切開復(fù)位內(nèi)固定和非手術(shù)治療的比較

• 一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn) (RCT) 研究了急性、移位、遠(yuǎn)端 1/3 鎖骨骨折的治療，比較了切開復(fù)位內(nèi)固定 (n = 27) 和非手術(shù)治療 (n = 30) 。

• 總體而言，患者在損傷后 1 年時(shí)表現(xiàn)出手臂、肩部和手部殘疾 (DASH) 和 Constant 評(píng)分的改善，在任何時(shí)間點(diǎn)兩組之間均無差異。

• 與手術(shù)組相比，非手術(shù)組患者的骨不連率（37% 對 4%；p = 0.002）和畸形愈合率（40% 對 4%；p = 0.001）更高，6 個(gè)月時(shí)愈合率（42% 對 95%；p = 0.0001）更低。

• 兩組的二次手術(shù)率相似 (p = 0.26)：非手術(shù)組（用于骨不連或畸形愈合重建）為 33%，手術(shù)組（用于植入物取出）為 48%。

• 盡管功能結(jié)果沒有明顯差異，但急性移位性鎖骨遠(yuǎn)端骨折的最初手術(shù)固定降低了骨不連和畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)，并降低了二次手術(shù)發(fā)生率。

三項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)

對成人移位的鎖骨中段骨折進(jìn)行了 3 項(xiàng) RCT，比較了手術(shù)和非手術(shù)治療。所有 3 項(xiàng) RCT 均顯示手術(shù)固定的鎖骨出現(xiàn)骨不連率較低，符合多項(xiàng)既往報(bào)告的試驗(yàn)。然而，這些研究的臨床解釋各不相同。

（一）

• 在巴西進(jìn)行的第一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，117 例患者被隨機(jī)分組，58 例接受 8 字繃帶非手術(shù)治療，59 例接受切開復(fù)位前方 3.5 mm 重建鋼板內(nèi)固定治療 。

• 結(jié)果顯示，兩組在任何時(shí)間點(diǎn)的 DASH 評(píng)分或疼痛水平均無差異。非手術(shù)組患者的骨不連率（15% 對比 0%；p = 0.004）和鎖骨縮短量（0.93 對比 0.48 cm；p < 0.001）顯著較高，但主觀感覺異常率（2% 對比 14%；p = 0.036）較低。

• 作者得出結(jié)論，盡管外科手術(shù)導(dǎo)致骨不連風(fēng)險(xiǎn)較低，但對功能改善沒有影響，應(yīng)將該信息用于與患者共同決策。

（二）

• 在英國進(jìn)行的第二項(xiàng)鎖骨中段骨折的多中心 RCT 中，納入了 301 例患者：147 例患者隨機(jī)接受使用吊帶的非手術(shù)治療，154 例患者隨機(jī)接受使用預(yù)塑形鎖骨接骨板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

• 結(jié)果表明，與手術(shù)治療組 (0.8%) 相比，非手術(shù)治療組 (11%) 在傷后 9 個(gè)月時(shí)的骨不連率顯著較高 (p < 0.001)。手術(shù)組在傷后 6 周和 3 個(gè)月的 DASH 和 Constant 評(píng)分及患者滿意度均明顯較好。非手術(shù)組二次手術(shù)干預(yù)率為 11%，手術(shù)組為 1%。

• 作者認(rèn)為，切開復(fù)位內(nèi)固定是一種安全、可靠的干預(yù)措施，早期功能結(jié)局較好，應(yīng)考慮用于這種常見損傷的積極、健康患者。

（三）

• 在荷蘭進(jìn)行的第 3 項(xiàng)關(guān)于移位鎖骨中段骨折的多中心 RCT 中，160 例患者被隨機(jī)分組：86 例行切開復(fù)位內(nèi)固定，74 例改為非手術(shù)治療。非手術(shù)組患者的骨不連率（23% 與 2%；p < 0.0001）和治療骨不連的翻修手術(shù)率（13% 與 1%；p = 0.006）顯著較高。二次手術(shù)率在手術(shù)治療組為 27%（選擇性鋼板取出率為 17%），在非手術(shù)治療組為 17% (p = 0.18)。在任何時(shí)間節(jié)點(diǎn)，兩組之間的 Constant 和 DASH 評(píng)分沒有差異。手術(shù)組 19% 的患者瘢痕周圍感覺持續(xù)喪失。

• 作者得出結(jié)論，盡管手術(shù)固定的骨不連率較低，但與非手術(shù)治療相比，手術(shù)并未改善肩關(guān)節(jié)功能或一般癥狀，也未減少局限性。通過薈萃分析比較前下方和上方放置鋼板固定鎖骨中段骨折的結(jié)果。8 項(xiàng)研究使用前下方接骨板 (n = 390)，27 項(xiàng)研究使用上方接骨板 (n = 1104)。兩組在骨不連、畸形愈合、植入物失效和 DASH 或 Constant 評(píng)分方面無顯著差異。與前下方接骨板組相比，上方接骨板組患者出現(xiàn)癥狀性植入物的概率顯著較高（ [OR]，2.51；p = 0.005），植入物取出的外科手術(shù)率顯著較高 (OR，2.36；p = 0.008)。鎖骨上方和前下方鋼板固定在骨不連、畸形愈合、植入物失效和功能方面的結(jié)果相似。

• 然而，在回顧性研究中，鋼板的上方放置存在較高的癥狀植入物和植入物取出率（這也可以說是一個(gè)非常主觀的決定）。

鋼板固定與髓內(nèi)釘固定

• 在一項(xiàng)比較鋼板固定和髓內(nèi)釘固定移位鎖骨中段骨折的 RCT 中，123 例患者被隨機(jī)分組：63 例采用鎖骨上方鋼板固定，60 例采用 2.0-3.5 mm 鈦彈性髓內(nèi)釘固定。5 例隨機(jī)分配至髓內(nèi)釘固定組的患者發(fā)現(xiàn)髓腔直徑較小：2 例接受了鋼板固定治療，1 例在插入過程中髓內(nèi)釘持續(xù)彎曲并在該位置愈合，2 例使用直徑較小的髓內(nèi)釘固定失敗，需要翻修切開復(fù)位和鋼板內(nèi)固定。

• 在前 6 個(gè)月，接骨板固定提供了更快的功能恢復(fù)（DASH 和 Constant 評(píng)分更高），但 1年后沒有差異。彈性髓內(nèi)釘組的手術(shù)時(shí)間為 53 min，鋼板固定組為 70 min (p < 0.001)。然而，與接骨板固定組的 8% 相比，髓內(nèi)釘?shù)闹踩胛锶〕雎曙@著較高 (63%，p < 0.001)。

• 對于粉碎性骨折（骨折塊≥3）髓內(nèi)釘還與顯著較慢的恢復(fù)相關(guān) (p < 0.05)，而鋼板固定與粉碎性骨折的快速恢復(fù)相關(guān)，是這些骨折的最佳固定方法。彈性髓內(nèi)釘與較高的植入物取出率相關(guān)，但也可用于無粉碎和較寬骨髓腔的中段骨折。

肋骨骨折對鎖骨骨折穩(wěn)定性的影響

• 同時(shí)，鎖骨骨折的回顧性研究檢測了同側(cè)肋骨骨折對鎖骨骨折穩(wěn)定性的影響。本文回顧了 I 級(jí)創(chuàng)傷中心的 243 例鎖骨中段骨折患者，其中 149 例伴有同側(cè)肋骨骨折，94 例不伴有同側(cè)肋骨骨折。同側(cè)肋骨骨折組患者鎖骨骨折移位 >100% 的可能性更大（78% 對 54%;p=0.0047）, 鎖骨骨折從 <100% 進(jìn)展到 >100% 移位的比率也更高（72% 對 54%;p<0.05）。此外，骨折累及肋骨第 1 至 4 肋顯著增加了鎖骨骨折 > 100% 移位的發(fā)生率 (OR，4.08；p < 0.0002)，而在下肋骨骨折中未觀察到這一點(diǎn)。

• 同側(cè)肋骨骨折的存在增加了初始鎖骨骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是累及第 1～4 肋骨時(shí)。

• 一項(xiàng)薈萃分析被用來評(píng)估胸部創(chuàng)傷手術(shù)固定的成本效益。共納入 20 項(xiàng)研究，共計(jì) 1,633 例患者。

• 與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療降低了死亡率（危險(xiǎn)比 0.44）、肺炎（危險(xiǎn)比 0.59）、氣管切開（危險(xiǎn)比 0.52）、住 icu 時(shí)間（3.3 天）和總住院時(shí)間（4.8 天）。手術(shù)固定與增加的費(fèi)用（23,682 美元 vs 8,629 美元/例）以及改善的結(jié)果（32.60 [QALYs] vs 30.84 QALYs）相關(guān)，使其每QALY增加成本效益比為8,577美元。這遠(yuǎn)低于普遍接受的每QALY 50,000美元的門檻。

• 由連枷胸部損傷引起的肋骨骨折的外科固定可改善預(yù)后，并且是一種具有成本效益的干預(yù)措施。

• 據(jù)報(bào)道，最近一些研究的作者對肱骨干骨折功能支具出現(xiàn)高不愈合率進(jìn)行了評(píng)論。對 84 例非手術(shù)治療的肱骨干骨折患者進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究顯示，平均 18 周時(shí) 87% 的患者骨折發(fā)生愈合。

• 研究確定，如果在傷后 6 周體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折部位有異常活動(dòng)，則不太可能進(jìn)展為骨折愈合，在傷后 6 周時(shí)有異?；顒?dòng)的 11 例患者中，僅 1 例骨折愈合，8 例選擇在平均 8 個(gè)月時(shí)進(jìn)行手術(shù)固定。

• 因此，在第 6 周進(jìn)行骨折異?；顒?dòng)的臨床檢查，以確定哪些患者的骨不連風(fēng)險(xiǎn)較高。這些信息可用于患者咨詢和關(guān)于轉(zhuǎn)為手術(shù)固定決策。

• 一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)比較了張力帶鋼絲和鋼板固定（使用預(yù)塑形非鎖定尺骨近端背側(cè)鋼板）治療移位尺骨鷹嘴骨折的情況。

• 67 例年齡在 16 至 < 75 歲的患者被隨機(jī)分組。在 1 年隨訪期間的所有評(píng)估時(shí)間點(diǎn)，兩組在活動(dòng)范圍、Mayo 肘關(guān)節(jié)性能評(píng)分或 DASH 評(píng)分方面的結(jié)局相似。

• 但是，張力帶鋼絲組的并發(fā)癥發(fā)生率 (63%) 顯著高于鋼板組 (38%) (p = 0.042)，主要是因?yàn)橛邪Y狀患者的植入物取出率更高（張力帶鋼絲組 50%，鋼板組 22%；p = 0.021）。張力帶鋼絲組中復(fù)位丟失的發(fā)生率 (27%) 是鋼板組 (13%) 的兩倍手術(shù)，盡管該差異不顯著 (p = 0.206)。

• 盡管費(fèi)用更昂貴，但在這種情況下，使用預(yù)塑形接骨板通過降低再手術(shù)率可能具有一些優(yōu)勢。

• I 級(jí)創(chuàng)傷中心的一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了在評(píng)價(jià)老年患者（年齡≧60 歲）低能量創(chuàng)傷引起的骨盆骨折時(shí)是否需要先進(jìn)的影像學(xué)檢查。

• 所有低能量骨盆骨折的老年患者均采用輔助裝置進(jìn)行耐受的負(fù)重非手術(shù)治療。

• 對 87 例患者進(jìn)行了評(píng)估，其中 42 例進(jìn)行了 x 線檢查和高級(jí)成像（32 例進(jìn)行了計(jì)算機(jī)斷層掃描 [CT]，10 例進(jìn)行了磁共振成像 [MRI]）以評(píng)價(jià)骨盆后環(huán)，其余僅進(jìn)行了影像學(xué)評(píng)估。在具有 x 線片和高級(jí)成像的組中，高級(jí)成像 (62%) 比單獨(dú) x 線片 (5%) 識(shí)別出更多的骨盆后環(huán)損傷 (p < 0.001)。然而，初次就診時(shí)和 6 周時(shí)隨訪移位 > 1 cm骨盆后環(huán)損傷的診斷不受高級(jí)成像診斷的的影響，住院時(shí)間和再入院率無差異。

• 作者得出的結(jié)論是，盡管在高級(jí)成像中識(shí)別出后環(huán)損傷，但是對移位和住院時(shí)間沒有影響。

• 因此在患有低能量創(chuàng)傷性骨盆環(huán)骨折的老年患者中可能沒有必要使用高級(jí)成像。

（一）

• 進(jìn)行多中心數(shù)據(jù)庫研究，評(píng)估老年髖部骨折患者手術(shù)延遲的發(fā)生率，以及與此類延遲相關(guān)的危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥。

• 共確定了 4215 例患者，其中 78% 的患者手術(shù)延遲≧1 天，31% 的患者手術(shù)延遲≥ 2 天，11% 的患者手術(shù)延遲 ≧3 天。若患者出現(xiàn)手術(shù)延遲 ≥2d，并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p < 0.01)。使用多變量分析，相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素延遲≧2 天被確定為充血性心力衰竭 (OR，3.09)，體重指數(shù)為≥40 kg/m2 (OR，2.31)。亞組分析顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在手術(shù)延遲 ≧2 天時(shí)無并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

• 而在髖部骨折手術(shù)操作中，手術(shù)延遲≥2 天是常見的，并且與接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以外的手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。建議盡可能在入院 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。

（二）

• 來自加拿大安大略省的一項(xiàng)醫(yī)療保健數(shù)據(jù)庫研究審查了與正常工作時(shí)間（工作日上午 7 點(diǎn)到下午 5 點(diǎn)）相比，在工作時(shí)間（工作日下午 5 點(diǎn)到 12 點(diǎn)或周末上午 7 點(diǎn)到 12 點(diǎn)）后進(jìn)行的髖部骨折外科手術(shù)的結(jié)局；沒有在夜間進(jìn)行手術(shù)（上午 12 點(diǎn)到上午 7 點(diǎn)）.共有 87,647 例年齡在 ≥60 歲的髖部骨折患者被納入研究。68% 的患者進(jìn)行了非工作時(shí)間的手術(shù)。無論手術(shù)操作發(fā)生在正常工作時(shí)間還是工作時(shí)間后，不良結(jié)果相似。髖部骨折的非工作時(shí)間固定是該醫(yī)療保健系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療，但似乎不會(huì)增加不良結(jié)局發(fā)生率。該信息可用于說明髖部骨折優(yōu)先策略。

（三）

• 來自荷蘭的一項(xiàng)研究顯示了一項(xiàng) RCT 的 12 年結(jié)局，該研究在移位性股骨頸骨折的活躍老年患者（≧70 歲）中比較了半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合骨水泥型植入物 (n = 137) 和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合骨水泥型植入物 (n = 115) 。

• 共納入 252 例患者，平均年齡 81 歲，81% 的患者為女性。如果患者存在晚期放射學(xué)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或老年性癡呆或臥床不起或無法從床上移動(dòng)到椅子上，則將其排除。

• 僅 50 例患者 (20%) 存活并完成 12 年隨訪。術(shù)后 12 年時(shí)，兩組之間的平均改良 Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分、死亡率、并發(fā)癥或翻修手術(shù)率無顯著差異。傷后 12 年時(shí)，髖部骨折患者的死亡率為 80%。

• 如果采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其結(jié)果和并發(fā)癥相似。

• 一項(xiàng)小型、多中心 RCT 研究了在股骨干骨折髓內(nèi)擴(kuò)髓過程中使用擴(kuò)髓灌注吸引 (RIA) (Synthes) 對栓塞負(fù)荷體積和呼吸功能的影響。

• 入組了 22 名患者：11 名患者隨機(jī)使用標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)髓頭進(jìn)行股骨干髓內(nèi)釘固定（標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)髓頭組），11 名患者隨機(jī)使用 RIA。在整個(gè)手術(shù)過程中進(jìn)行連續(xù)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，以評(píng)估右心房內(nèi)的擴(kuò)髓量（術(shù)前、骨折復(fù)位過程中、導(dǎo)絲通過、擴(kuò)髓和髓內(nèi)釘插入過程中以及術(shù)后）。使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分系統(tǒng)，在擴(kuò)髓和插入髓內(nèi)釘過程中，RIA 組的總栓子評(píng)分降低幅度最大。然而，這些發(fā)現(xiàn)與生理參數(shù)（動(dòng)脈壓、呼氣末二氧化碳、氧飽和度、pH 值、氧分壓和二氧化碳分壓）的任何變化無關(guān)。

• 在擴(kuò)髓和髓內(nèi)釘插入階段，使用 RIA 器械進(jìn)行股骨髓內(nèi)釘固定可適度減少栓塞碎屑；然而，這與生理參數(shù)的任何變化無關(guān)。

• 低強(qiáng)度脈沖超聲 (LIPUS)評(píng)估 對髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折影響的 RCT 結(jié)果被用于經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

• 該研究包括 501 例患者：250 例隨機(jī)分配至 LIPUS 組，251 例隨機(jī)分配至安慰劑組。比較 LIPUS 和安慰劑的成本和 QALY。每臺(tái)器械的成本為 3995 加元。與安慰劑組相比，從付款人角度（平均增加 3,647 加元；p < 0.001）和社會(huì)角度（平均增加 3,425 加元；p < 0.001），接受 LIPUS 治療的患者的平均費(fèi)用顯著較高。在獲得的 QALY 方面，LIPUS 也未提供實(shí)質(zhì)性獲益。

• 以目前的價(jià)格和有效性，LIPUS 在髓內(nèi)釘治療急性脛骨骨折的常規(guī)應(yīng)用中沒有成本效益。

（一）

• 在隨機(jī)對照試驗(yàn)中，比較接受下脛腓聯(lián)合固定術(shù)的患者的結(jié)果與縫合按鈕（TightRope; Arthrex）（n = 48）和1個(gè)四層皮質(zhì)下脛腓聯(lián)合螺釘（n = 49）。

• 在手術(shù)后2周和1年和2年獲得兩個(gè)踝關(guān)節(jié)的CT掃描。2年時(shí)，縫合紐扣組患者與同期螺釘組相比，美國矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝關(guān)節(jié)評(píng)分（96分vs 86分; p = 0.001）和Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)評(píng)分（100 vs 90分; p <0.001）更優(yōu)，且存在較低的脛腓骨加寬率(≧2 mm)（20％vs 50％; p = 0.009）。下脛腓聯(lián)合螺釘組有7例患者出現(xiàn)癥狀性復(fù)發(fā)性下脛腓分離（螺釘取出后5例，螺釘斷裂2例），而縫合按鈕組則無（p = 0.005）。

• 與螺釘固定相比，縫合紐扣固定可改善功能結(jié)果評(píng)分和影像學(xué)結(jié)果。

（二）

• 對下脛腓聯(lián)合損傷進(jìn)行了另一項(xiàng)類似的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)：103 例患者隨機(jī)使用 TightRope 縫線鈕扣固定或使用兩枚 3.5-mm 皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定。

• 結(jié)果顯示，螺釘組的復(fù)位不良發(fā)生率高于 TightRope 組（39% 對比 15%；p = 0.028）。TightRope 組的下脛腓聯(lián)合分離程度大于對照組 (4.1 vs 3.3 mm；p = 0.005) 與螺釘組相比，腓骨內(nèi)側(cè)化更少（1.04 與 0.3 mm；p = 0.05）。功能結(jié)局指標(biāo)顯示隨著時(shí)間的推移顯著改善，組間無差異。螺釘組的計(jì)劃外再次手術(shù)率高于 TightRope 組（19% 與 2%；p = 0.009），主要原因是植入物取出。

• 盡管功能結(jié)局沒有差異，但與螺釘固定相比，TightRope 固定實(shí)現(xiàn)了較低的復(fù)位不良率和植入物取出率。