第三章 胸部疾病
第一節(jié) 氣管支氣管狹窄
氣管支氣管狹窄以往只能外科手術治療,但常常由于狹窄段長、患者狀態(tài)差而不能行外科手術。近年來,非血管支架技術飛速發(fā)展,也開始用于氣道狹窄的治療,并取得了良好的效果。氣管狹窄先天性原因主要氣管軟骨環(huán)發(fā)育不全或畸形、氣管纖維性狹窄、心臟大血管畸形所形成的血管環(huán)的外在壓迫等,后天性原因主要有腫瘤或縱隔病變的外在壓迫,氣管內良惡性腫瘤,外傷、手術、放療、化學腐蝕劑或長期氣管內插管損傷氣管壁后纖維疤痕增生,炎癥,結核等。 氣管狹窄可有局限性狹窄和彌漫性狹窄兩類。前者為短段狹窄,其他部分正常。彌漫性狹窄侵犯氣管全程,從氣管上端開始至氣管分叉部。病人有呼吸困難,氣急、青紫,吸氣時可聞喘鳴音,可并發(fā)反復呼吸道感染,嚴重的狹窄可導致呼吸衰竭。X線平片、CT、MRI可清楚地顯示氣管狹窄的部位、程度、范圍,并可觀察肺內的繼發(fā)性變化,為治療提供有利的依據(jù)。 氣管狹窄的內科治療以緩解癥狀、保持病人通氣量為主,如給氧、氣管插管或氣管切開。局限性狹窄可行手術治療,但效果并不理想,并發(fā)癥較多。介入治療是最近幾年發(fā)展迅速的治療方法。 一、適應證:1、氣管內腫瘤造成的氣管狹窄;2、外在性壓迫引起的氣管狹窄;3、各種原因的氣管軟化;4、局限性先天性氣管狹窄;5、氣管外傷性(如插管、手術后等)局限性瘢痕狹窄、吻合口狹窄;6、結核或炎癥侵襲造成的狹窄。 二、禁忌證:1、狹窄距聲門3cm以內;2、手術適應證的良性狹窄;3、對小嬰兒在迫不得已時再考慮支架治療(隨著嬰兒生長氣道直徑會逐漸變大,目前的支架用于嬰兒氣道時偏大,有穿孔的危險,而一旦成年后,又可造成氣道狹窄,支架置入后則難以取出); 三、術前準備: 詳細了解病史,仔細觀察影像學檢查,準確判斷狹窄性質、位置、長度及兩端正常段直徑,據(jù)此選擇合適的支架。支架可選用自擴式Z形支架或網(wǎng)狀支架。支架的長度要比狹窄段長出20mm,置入后要超出狹窄兩端各在10mm以上。支架的直徑應是所留置氣管直徑的1.2倍。 器械準備:介入器械包括導管、導絲、球囊導管。輔助器械有吸痰器、給氧設備、氣管切開器械、氣管插管以及麻醉藥品等。 四、技術方法 病人取仰臥位或側臥位。用2%利多卡因先行咽喉噴霧麻醉,再經(jīng)環(huán)甲膜穿刺行上段氣管粘膜麻醉。先插入導絲至氣管,再經(jīng)導絲插入導管,經(jīng)導管再次麻醉氣管粘膜和造影,并用金屬針頭在體表作狹窄上下緣的定位。經(jīng)導絲放入支架釋放器,在透視下定位后釋放支架。支架釋放后攝片,留作以后復查,拔管。 圖8-1-1 氣管支架 患者臨床嚴重呼吸困難,CT重建示左支氣管開口處狹窄,植入裸支架癥狀緩解
五、注意事項 1、麻醉要充分,減少對氣管粘膜的刺激,主氣管狹窄應盡量縮短手術時間,必要時行全麻。 2、為防止腫瘤向腔內生長,或堵住食管氣管瘺,可選用部分覆膜支架或全覆膜支架。 3、狹窄段距聲門較近時,置入支架后易造成局部水腫,帶來進食或發(fā)音障礙。 六、術后處理:消炎治療3~5天;抗水腫治療1周;鎮(zhèn)咳治療1~2周。 七、并發(fā)癥 1、刺激性咳嗽、痰中帶血絲。一般不需特殊處理,癥狀會逐漸消失??人試乐卣呖山o于藥物止咳。 2、支架移位、脫落。應選取口徑合適的支架,放置時要定位準確。 3、支架內因腫瘤長入而被堵塞。再放置支架,或先切除腫物后放置支架。 4、喉頭水腫:支架置入位置靠近聲門。 5、胸痛:可自行緩解,無需特殊處理。 6、氣道出血,量多者經(jīng)支氣管鏡局部注入1:1000 腎上腺素止血,必要時靜脈給予止血藥物。 7、氣道撕裂:導致出血、氣胸、縱隔氣腫或縱隔炎,應緊急處理。 八、療效 氣管支架置入術是在所有非血管支架置入術中最立竿見影的獲得療效的方法,放置支架后病人的呼吸困難可即刻緩解,隨之氧分壓上升,肺功能得到改善。 用內鏡觀察,放置支架后一周內,支架可張開到理想的寬度,一月后支架表面被新生內膜覆蓋。6個月被內膜完全覆蓋,內膜表面光滑。支架在氣管內可長期存留。惡性狹窄如不輔以其他抗腫瘤治療時,將在3~6個月內出現(xiàn)再次狹窄。
第二節(jié) 咯血
咯血是常見的急癥之一,指的是喉部以下呼吸道出血,并經(jīng)咳嗽從口腔咯出,不同于嘔血。根據(jù)咯血量分為痰血、小量、中等量和大咯血。當咯血量大于300ml/24小時,臨床上稱之為大咯血。大咯血常嚴重危及生命,臨床治療甚為棘手,死亡率高達50%~100%,死因主要是窒息、休克。 引起咯血的常見疾病為支氣管擴張、肺結核、原發(fā)性肺癌、肺膿腫以及肺霉菌感染等。肺寄生蟲病如肺吸蟲病及肺急性傳染病如流行性出血熱也可引起咯血??┭蟛糠衷从诜尾矿w循環(huán)系統(tǒng),主要為支氣管動脈,也可來自其他體動脈如鎖骨下動脈分支、肋間動脈等,少數(shù)病例源于肺動脈分支。 咯血以往多采用內科保守治療,如靜脈給予垂體后葉素等,痰血和少到中量咯血,經(jīng)內科保守治療和對原發(fā)病的治療后出血可停止。內科治療無效者可手術切除肺葉,但手術死亡率高,而且多數(shù)大咯血病人來不及手術或因不能耐受手術而死亡。目前支氣管動脈栓塞已成為治療支氣管大咯血的首選有效方法,療效明顯。 一、適應證:1、急性大咯血,內科治療無效;2、反復咯血,不適宜手術或拒絕手術;3、手術治療后復發(fā)咯血;4、不明原因咯血,在排除肺靜脈性出血和肺動脈出血后,可行栓塞治療。 二、禁忌證:1、出凝血機制嚴重障礙;2、嚴重心肝腎功能不全;3、導管難以牢固地固定在支氣管動脈內;4、支氣管動脈與脊髓動脈有交通,導管不能避開脊髓動脈。 三、術前準備 由于大咯血病情危急,應及時搶救,并向病人家屬說明病情及介入治療的經(jīng)過。應保持呼吸道通暢。備好氣管切開包、吸痰器以及各類搶救藥品。檢查凝血時間。 器械:同與一般性血管造影,常用導管有Cobra、牧羊拐及支氣管動脈專用導管。為減少脊髓損傷并發(fā)癥,可采用微導管。常用栓塞劑有明膠海綿、彈簧圈、PVA顆粒(150~600μm)、組織粘合劑以及無水乙醇等。 四、治療方法 一般經(jīng)股動脈穿刺插管,將導管口送至胸主動脈氣管隆突水平后,緩慢輕柔地上下推拉并輕輕地旋轉導管,當導管頭有嵌頓或鉤掛感時即可試注造影劑,造影劑應采用非離子型造影劑,以減少脊髓損傷的可能性,試注時一定要低濃度、小劑量、低流速。當反復試注造影劑證實支氣管動脈與脊髓動脈無交通后即可進行造影。 動脈造影出血的直接征象是造影劑從血管內滲出至肺組織或支氣管腔內,其間接征象包括支氣管動脈不同程度的擴張、扭曲及新生小血管增多及動脈瘤樣擴張等。 圖8-2-1 咯血,見造影劑從血管內滲出,明膠海綿栓塞 栓塞前再次核對導管位置、有無反流,確定無誤后方可進行栓塞。導管盡可能深入支氣管動脈內,為減少脊髓并發(fā)癥和栓塞劑返流,可插入微導管,再經(jīng)微導管注入栓塞劑。栓塞水平控制在支氣管動脈2~3級水平即可。一些病例的咯血病灶不是支氣管動脈供血或者多支支氣管動脈供血,因此應仔細檢查相應的肋間動脈、胸廓內動脈、鎖骨下動脈甚至腋動脈分支等,逐支栓塞。 最后作造影以證實栓塞情況。 五、術后處理 栓塞完畢后,拔管加壓包扎并送病房,繼續(xù)給子止血、吸氧、對癥治療及對原發(fā)性疾病的治療。同時密切觀察有否異位栓塞及脊髓損傷的表現(xiàn)。 六、療效評價: 90%病例可立刻控制出血,復發(fā)率約15%~20%。復發(fā)的原因有栓塞不全、栓塞后血管再通、病變進展以及非支氣管動脈出血等。對復發(fā)者可作再次栓塞治療,如復發(fā)系原有病變進展引起,還應對原有病變進行積極治療。
第三節(jié) 肺動靜脈畸形
肺動靜脈畸形(pulmonaryarteriovenous malformation,PAVM)是一種少見疾病,多數(shù)為先天發(fā)育異常,極少數(shù)病例可由創(chuàng)傷、感染、腫瘤等引起。病變大多位于肺的下葉和胸膜下的間隙,可以單發(fā),也可多發(fā),但以單發(fā)占大多數(shù),30%~40%有家族性和遺傳性毛細血管擴張癥。 臨床與病理 肺動靜脈畸形是肺動脈與肺靜脈間形成了異常短路溝通,兩者間的正常毛細血管變成為發(fā)育異常的畸形血管團?;窝軋F通常有一條供血動脈和一條或數(shù)條引流靜脈。病變血管發(fā)育不良,管壁缺乏彈力纖維,管壁薄弱,管腔扭曲擴張。根據(jù)肺動靜脈瘺的輸入血管的來源可分為2型:①肺動脈與肺靜脈直接交通:為擴張的肺動脈血流直接流入擴張的肺靜脈,不經(jīng)過肺部毛細血管網(wǎng)的氧合作用。②體循環(huán)與肺循環(huán)的直接交通:為主動脈的分支與肺靜脈直接交通。 臨床癥狀的出現(xiàn)決定于血液分流的程度,往往在青年期,甚至成年后,嚴重者在幼兒或學齡前出現(xiàn)癥狀。 1、畸形引起的心外右向左分流,導致血氧含量下降,出現(xiàn)活動后呼吸困難、心慌、氣短、發(fā)紺、杵狀指、胸痛及紅細胞增多癥等。 2、由于畸形血管破裂而出現(xiàn)致命性大咯血,或胸腔積血。 3、由于缺乏正常肺毛細血管的過濾功能,空氣、血栓、菌栓等可通過肺動靜脈間的短路栓塞其他部位的組織器官,其中最多見最重要的癥狀是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,常表現(xiàn)出腦梗塞、暫時性腦缺血發(fā)作和腦膿腫。 影像學診斷 一、X線平片:表現(xiàn)為孤立或多發(fā)的類圓形陰影,密度均勻,邊緣清晰,或有淺分葉。直徑從1毫米至幾厘米,多位于下葉。 二、CT表現(xiàn):增強可見陰影增強明顯,更易發(fā)現(xiàn)動靜脈分流,供血及引流血管。 三、MRI:肺動脈增強MRA并三維重建后,可大大提高病灶的檢出率,而且能夠清晰地顯示供血動脈與引流靜脈。 四、血管造影 1、單純型囊狀PAVM:1支迂曲擴張的肺動脈供血于單個瘤囊,引流肺靜脈早于正常肺靜脈顯示,并有不同程度的迂曲擴張。較大的瘤囊可見對比劑排空延遲。 2、復雜型囊狀PAVM:除具有單純型的征象外,瘤囊可見分隔,2支或多支供血動脈及引流靜脈連于瘤囊,瘤囊對比劑排空明顯延遲。 3、囊狀PAVM:極少數(shù)還有支氣管動脈供血。行支氣管動脈造影可見迂曲擴張,向瘤囊供血,回流靜脈多為肺靜脈。 介入治療 癥狀嚴重或彌漫型病例可作手術治療,包括全肺切除、肺葉切除、肺段切除及供血動脈結扎等。但手術死亡率高、并發(fā)癥多和恢復時間長。介入治療為本病的首選治療方法。 一、適應證與禁忌證 供血動脈直徑≧3mm的單發(fā)、多發(fā)畸形或不宜手術切除的肺動靜脈畸形為適應證;彌漫型或供血動脈直徑≧9mm時不宜栓塞治療。 二、術前準備:除常規(guī)造影準備外,尚需準備彈簧圈或可脫硅酮球囊。 三、治療方法:一般經(jīng)股靜脈入路。導管經(jīng)下腔靜脈、右心房、右心室進入肺動脈。先行兩側肺動脈造影,再行選擇性造影。將導管選擇性插入供血動脈內再釋放栓塞物。選用彈簧圈時,可先放一個直徑較大的,當安全錨定后,可再投放較小的彈簧圈,使之建立網(wǎng)巢樣結構,以加強栓塞??擅撉蚰矣霉草S導管系統(tǒng)釋放。球囊內用等滲造影劑充脹,在數(shù)年內球囊仍可保持膨脹狀態(tài)??陕?lián)合使用彈簧圈與可脫球囊。往往先放置彈簧圈,在血管內建立網(wǎng)架結構后,再將球囊放置在彈簧圈內。 圖8-3-1 肺動靜脈畸形彈簧圈栓塞
四、術后處理 肺動靜脈畸形栓塞術是較復雜的操作,整個過程造影劑用量大,操作時間較長,術后特別要注意補充液體,保護腎功能,并使用抗菌素預防感染。 栓塞后24小時、一個月、一年隨訪,而后3~5年隨訪一次。隨訪項目為血氣分析與影像學檢查,主要是CT檢查。 五、并發(fā)癥: 1、異位體循環(huán)栓塞:發(fā)生率為0.7%~3%,后果依誤栓的部位和范圍大小而不同,輕者可無臨床表現(xiàn),重者可致殘疾或死亡。因栓子直徑過小,不能在病灶內停留,而進人體循環(huán)。如進入腦動脈內可引起腦梗死等嚴重并發(fā)癥。 2、肺梗死:較少見,主要因栓塞了正常的肺功脈分支所致,一般不會導致不良后果,應給予對癥處理。 3、復發(fā):主要原因為栓塞部位距離瘺口較遠,未能完全栓塞所有的供血動脈,部分亦可為栓塞后的再通,應再次栓塞治療。 4、自限性胸膜炎、心絞痛和心律失常等:發(fā)生率在10%以下。 六、療效評價 經(jīng)皮肺動脈栓塞術治療肺動靜脈畸形或肺動靜脈瘺已成為治療該病的首選方法。與外科手術相比,栓塞治療避免了因開胸造成的一系列創(chuàng)傷和并發(fā)癥。導管栓塞術本身引起的創(chuàng)傷和并發(fā)癥亦少而輕。同時能最大限度的保留患者的肺功能,療效肯定,且對多發(fā)病適用。本法對有些病例可完全替代手術治療而根治病灶,對多發(fā)病灶雖經(jīng)治療后仍有一些小的分流存在,但由于栓塞了大的分流灶,明顯改善了血氧飽和度,緩解了呼吸困難和缺氧癥狀。
第四節(jié) 肺栓塞
肺栓塞(pulmonaryemboli)是肺動脈分支被栓子堵塞后引起的相應肺組織供血障礙。常見的栓子是深靜脈脫落的血栓,久病臥床、妊娠、大手術后和心功能不全可發(fā)生深靜脈血栓。 臨床與病理 肺由肺動脈和支氣管動脈雙重供血,兩組血管有豐富的吻合支,當肺動脈的某一分支栓塞后,肺組織因支氣管動脈的側枝供血而不發(fā)生異常,栓子較小未能完全堵塞肺動脈分支時也不易發(fā)生供血障礙。多數(shù)小栓子進入肺循環(huán)可引起肺動脈小分支多發(fā)性栓塞。 多數(shù)肺栓塞病人無明顯臨床癥狀,或僅有輕微的不適。部分病人可表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難和胸痛。肺動脈大分支或主干栓塞或廣泛的肺動脈小分支栓塞可出現(xiàn)嚴重的呼吸困難、發(fā)紺、休克或死亡。較大的栓子堵塞肺動脈大分支或主干可引起急性右心衰竭或心肌梗死而致死亡。 影像學表現(xiàn) CT:肺動脈內栓子的顯示是診斷肺栓塞最可靠的直接征象,新鮮血栓為高密度,陳舊性血栓為低密度。增強后血栓部位表現(xiàn)為長條狀及不規(guī)則形狀充盈缺損區(qū)。較大肺血管的栓塞可見相應區(qū)域肺血管分布減少。 血管造影:1、肺動脈分支內的充盈缺損或截斷。2、肺內局限性血管減少或無血管區(qū),相應區(qū)域的血灌流緩慢。3、小分支多發(fā)性栓塞引起肺動脈外圍分支迂曲,突然變細,呈剪枝樣表現(xiàn)。4、細小肺動脈分支的栓塞血管造影不能顯示。 介入治療 肺栓塞的內科治療包括溶栓治療和肝素化治療,但患者多有實施溶栓的禁忌證,如近期手術、外傷和低凝狀態(tài)。而手術取栓,但死亡率高。介入治療包括經(jīng)導管內血栓摘除和接觸溶栓,具有創(chuàng)傷小,治療療效穩(wěn)定,而且可以反復治療,是治療肺動脈血栓的發(fā)展趨勢之一。現(xiàn)階段肺動脈導管內切除術的手段有機械消融、流變溶栓、超聲溶栓、激光溶栓和高頻旋磨。 一、適應證:中、重度及慢性肺動脈血栓。 二、禁忌證:近期手術、外傷、低凝、出血狀態(tài)。 三、術前準備:常規(guī)介入治療準備、急救藥品、血栓消融器、溶栓藥物。 四、操作方法 經(jīng)股靜脈、肘靜脈或鎖骨下靜脈途徑置入血管鞘,于鞘內將導管分別經(jīng)上下腔靜脈進入右心房,將導管置入右心室流出道或肺動脈主干高壓造影,若血栓在肺動脈主干以下分支,還應將導管插至左右肺動脈的相應分支再次造影。將血栓消融器導管置于血栓段肺段動脈的近段,實施肺動脈血栓切除,血栓切除后留管注射尿激酶溶栓。再次造影證實無血栓后,拔除導管。 A B C 圖8-4-1肺栓塞 A.CT增強示右上肺動脈干充盈缺損;B.造影證實為肺動脈栓塞;C.Straub導管旋切取栓后。 五、術后處理 密切注意觀察呼吸、心率、氧分壓、中心靜脈壓的改變。由于多數(shù)患者在治療后尚需保留導管進行溶栓治療,因此需要監(jiān)測凝血功能。 針對原發(fā)疾患長期治療,改善心肺微循環(huán),降低肺動脈高壓,口服抗凝藥物。 六、療效評價 肺動脈血栓的同軸導管內切除后的成功,且死亡率要低于外科手術切除,成功率與血栓首次發(fā)作的時間和肺動脈血流動力學的損害密切相關。 慢性肺動脈血栓患者,由于血栓的時間較長,血栓本身纖維化和側支形成,治療多以改善臨床癥狀為主,因此評價慢性血栓的治療效果時,多以臨床癥狀改善為主,而不必過分強調影像學的改變結果。
附:下腔靜脈濾器的置放
下腔靜脈濾器置放術是利用介入醫(yī)學的經(jīng)皮靜脈穿刺、引入導絲、導管等一系列技術,將一種能夠濾過血栓的特殊裝置放置于下腔靜脈內,使下肢及盆腔的深靜脈血栓不能隨靜脈回流至右心,能夠有效的預防肺動脈栓塞。 一、適應證: 1、下腔靜脈、髂股靜脈及下肢深靜脈內存在游離、懸浮的較大血栓。 2、下腔靜脈系統(tǒng)內存在血栓,但伴有抗凝治療禁忌證。 3、已經(jīng)發(fā)生肺栓塞并有可能再次發(fā)生肺栓塞者。 4、慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。 5、老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。 6、骨盆及下肢嚴重創(chuàng)傷伴有或可能發(fā)生深靜脈血栓、各種血栓清除術前、外科手術前可放置臨時濾器。 二、禁忌證: 1、心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者。 2、下腔靜脈發(fā)育畸形或已阻塞者。 3、下腔靜脈腎以上水平靜脈內血栓所引起的肺栓塞。 三、操作方法 Seldinger法靜脈置入導管鞘,經(jīng)導管鞘送入帶側孔造影導管,作一次完整的下腔靜脈造影。根據(jù)具體情況選擇股靜脈或右頸靜脈入路,將選定的入路皮膚切口,擴張器擴張后插入與輸送裝置相匹配的導管鞘,經(jīng)導管鞘將濾過器送入預定位置,透視下留置濾器。置放完成后,撤出輸送裝置及導管鞘,攝取腹部平片,以觀察濾過器的位置等情況。 四、并發(fā)癥 1、再發(fā)肺動脈栓塞:大多數(shù)由于濾過器功能失?;騻戎а苤写蟮乃ㄗ铀?。 2、濾器移位、濾過器未打開或非對稱性打開。 3、濾器支腳穿透血管壁:常因腹主動脈搏動所致。慢性下腔靜脈壁穿孔一般不會引起大出血,常無需處理。濾器支腳穿破血管壁伴腹膜后出血時,可視出血程度和臨床表現(xiàn),分別予以保守或外科手術治療。
第五節(jié) 自發(fā)性氣胸
自發(fā)性氣胸(Automatic pnemothoax)是指非外傷或人為因素的情況下,肺組織及臟層胸膜突然破裂而引起的胸膜腔積氣。好發(fā)于20~30歲青壯年,男女之比約5:1。發(fā)病機制目前尚不十分明確,一般認為與原有慢性支氣管炎和肺氣腫,尤其是存在胸膜下肺大泡。 臨床表現(xiàn) 與氣胸起病的急緩、胸膜腔內積氣量多少、肺受壓程度、氣胸類型及原來基礎肺功能情況有關。表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難及胸痛,氣體量多者患者不能平臥。張力性氣胸表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、循環(huán)衰竭,甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、意識不清 影像學診斷 一、普通X線檢查:胸部正側位平片是確診氣胸的主要手段,不僅可明確有無氣胸,還可了解肺萎陷程度,肺內病變情況,有無胸膜粘連和胸腔積液,以及心臟縱隔有無移位。 二、CT檢查:平掃能清楚顯示肺大皰存在的部位和數(shù)目,肺尖部和下葉后部為其好發(fā)部位。胸膜下或靠葉間隙的單個或多個圓形或橢圓形透光影。壁菲薄呈線條狀,伴感染時其內可見少許積液,大皰部分邊緣突出于肺表面,CT值呈空氣密度,但不易發(fā)現(xiàn)漏氣口。 三、胸膜腔造影:透視下見單個或多個囊狀透光影,呈廣基或半球形突出于胸膜表面,或表現(xiàn)為局部肺內圓形透光區(qū),屏氣或咳嗽時見透光影膨脹性形態(tài)改變,破口部見反復串珠狀小氣泡外溢。肺大皰多好發(fā)于雙側肺尖,采用多體位多角度透視可提高病變顯示率。 介入治療 自發(fā)性氣胸保守療法包括抽氣、抗炎、臥床,但易復發(fā),頑固自發(fā)性氣胸常需開胸手術治療。近年來經(jīng)皮穿刺肺大皰硬化術和經(jīng)皮穿刺胸膜腔粘連術介入治療自發(fā)性氣胸,很少復發(fā),并發(fā)癥少,可取代手術治療。 肺大皰硬化術常用醫(yī)用OB膠(α-氰基丙烯酸酯),能夠造成肺泡和細支氣管上皮損傷、脫落,形成沉淀物,迅速封閉漏氣口。皰壁或管壁破壞,纖維增生或纖維化肉芽組織形成,使皰腔閉鎖消失。 一、適應證:1、單側或雙側自發(fā)性氣胸或氣液胸;2、CT掃描顯示氣胸和同側肺大皰存在;3、胸膜腔造影顯示明確的胸膜漏氣口;4、經(jīng)內科治療后仍反復發(fā)作的自發(fā)性氣胸。 二、禁忌證:1、嚴重肺心腎功能損害;2、有出血傾向的患者;3、彌漫性肺纖維化;4、廣泛性胸膜增厚、粘連和胸腔感染;5、位于縱隔胸膜面的肺大皰為相對禁忌證。 三、術前準備: 盡量抽去胸腔內積氣,使肺受壓減少至30%左右。術前3天使用抗生素,術前用鎮(zhèn)靜劑,必要時用阿托品抑制呼吸道分泌物。 器械及藥物:經(jīng)皮氣胸抽吸導管、醫(yī)用OB膠(α-氰基丙烯酸酯)。 四、操作方法 患者平臥,上胸部消毒和局部麻醉。胸膜麻醉于肋骨上緣進針,向胸膜注入2%利多卡因5~10ml。向胸膜腔注入76%泛影葡胺20~40ml行胸膜腔造影,尋找肺大皰及漏氣口,并確定治療部位和范圍。用Chiba針直接穿刺肺大皰,隨即緩慢注入醫(yī)用OB膠,使肺大皰完全閉塞為止。退出Chiba針。經(jīng)胸膜引流套管或胸腔穿刺盡量抽出胸腔積氣積液,使肺完全復張。 五、術后處理 術后患側臥位或平臥24~48小時,盡量減少活動。繼續(xù)使用抗生素??人悦黠@者使用鎮(zhèn)咳藥。術后2天胸透復查,7天復查胸片。術后7天復查療效不理想,可作第二次治療。 六、并發(fā)癥 硬化治療后有短暫胸悶或隱痛,一般在1~2天內自行消失,無需處理。硬化治療后可有胸水增加,應及時抽放。少量者一周內自行吸收。少數(shù)病人術后低熱,一般在38.5℃以下,對癥處理后自行吸收。
第六節(jié) 肺空洞性疾病
肺部空洞性病變主要是肺膿腫、結核性空洞、癌性空洞等。嚴重的肺化膿性疾病除引起全身感染中毒性癥狀外,亦可引起敗血癥、感染性休克及其他臟器膿腫,必須積極處理。 內科治療為應用抗菌藥物,但對一些頑固性肺膿腫常難以奏效。手術切除病變的肺或肺葉及周圍正常組織,損失肺功能,又有膿腫內容物吸入健側肺及污染胸膜腔的危險,而外科經(jīng)皮胸置管引流所放置的導管粗,引起出血、支氣管胸膜瘺、污染胸腔的潛在危險較大。 一、適應證:肺膿腫、癌性空洞、結核空洞及肺大泡并發(fā)化膿性細菌感染,抗生素治療不佳者。術前有胸膜粘連的病人尤為適宜。 二、禁忌證:一般無特殊禁忌證,但若一些部位特殊,穿刺難以達到病變部位或病變靠近大血管,穿刺有損傷大血管可能者。 三、術前準備:同穿刺活檢術準備,還需準備安全型胸腔引流套管針、安全型胸腔引流導管、閉式低負壓引流袋及連接管、手術刀片、縫合針線、抗生素等。 四、操作技術 在透視下定位。行常規(guī)消毒、局部浸潤麻醉后,用手術刀片在穿刺點皮膚做一與肋間平行的3~5mm的小切口。經(jīng)切口用細長針試穿膿腔,抽到膿液后注入少量造影劑。然后在透視下用引流套管針(該裝置有引流管及內置穿刺針)經(jīng)皮穿刺膿腔,拔出針芯后可見膿液流出,將首次抽出的膿液送細菌培養(yǎng)。然后將膿液抽吸干凈,用含有抗生素的生理鹽水5~10ml沖洗膿腔及導管后,皮膚縫線固定導管,并經(jīng)連接管與低負壓引流袋連接,包扎切口。 五、術后處理 1、術后用含有抗生素的生理鹽水5~10ml沖洗導管,抽吸膿液,負壓吸引,每日一次,直到肺膿腫改善。 2、對有分隔或小房的膿腔應注入鏈激酶或尿激酶以利于充分引流。 3、拔管后繼續(xù)給予抗生素治療。拔管指征:引流管內無膿液抽出,復查X線胸片膿腔基本消失;夾管數(shù)天后,病人體溫正常,白細胞數(shù)正常并無咳膿痰等征象,方可拔管。 六、并發(fā)癥 1、氣胸:與穿刺方式、導管管徑、病人年齡、術者經(jīng)驗有關。少量氣胸無須處理,可自行吸收。嚴重者需插管排氣。 2、出血:多為穿刺過程中損傷血管所致。少量出血一般無須處理,病人安靜休息,避免咳嗽可自愈。若出血量較大時,可用垂體后葉素。 3、膿腫復發(fā):多為治療不徹底,過早拔出引流導管引起。 七、療效評價 肺部化膿性空洞性病變經(jīng)皮穿刺導管引流,如引流通暢,常能迅速緩解病人毒血癥癥狀,加速膿腫的萎陷和吸收。 與外科肺葉切除術比較,除可避免外科肺切除帶來的手術創(chuàng)傷、肺組織功能喪失和術后一系列可能發(fā)生的并發(fā)癥外,還具有痛苦小,不限制病人活動,引流沖洗方便,可定期測量膿腔容積等優(yōu)點。 |
|