張堃

西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院副院長(zhǎng)，骨創(chuàng)傷醫(yī)院院長(zhǎng),學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，國家衛(wèi)計(jì)委能力建設(shè)和繼續(xù)教育骨外科學(xué)專家委員會(huì)創(chuàng)傷骨科工作組組長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)組副組長(zhǎng)、SICOT中國部創(chuàng)傷學(xué)會(huì)副主任委員、AO創(chuàng)傷中國委員會(huì)西北區(qū)域主席、陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)委員會(huì)副主任委員。

2018創(chuàng)傷骨科最新進(jìn)展

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創(chuàng)傷骨科所涉及的學(xué)術(shù)領(lǐng)域均在不斷的發(fā)展和進(jìn)步，很難將所有重要的近期發(fā)展進(jìn)行概括總結(jié)。本文將按照解剖部位，將2017年以來精心設(shè)計(jì)的高質(zhì)量研究呈現(xiàn)給各位創(chuàng)傷骨科醫(yī)生，其中許多研究將對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生直接影響。

一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究了急性、移位的遠(yuǎn)端1/3鎖骨骨折的治療，比較了切開復(fù)位內(nèi)固定（n=27）和非手術(shù)治療（n=30）兩組患者?？傮w而言，患者在受傷后1年的DASH（Disabilitiesof the Arm, Shoulder and Hand）上肢功能評(píng)分和Constant評(píng)分均有改善，兩組之間在任何時(shí)間點(diǎn)均沒有差異。與手術(shù)組相比，非手術(shù)組患者的骨不連率較高（37％vs.4％;p=0.002）、畸形愈合率較高（40％vs.4％;p=0.001），且術(shù)后6個(gè)月骨折愈合率較低（42％vs.95％;p=0.0001）。兩組之間的二次手術(shù)率相似（p=0.26）：非手術(shù)組為33％（重建骨不連或畸形愈合），而手術(shù)組為48％（均為植入物取出手術(shù)）。盡管兩組功能沒有明顯差異，但急性移位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行早期固定可降低骨不連和畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)，并降低二期手術(shù)的幾率。 

在巴西進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，117名患者被隨機(jī)分為兩組。58名患者使用8字繃帶進(jìn)行非手術(shù)治療；59名患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，使用3.5mm的重建鋼板固定于鎖骨前方。結(jié)果顯示：在任何時(shí)間點(diǎn)，兩組之間在DASH評(píng)分或疼痛水平方面沒有差異。非手術(shù)組患者的骨不連率顯著增高（15％vs.0％;p=0.004）、鎖骨縮短量較高（0.93vs.0.48cm;p<>作者得出結(jié)論:雖然外科手術(shù)可以降低骨不連的風(fēng)險(xiǎn),但對(duì)功能改善沒有提升，這些信息應(yīng)在術(shù)前與患者進(jìn)行講解以共同決策。

在英國進(jìn)行的第二項(xiàng)鎖骨中段骨折多中心RCT中，納入了301名患者：147名患者被隨機(jī)分配到懸吊非手術(shù)治療組，其余154名患者予以切開復(fù)位內(nèi)固定，使用預(yù)彎的鎖骨板。結(jié)果顯示：與手術(shù)治療組（0.8％）相比，非手術(shù)治療組（11％）受傷后9個(gè)月的不愈合率顯著增高（p<>作者得出結(jié)論：切開復(fù)位內(nèi)固定是一種安全可靠的干預(yù)措施，具有較好的早期功能療效；對(duì)于活動(dòng)量較大、身體健康的鎖骨骨折患者應(yīng)該考慮采取手術(shù)治療。

在荷蘭進(jìn)行的第三項(xiàng)關(guān)于鎖骨中段移位骨折的多中心RCT中，納入160名患者并分配：86例予以切開復(fù)位內(nèi)固定，74例采取懸吊保守治療。非手術(shù)組患者的骨不連率明顯較高（23％vs.2％;p<>作者得出結(jié)論：盡管手術(shù)治療的骨不連發(fā)生率較低，但手術(shù)并未改善肩關(guān)節(jié)功能或全身癥狀，且并未減少非手術(shù)治療的局限性。

一項(xiàng)比較鋼板與髓內(nèi)釘固定移位鎖骨中段骨折的RCT研究中，共納入123例患者：其中63例采用上方鎖骨鋼板固定，60例采用直徑為2.0-3.5毫米的鈦彈性髓內(nèi)釘固定。其中，隨機(jī)分配到髓內(nèi)釘固定的5名患者被發(fā)現(xiàn)髓腔直徑較?。?例采用鋼板固定治療；1例在插入髓內(nèi)釘時(shí)進(jìn)行了預(yù)彎，骨折原位愈合；2例用小直徑的髓內(nèi)釘進(jìn)行固定后失敗，需二次手術(shù)鋼板固定。鋼板固定組在前6個(gè)月功能恢復(fù)更快（有更高的DASH和Constant得分），但1年后沒有差異。彈性髓內(nèi)釘組較鋼板內(nèi)固定組所需的手術(shù)時(shí)間短（53分鐘vs.70分鐘, p<0.001）。然而，髓內(nèi)固定組較鋼板組的植入物取出率較高（63％vs.8%,><0.001）。髓內(nèi)釘治療組在治療骨折塊大于3的粉碎骨折時(shí)，其功能恢復(fù)較慢（p><>采用鎖骨上方鋼板固定粉碎性鎖骨骨折術(shù)后恢復(fù)較快。彈性髓內(nèi)釘術(shù)后內(nèi)固定取出率較高，但它多用于中段、無粉碎且髓腔較粗的鎖骨骨折。

一項(xiàng)關(guān)于鎖骨骨折的回顧性研究檢查了同側(cè)肋骨骨折對(duì)鎖骨骨折穩(wěn)定性的影響。該研究共納入了I級(jí)創(chuàng)傷中心的243個(gè)鎖骨中段骨折患者，其中149例合并同側(cè)肋骨骨折患者和94例無同側(cè)肋骨骨折的患者。合并同側(cè)肋骨骨折的患者鎖骨骨折移位超過100%的幾率較高（78％vs.54％; p=0.0047），鎖骨骨折移位程度從<100％到>100％的發(fā)生幾率也較高（72％vs.54％相比; p<0.05）。此外，合并第1-4肋骨骨折的患者更容易出現(xiàn)鎖骨骨折的完全移位（or，4.08;><>

一項(xiàng)Meta分析評(píng)估了手術(shù)固定連枷胸的治療成本及療效。該研究共納入了20項(xiàng)研究，共計(jì)1,633名患者。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療降低了死亡率（風(fēng)險(xiǎn)比，0.44）、肺炎發(fā)生率（風(fēng)險(xiǎn)比，0.59）及氣管切開手術(shù)率（風(fēng)險(xiǎn)比，0.52），縮短了重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時(shí)長(zhǎng)（3.3天）和總住院天數(shù)（4.8天）。手術(shù)固定增加了治療費(fèi)用（23,682美元vs.8,629美元）,但改善了預(yù)后[QALYs（Quality-adjusted life-years）=32.60 vs.30.84]，使其每QALY增加成本效益比為8,577美元。這遠(yuǎn)低于普遍接受的50,000美元/QALY的門檻。連枷胸手術(shù)固定肋骨骨折可改善預(yù)后，是一種具有成本效益的干預(yù)。

與先前的報(bào)道相比，最近的一些研究的作者提出了功能性支具治療肱骨干骨折存在不愈合率較高的問題。一項(xiàng)納入84例非手術(shù)治療的肱骨干骨折患者的回顧性隊(duì)列研究顯示，87％的骨折愈合時(shí)間平均為18周。該研究確定，如果在損傷后6周體檢時(shí)骨折部位出現(xiàn)活動(dòng)，則不太可能達(dá)到最終的骨折愈合。在第6周時(shí)骨折部位仍然可活動(dòng)的11例患者中，只有1例最終骨折愈合。其中8例選擇在平均8個(gè)月時(shí)進(jìn)行手術(shù)固定。應(yīng)在第6周時(shí)進(jìn)行骨折部位活動(dòng)性的臨床檢查，以確定哪些患者不愈合的風(fēng)險(xiǎn)較高。該信息可用于患者咨詢和共享決策，以適應(yīng)過渡到手術(shù)固定的適當(dāng)性。

一項(xiàng)RCT研究比較了鋼絲張力帶與鋼板（預(yù)彎、非鎖定、背側(cè)尺骨近端板）固定治療移位的鷹嘴骨折。67名年齡在16歲至75歲之間的患者被隨機(jī)分為兩組。在1年隨訪期間內(nèi)的所有評(píng)估時(shí)間點(diǎn)中，各組在活動(dòng)范圍、Mayo肘關(guān)節(jié)表現(xiàn)評(píng)分或DASH評(píng)分方面都無差異。然而，與鋼板治療組（38％）相比，鋼絲張力帶組（63％）的并發(fā)癥發(fā)生率顯著更高（p=0.042）。這主要是因?yàn)殇摻z張力帶組有癥狀患者的內(nèi)固定取出率與鋼板組相比更高（50％vs.22％; p=0.021）。與鋼板組（13％）相比，鋼絲張力帶組的復(fù)位丟失發(fā)生率是其2倍（27％），盡管這種差異并不顯著（p=0.206）。雖然花費(fèi)更多，但預(yù)彎鋼板通過降低二次治療率使其具有一定優(yōu)勢(shì)。

一項(xiàng)I級(jí)創(chuàng)傷中心的回顧性研究評(píng)估了老年患者（年齡≥60歲）低能量創(chuàng)傷引起的骨盆骨折是否需要高級(jí)影像學(xué)評(píng)估。所有患有低能量骨盆骨折的老年患者均進(jìn)行非手術(shù)治療，并采用助行器早期負(fù)重。共納入了87名患者，其中42名患者進(jìn)行了X光片和高級(jí)影像學(xué)檢查（32名患者進(jìn)行了計(jì)算機(jī)斷層掃描[CT]，10名患者進(jìn)行了磁共振成像[MRI]）以評(píng)估骨盆后環(huán)，其余患者僅進(jìn)行了X光片評(píng)估。X光片和高級(jí)影像檢查相結(jié)合組較單獨(dú)的X光片相比，確定了更多的后骨盆環(huán)損傷（62％vs.5%, p<0.001）。然而，在診斷當(dāng)時(shí)以及6周隨訪時(shí)>1cm的移位不受高級(jí)影像學(xué)診斷出的骨盆后環(huán)損傷影響，且住院時(shí)長(zhǎng)和再入院時(shí)間沒有差異。作者得出結(jié)論：盡管高級(jí)影像學(xué)評(píng)估可以診斷后環(huán)損傷，但由于對(duì)骨折位移和住院時(shí)間沒有影響，因此可能不需要在老年低能量創(chuàng)傷性骨盆環(huán)骨折患者中使用先進(jìn)的影像學(xué)診斷技術(shù)。

（未完待續(xù)）