國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)雙胎妊娠超聲檢查指南（五）

翻譯：楊芳  廖淑欣

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)前診斷中心

超聲篩查雙胎妊娠結(jié)構(gòu)異常

雙胞胎應(yīng)在早孕期的掃查中檢查是否出現(xiàn)任何主要畸形，常規(guī)中孕期篩查（異常）應(yīng)在約孕20（18-22）周進(jìn)行（良好的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)觀點(diǎn)）。

單絨毛膜雙胎妊娠應(yīng)進(jìn)行心臟評估（良好的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)觀點(diǎn)）。

在孕早期掃查（孕11至13+6周）的胎兒應(yīng)查是否出現(xiàn)任何主要畸形。常規(guī)中孕期結(jié)構(gòu)異常篩查應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的操作者在約孕20（18-22）周進(jìn)行。該篩查可能比平常的掃查要困難因?yàn)槌霈F(xiàn)了第二個(gè)胎兒，因此要保障有充足的檢查時(shí)間（大約45分鐘）。雙胎妊娠發(fā)生胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)比單胎妊娠高。雙絨毛膜雙胎妊娠每個(gè)胎兒發(fā)生畸形的風(fēng)險(xiǎn)與單胎妊娠相同，而單絨毛膜雙胎妊娠發(fā)生胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)是其2至3倍。約1/25雙絨毛膜雙胎妊娠，1/15單絨毛膜雙胎妊娠，及1/6單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠發(fā)生影響雙胎之一的主要先天畸形。因此，單絨毛膜雙胎妊娠需考慮畸形篩查，謹(jǐn)記晚孕期大腦及心臟畸形可表現(xiàn)得更為明顯。雙胎相關(guān)畸形包括神經(jīng)管缺陷，前腹壁缺損，唇裂，腦畸形，心臟缺陷和胃腸道異常。因此，心臟篩查評估應(yīng)根據(jù)ISUOG指南進(jìn)行，包括心軸，位置和四腔心，心室流出道及主動(dòng)脈弓切面。孕婦需認(rèn)識(shí)到超聲檢查的局限性，根據(jù)畸形類型不同有差異。中孕期胎兒畸形篩查的好處是包括給予父母機(jī)會(huì)為孩子出生后潛在的問題做準(zhǔn)備，為他們提供終止妊娠的選擇，可選擇專業(yè)的分娩地點(diǎn)和可能的胎兒宮內(nèi)治療（證據(jù)級別：3）。

雙胎妊娠異常中胎兒畸形管理

雙胎妊娠異常發(fā)現(xiàn)胎兒畸形轉(zhuǎn)至區(qū)域胎兒醫(yī)學(xué)中心（良好的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)觀點(diǎn)）。

1-2%的雙胎妊娠會(huì)發(fā)生僅影響其中一個(gè)胎兒的畸形，在期待治療與選擇性終止受影響的胎兒之間需作出決定具有挑戰(zhàn)性。即使是單絨毛膜雙胎，低于20%的病例發(fā)現(xiàn)一致的結(jié)構(gòu)異常。以上妊娠需轉(zhuǎn)至區(qū)域胎兒醫(yī)學(xué)中心尋求下一步管理。單絨毛膜雙胎妊娠結(jié)構(gòu)不一致者，非整倍體不一致的情況極少（雖然不是不可能）。這些情況下，三級醫(yī)療中心專業(yè)的超聲評估、有創(chuàng)性染色體或基因檢查、關(guān)于受影響胎兒及正常胎兒的預(yù)后可能的討論都是必要的。對于宮內(nèi)死亡高風(fēng)險(xiǎn)或有致命情況的妊娠，雙絨毛膜雙胎妊娠建議保守治療，而單絨毛膜雙胎妊娠建議干預(yù)防止受影響胎兒自然死亡后健康胎兒發(fā)生不良結(jié)局。

雙胎妊娠選擇性減胎

雙絨毛膜雙胎妊娠中，選擇性減胎術(shù)最好在早孕期超聲引導(dǎo)下往胎兒心臟或臍帶內(nèi)注射氯化鉀或利多卡因（等級推薦：B）。

如法律許可，當(dāng)中孕期診斷，孕婦可選擇在晚孕期行選擇性減胎術(shù)（良好的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)觀點(diǎn)）

單絨毛膜雙胎妊娠選擇性減胎術(shù)包括臍帶閉塞、胎兒激光消融或射頻消融（RFA）（等級推薦：B）。

雙胎妊娠選擇性終止妊娠的時(shí)機(jī)影響流產(chǎn)和/或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。雙胎妊娠異常不一致與此高度相關(guān)，中孕期較早孕期選擇性終止妊娠與流產(chǎn)及早產(chǎn)有更高的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（整個(gè)孕期胎兒丟失率為7%，孕32周前分娩風(fēng)險(xiǎn)為14%）。如法律許可，當(dāng)中孕期已診斷，如手術(shù)相關(guān)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大于健康胎兒丟失風(fēng)險(xiǎn)，孕婦可選擇在晚孕期行選擇性減胎術(shù)。每個(gè)選項(xiàng)應(yīng)考慮其利弊（包括早產(chǎn)，胎兒丟失，父母的壓力，在早產(chǎn)發(fā)生時(shí)是否有胎兒醫(yī)學(xué)專家到場及特定異常相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)）（證據(jù)級別：2++）。

雙絨毛膜雙胎妊娠選擇性減胎術(shù)是超聲引導(dǎo)下向心臟或臍帶內(nèi)注射“強(qiáng)的”氯化鉀或1%利多卡因。當(dāng)選擇終止單絨毛膜雙胎妊娠的其中一個(gè)胎兒時(shí)，考慮到健康胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，不宜進(jìn)行氯化鉀注射，而對受影響的胎兒進(jìn)行臍帶閉塞、胎兒激光消融或射頻消融。這在受影響胎兒死亡的同時(shí)保護(hù)健康胎兒對抗因被減胎兒死亡而失去部分血液容量帶來的影響。健康胎兒的存活率接近80%，發(fā)生胎膜早破及孕32周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)為20%。術(shù)后存活胎兒發(fā)生不良神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥風(fēng)險(xiǎn)較非復(fù)雜妊娠高（證據(jù)級別：2++）

（本文來源國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)雙胎妊娠超聲檢查指南，由王會(huì)敏整理發(fā)布）

---------------------------------------------------------------