加減法：若少氣者，加甘草以益氣補中；若嘔者，加生姜以和胃降逆，且辛散之功又助梔豉之宣散郁熱；若腹?jié)M者，而加厚樸、枳實以行氣消脹，此即為梔子豉湯與小承氣湯合用而去豆豉與大黃。因腹?jié)M，邪已內陷，故去豆豉之宣透，無大便秘結，亦不用大黃攻下；若下后中焦虛寒而見下利，則邪已離表，去豆豉之表散，加干姜辛熱之品復中焦之陽氣。

用藥特點：仲景清宣郁火，不用黃連，而用梔子。雖梔子、黃連皆入 心經，氣味苦寒，清熱瀉火，但梔子體輕而上浮，具宣散之性，合《內經》“ 火郁發(fā)之之意，黃連氣味苦濁，專于瀉火下行而無宣散之功，不利郁熱之宣泄。黃煌教授據其臨床經驗指出梔子與黃連治心煩之癥的區(qū)別：“ 梔子、黃連、連翹均可治煩，但煩的性質和部位都不同。黃連之煩是煩悸，梔子之煩是煩悶，…黃連煩悸而心下痞，梔子煩悶而胸中窒…，其中的“ 悶"與“ 胸中窒都點明了火熱郁結的病機和梔子清宣的特點。

后世醫(yī)家繼承了仲景用藥法，在治療心煩時用梔子而不用黃連、黃芩。如逍遙丸之加減，出現(xiàn)心煩，加梔子和牡丹皮，丹皮亦有辛涼透熱之功；又如治六郁之越鞠丸，即用梔子針對火郁之證。在加減法中，少氣者加甘草，是因火郁之證，不能用人參、黃芪以補之，只能加甘草以緩之，甘草兼能益氣，且又不助煩熱，最為恰當。嘔者因郁熱迫胃，胃氣上逆而致，如《醫(yī)宗金鑒》云熱能迫胃飲而上逆。因有火郁，故不能用燥烈之半夏，而用生姜以降逆止嘔，兼散胃中的水飲。生姜與梔子相配，既能散火郁，散水飲，還能和胃健胃。

［后世運用］

后世用梔子豉湯，總以邪熱郁擾胸膈其基本病機，主癥以心中懊憹，心胸煩悶，甚或不得眠為據，用治心煩、不寐、郁證。有用原方者，而更多則以具體表現(xiàn)而加減變化或合方應用。

〈心煩、不得眠〉

心煩、不得眠本為梔子豉湯證的主癥，因此臨證見有胸膈煩悶，窒塞之心煩、不寐證，用之皆有效驗。

《名醫(yī)類案》載江應宿治驗一則：蘄相莊患傷寒十余日，身熱無汗，怫郁不得臥，非躁非煩，非寒非痛，時發(fā)一聲，如嘆息之狀。投以梔子豉湯一劑，十減二三。

梔子仁湯：梔子仁、川芎、酸棗仁、陳皮(去白)、人參、白茯苓、豆豉。治傷寒后虛煩不得眠睡，嘔逆。

梔子烏梅湯：治傷寒后虛煩不得眠。由梔子、炙甘草、黃芩、烏梅、生姜、竹葉、豆豉。

劉渡舟教授常以梔子豉湯治性情急躁，煩躁不寧，心胸煩悶，甚或時時欲捶打胸部以解滿悶之癥，兼腹?jié)M者，治以梔子厚樸湯，常數(shù)劑而愈。

河北名醫(yī)劉保和引用梔子豉湯，以睡眠不佳和以手按心下有憋悶脹痛感為據，凡此二癥皆用梔子豉湯?？梢姉d子豉湯治不寐證是其重要的臨床運用。之所以用梔子治不寐，皆以梔子豉湯能清心胸之熱。

〈梔子厚樸湯〉：黃煌教授常以梔子厚樸湯治療神經官能癥、焦慮癥、失眠癥，以心煩和腹?jié)M為用方依據，因腹?jié)M而“ 臥起不安"還常伴有失眠，配用半夏厚樸湯或四逆散可增強其行氣消脹之功，用藥之后，往往腹脹消除，睡眠改善，患者的精神狀態(tài)亦隨之好轉。

〈梔子豉湯合升降散〉：趙紹琴教授常以梔子豉湯合升降散治火郁之證。其證多見形寒戰(zhàn)栗，如喪神守，心煩急躁，夜寐多夢，但頭汗出等。趙氏認為對于邪熱郁閉之火郁證，因其外達之路不通，故不宜純用苦寒瀉火，苦寒之藥只能清散漫之熱及充斥于三焦之火熱，無宣郁開閉之力，且寒則澀而不流，愈使氣機閉而不通，內郁之熱無外達之路，若徒用燥熱之味，欲通其郁，則傷陰助熱，郁仍不開，陽氣不得宣通，熱勢更甚，當苦宣折熱，方可郁開熱透而愈?？梢姉d子豉湯有透散郁熱之功。升降散為《傷寒瘟疫條辨》方( 卷四) ，為治溫熱毒邪充斥三焦，其證不可名狀者，如大頭瘟、蛤蟆瘟、溫毒發(fā)斑、絞腸痧等。功能升清降濁，疏風清熱。方中主藥“ 僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣，依其功效取名升降散?？梢娚瞪⒁嘣谇鍨a之中有升散之功，與梔子豉湯頗類，因此以升降散合梔子豉湯不僅加強了梔子湯清熱解毒之功，亦助其透散邪熱之功。

〈梔子豉新加湯〉：李孔定治心煩不得眠，見有咽干，手足心熱，舌紅苔黃之心腎不交者，常以梔子豉湯加仙靈脾、丹參治之。李氏認為梔子豉湯功能清心滋腎，加仙靈脾益腎中真陽，兼制梔子苦寒之性，相須為用，引火歸元，交通心腎，又兼交泰丸之功；加丹參除心腹邪氣及煩滿，又增 本方之安神除煩之功，名之曰 梔子豉新加湯。此方可用治多種原因所致臟腑陰陽氣血失和，虛實錯雜，心腎不交之失眠，效皆顯著。

〈梔子豉湯合麥門冬湯〉：劉氏經驗，每用梔子豉湯時，多與《金匱要略》麥門冬湯合用，治療熱病后肺胃陰傷，虛火上火所致之失眠癥，取其清養(yǎng)肺胃，收斂虛火之功。

〈梔子豉湯合酸棗仁湯〉：范氏常以梔子豉湯合酸棗仁湯治不寐，認為不寐常因心、肝、脾等臟腑陰陽失調，氣血不和，陰不斂陽，陰陽失交所致。因此以梔子豉湯清心除煩，酸棗仁湯補益心肝，養(yǎng)血安神，一補一瀉，使氣血和調，陰陽平衡，則心神得寧，夜寐得安。若心脾兩虛加黨參、黃芪；心虛膽怯加龍齒、柏子仁；痰熱內擾加陳皮、竹茹；肝郁化火加柴胡、郁金；胃氣不和加枳實、厚樸。

〈梔子豉湯合甘麥大棗湯〉：毛氏等常以梔子豉湯與甘麥大棗湯治療女子更年期失眠癥。并認更年期失眠癥的主要原因與情志失調、氣機失調有密切關系。肝氣郁結，郁而化熱，郁熱內擾，所以不能入睡或通宵不眠，或多夢易驚。郁熱常影響肝脾胃等臟腑的氣機升降之功。而梔子豉湯具有清宣郁熱，調節(jié)氣機升降之功。甘麥大棗湯由甘平緩和之甘草、大棗、小麥組成，可補益脾胃；小麥有疏肝之功，麥為肝家之谷，能和肝陰之客熱，

而養(yǎng)心液，入心經，養(yǎng)心氣，安心神?！侗静菰傩隆分^其養(yǎng)心益腎，和血健脾；大棗又能補益營血，養(yǎng)心安神。梔子豉湯與甘麥大棗湯合用，一補一瀉，補不足而泄有余，同是能夠調氣機升降，故而能使陰陽協(xié)調，心神得寧，而臥寐則安。

聶惠民教授治各種神經癥，凡見胸中煩悶，煩亂不寧，夜臥少寐者，皆以梔子豉湯治之，療效顯著。若見口燥咽干，脈細數(shù)，舌紅苔淡黃者，又常加入生地、百合、遠志、麥冬等，即梔子豉湯合百合地黃湯，加遠志、麥冬。

［郁證］

李孔定治郁證而見有心胸抑郁煩悶者，常以梔子豉湯為主方與其他方配合使用。李氏認為郁證多因氣機郁滯，郁而化火，久則耗傷心營，臟 腑陰陽失調。因此以梔子豉湯為主宣散郁火，酌加香附、蒼術、丹參、郁金、遠志、石菖蒲、百合、五味子、茯神等治療。實證則合以越鞠丸、四逆散、小柴胡湯等，虛證合以百合地黃湯、甘麥大棗湯等，療效皆著。

［狂證］

狂證皆因內熱熾盛，心神失守所致。若火邪內郁，而見發(fā)狂，可用梔子豉湯清宣郁熱。

梔子厚樸湯：蕭氏曾治一例因受刺激而致精神失常，狂言奔走，脘腹痞滿，臥起不安，甚則徹夜不眠，罵詈不休，心煩口渴等癥。治以梔子厚樸湯清熱除煩，鎮(zhèn)心滌痰。服藥3劑即瀉下臭穢，狂躁亦減，原方出入繼進20劑，而告痊愈。臨床用以治療因熱郁胸腹，內擾心神之精神疾病，常以心煩，腹?jié)M為辨證要點。

［臟躁］

臟躁之證，為陰血虧虛，心神失養(yǎng)所致。治療多以甘潤滋養(yǎng)為其常法。然陰血虧虛，常有虛火內生，情志過極，易致郁火內生，因此沈氏常以梔子豉湯合酸棗仁湯，治臟躁見有夜寐不安，心煩急躁，哭笑無常之既有陰血虧虛，又有郁熱內擾之臟躁之證。

【白虎湯證】

白虎湯為陽明里熱，肺胃熱盛之證的主方。以“ 汗多、煩渴、脈浮滑”為主證。臨床常以其治傷寒煩躁、發(fā)狂甚或神昏譫語。

［證治方藥］

條文：“ 傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。(176)；“ 三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿?！糇院钩稣撸谆髦?。” ( 219)；“ 傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！?( 169)

［病機主癥］

此證為陽明熱盛。仲景曰“ 陽明病，法多汗” ，陽明為多氣多血之經，邪氣入內，常表現(xiàn)為實證和熱證。里熱熾盛，迫津外泄，則見大熱、大汗之癥；津液耗傷，不能濡潤，則見舌上干燥，大渴引飲，進一步耗傷津氣， 氣不化津，則致飲不解渴，熱邪內擾心神，則有煩躁，甚或譫語者；陽明里熱蒸騰，氣血涌盛，則見脈浮滑，身大熱，不惡寒反惡熱；熱邪內擾心神，而見心煩之癥熱盛迫津外出，則見大汗出；汗出津傷則口燥渴，舌上干燥，引飲不解；若熱邪進一步耗氣傷津，則脈見洪大，來盛去衰；正氣漸衰，熱勢不甚，可見身無大熱；汗出肌疏，可見時時惡風，或背微惡寒。

［治法方藥］

辛寒折熱法。白虎湯由石膏一斤、知母六兩、炙甘草二兩、粳米六合組成。方中石膏、知母清陽明里熱，甘草、粳米益氣和中。石膏辛甘大寒，善清肺胃之熱，且味辛長于透熱外出；知母苦甘寒，苦寒清瀉里熱，且甘寒養(yǎng)陰生津，與石膏同用，既可增強清熱之功，又合熱盛傷津之證。炙甘草、粳米味甘性平，入于脾胃，顧護中焦脾胃，扶助正氣，以助石膏、知母清熱之功。張錫純謂用甘草者取其甘緩之性，使石膏之寒涼不至下趨也，則膏知更能發(fā)揮其清陽明里熱之功。熱盛耗氣傷津者，加用人參益氣生津。方用白虎之名，因白虎為西方金神，西方屬金，主清肅，其辛寒清熱之功，類于白虎之功，吳鶴皋日：“ 如秋金之令行，則夏火之炎退。"石膏、知母善能清熱瀉火除煩，《醫(yī)方集解》汪昂謂：“ 又煩出于肺，躁出于腎，石膏清肺而瀉胃火，知母清肺而瀉腎火，甘草和中而瀉心脾之火，或瀉其子肺，或瀉其母心，不專治陽明氣分熱也。"若熱盛傷津，則須加人參以補氣生津。如王子接謂：“ 陽明熱病化燥，用白虎加人參湯者，何也?石膏辛寒，僅能散表熱，知母甘苦，僅能降里熱，甘草、粳米僅能載藥留于中焦，若胃熱經久傷氣，氣虛不能生津者，必須人參養(yǎng)正回津，而后白虎湯乃能清化除燥。

［后世運用］

白虎湯常用以治療外感熱病屬陽明熱盛的煩躁、神昏譫語及狂證，也常用治躁狂性精神病屬陽明熱證者。

〈傷寒煩躁〉

曹穎甫曾治一外感患者，本為桂枝湯證，服后熱劇，且發(fā)煩亂，為外邪入里而為陽明熱證，遂治以白虎湯，石膏八錢，知母五錢，藥后如故， 次日繼服而身熱煩躁益甚，乃增石膏二兩，知母一兩，服后熱退身靜，然逾二日又發(fā)煩渴且加劇，仍以白虎湯，而石膏增至八兩，遂不再發(fā)。此案石膏用至八兩，說明熱劇煩甚者，石膏須用至大量。

〈傷寒發(fā)狂、譫語〉

傅青主用白虎湯治狂躁，謂“ 一時之狂也，可用白虎湯瀉火?！保游栋谆旱歉叨簦瑮壱露?，氣喘，汗出如雨，此陽明胃火，…用加味白虎湯救。人參二兩，石膏、麥冬三兩，知母、茯苓、半夏五錢，甘草一錢，竹葉三百片，米一撮。二劑愈，不可三劑。非白虎急救胃火，則腎水立干，身成黑炭…"以白虎湯加人參、麥冬、茯苓、半夏、竹葉，治陽明熱盛發(fā)狂。

（祛熱生胃湯）：石膏三兩、知母三錢、人參五錢、玄參三兩、茯苓一兩、麥冬三兩、車前三錢。齊氏以此方治一傷寒發(fā)狂，棄衣而走，登高而歌，終日惟思飲水者，辨為陽明火熱，令煎水十碗，一日服完，當夜狂定。如法三劑而病愈。謂方中石膏、知母瀉胃火，人參生胃氣，玄參去浮游之焰，麥冬生肺中之陰，茯苓、車前引火下行于膀胱，從小便而出。且熱盛必引飲，以茯苓、車前分消水濕，而火自隨水散也。此方瀉火而不傷胃氣，更勝于白虎湯。齊氏常以此方治火熱發(fā)狂，或汗如雨下，口渴舌燥，或舌起芒刺，即奏奇效。

（桂枝白虎湯）：歸硯錄載以桂枝合白虎湯治一人患時疫而發(fā)狂譫語。因其十指軟墮如餳，實為痿證。以治痿獨取陽明，脾主四肢，表里相應，投以桂枝白虎湯，神志頓清，手指無恙。

（溫病神昏譫語）：清代名醫(yī)錢藝治陽明溫病誤服麻桂，致自汗身熱，頭痛咳嗽痰稠，神昏譫語口渴者，以白虎湯加川貝、花粉、鮮石斛，予清瀉之中，又加潤燥養(yǎng)陰之品，為活用傷寒方治溫病之范例。

冷廬醫(yī)話曾載程杏軒治一夏月汗多口渴，形倦懶言者，據其脈虛細，而辨為傷暑，治以清暑益氣湯，而熱更甚，至夜譫狂不安，脈更細，渴嗜冷飲，斷此必為熱邪內伏未透，遂舍脈從證，改用白虎加生地、丹皮、山梔、黃芩、竹葉、燈心，服后則周身汗出，譫狂乃定。

（小白湯.即小柴胡湯合白虎湯)：孫文垣以小柴胡湯合白虎湯合謂小白湯，以之治神錯譫語，身熱，口渴，身重不能轉側，耳聾目合，夢多亂語者，用小白湯清解。

孫氏曾治一傷寒發(fā)熱患者，癥見發(fā)熱晝夜不止，不得眠，且懊憹，夜則譫語如見鬼狀，口大渴，齒燥，舌焦有芒刺，辨為少陽陽明合病，治以小白湯合枳實梔子豉湯，疏方柴胡、石膏、葛根、知母、黃芩、甘草、梔子、淡豆豉、枳實，服二帖而懊憹止，余癥未減，而夜更甚。繼而去豆豉，加黃連、麥冬、生地、白芍，并以玄明粉涂舌，服藥三日得微汗，諸癥俱減。

孫氏此案，因懊憹之癥而用梔子豉湯，發(fā)熱口渴齒燥而用白虎湯，發(fā)熱夜甚且入夜譫語則用小柴胡湯，是為抓主證，合方而用之范例。且孫氏用方只用方中主藥，如小柴胡湯只用柴胡、黃芩，白虎湯只用石膏、知母，承氣湯只用芒硝、枳實、甘草；而效尤著，此為靈活機變之用。因患者無氣虛，因此小柴胡湯不用參、棗；齒燥為津液大虧，故不用半夏；白虎湯則去粳米，以甘草和中足矣；承氣湯只用枳實、芒硝，因里實未成；而又因熱入血室，故在小柴胡湯內加白芍、生地入血分而除血分之熱。孫氏謂“ 夜重如見鬼者…．熱入血室故也…血室男婦同之…今病乃陽明之熱，遺入血海也，故加生地、白芍而效。余治傷寒，用柴葛解肌湯及柴胡白虎湯而熱不解者，加此二味，則熱無不退，汗無不出矣。且下午與夜又陰分主事，欲解血海之熱，必投此二味以收功。"

［精神病食欲亢進］

宋氏常以白虎湯加麥冬、玄參，以山藥代粳米治療精神病人食欲亢進癥。宋氏認為食欲亢進的精神病患者常為情志失調導致氣機郁結，郁而化火所致。胃主受納，食欲亢進多為胃火熾盛，治當清陽明胃熱。陽明為多氣多血之經，胃熱多為血氣俱熱，故除清陽明胃熱的石膏、知母之外，更配伍涼血的元參，并與麥冬相合，取其金水相生之義。用山藥代白虎湯中粳米，張錫純謂“ 粳米不過調和胃氣，而山藥兼能固攝下焦元氣。使元氣素虛者，不至因服石膏、知母而作滑瀉。且山藥多含有蛋白之汁，最善 滋陰。諸藥同用，共奏清胃火養(yǎng)胃陰，則精神病人食欲亢進即能恢復正常。

【三承氣湯證】

三承氣湯為治陽明腑實證的主方。包括調胃承氣湯、小承氣湯和大承氣湯。其主癥為“ 身熱，汗出，腹?jié)M不大便，煩渴引飲，甚或譫語，神昏不知人，循衣摸床” 等。其神志癥主要為煩躁，甚者神昏，發(fā)狂等?，F(xiàn)代常用治傷寒煩躁、狂證、不寐及狂躁型精神分裂癥。

［證治方藥］

條文：“ 太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。"( 248)

“ 傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承氣湯。"( 249) ；“ 陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調胃承氣湯。( 207)；“ 陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。"(2l3)；“ 傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡習寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，…但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服” ( 212)

［病機主癥］

三承氣湯證均為陽明腑實證。均以身熱，汗出，腹?jié)M，不大便，心煩甚或煩躁譫語為主癥。陽明經為多氣多血之經，邪氣入內，最易燥化，形成里熱證。若與腸中燥屎相結，則為里熱實證，影響腸腑傳導之職。故有不大便，腹脹滿等證。里熱熾盛，且大便秘結，實熱擾心，兼濁氣上擾，則有心煩甚或譫語之癥。因邪熱結聚的程度或個體差異的不同，其表現(xiàn)各異。調胃承氣湯證以陽明熱盛為主，邪熱與陽明糟粕初結，腑氣不暢，而燥結不甚，表現(xiàn)為蒸蒸發(fā)熱，腹脹滿，心煩，脈滑數(shù)。小承氣湯證為邪熱與陽明糟粕相結較盛，邪熱結聚于里，見日晡潮熱，腹?jié)M，不大便，脈滑疾而數(shù)。大承氣湯證為邪熱與陽明糟粕相結更甚，可見或腹?jié)M實痛，脈沉實；及熱甚傷津，或目晴不了了，睛不和；或譫妄；或狂躁喘滿之津液將竭之危象。

陽明經別上通于心，陽明燥熱循經上擾心神，使心主神志和心主方的功能失常，因此三承氣湯證均可見神志癥。輕則心煩、煩不解、心中懊憹之癥，重則神昏、譫語，獨語如見鬼狀，不識人，循衣摸床，惕而不安等神氣散亂的危象。

［治法方藥］

清熱瀉下。三承氣湯指大承氣湯、小承氣湯和調胃承氣湯。三方均以大黃為主藥。大黃苦寒，功能瀉下攻積，最能蕩滌腸胃，推陳致新?！侗窘洝吩疲骸?蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟” ，可見大黃不僅可瀉除胃腸積滯，且能調中焦，和五臟。承氣者，承順胃氣下行而制其過亢之意。因腑氣不通在于胃腸的燥熱內結，三承氣湯均有瀉下實熱，使腑氣通順，胃氣得以下行之功，故以承氣命名。

調胃承氣湯用大黃、芒硝、甘草三藥。芒硝成寒，功能瀉下軟堅，清熱。硝黃同用，瀉下力峻，可直下腸胃，故配伍甘草，甘草甘緩和中，使大黃、芒硝的作用緩戀于胃，起到載藥于上的作用，又可補養(yǎng)胃氣，以扶汗下之虛。徐忠可說：‘仲景用此湯凡七見，或因吐下津干，或因煩滿氣熱，總為胃中燥熱不和，而非大實滿者比，故不欲其速下而去枳樸；欲其戀膈而生津，特加甘草以調和之，故日調胃，謂其承氣者，如王子接所說“ 調胃承氣者，以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱，故調胃，非惡硝黃傷胃而用甘草也。泄盡胃中無形結熱，而陰氣亦得上承，故亦日承氣。”說明調胃承氣湯重在瀉熱，而不主在攻下。

小承氣湯由大黃、枳實、厚樸組成。用治陽明里實證，大便已硬，尚未達至燥屎的程度，但比調胃承氣湯證的燥熱之邪為重。方以大黃瀉下陽明燥熱之結，厚樸、枳實行氣除滿，兩藥合用能導滯下行，助大黃瀉下之功。此方瀉下之力較調胃承氣湯為強，但較大承氣湯為緩，故稱小承氣湯。

大承氣湯由大黃、芒硝、枳實、厚樸四藥同用，在小承氣湯基礎上加用芒硝，并增厚樸、枳實之量，則瀉熱通腑之功較小承氣湯為峻，故名大承氣湯。用治陽明病腑氣實而燥屎已成的病證，其“ 痞滿燥實力四癥俱備。

郝萬山教授認為三承氣湯相比較而言，調胃承氣湯重在瀉熱，全身熱 毒內盛的證候偏重者宜用；小承氣湯重在通腑，腹部的實證為重者宜用；大承氣湯瀉熱與通腑之力俱重，全身熱毒內盛的證候和腹部的實證表現(xiàn)兩組證候皆重者宜用之。

［后世應用］

三承氣湯主要用治陽明熱實證所致的神志病證，主要有熱病煩躁、神昏譫語，及現(xiàn)代醫(yī)學中狂躁型的精神分裂癥。用方依據主要為身熱、腹?jié)M，不大便而煩躁、譫語或發(fā)狂等。