近年來，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年升高。美國近20余年來雙胎妊娠的發(fā)生率上升了77％，1980年為18.9/1000，2006年上升至32.1/1000。其增長原因可能與生育年齡的延遲和輔助生殖技術的廣泛應用有關。美國從1990年至2002年，35～39歲的孕婦增長了31％，并且30％～50％的雙胎妊娠是于輔助生殖技術。

        眾所周知，隨著孕婦年齡的增長，胎兒染色體異常的風險度增加，并且雙卵雙胎染色體非整倍體異常的發(fā)生率是單胎妊娠的兩倍，其出現(xiàn)結構異常的風險也較單胎妊娠有所增加，而單卵雙胎染色體非整倍體異常的發(fā)生率與單胎相似，但先天結構異常發(fā)生率更高于單胎妊娠。以上均提示雙胎妊娠產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的重要性。

       我國在產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷領域的工作起步較晚，近年來進步迅速，單胎妊娠的染色體非整倍體異常和結構異常的篩查及診斷技術趨于完善和成熟。但對于雙胎妊娠的篩查、診斷以及后續(xù)的咨詢處理尚存在較大的困難，也是產(chǎn)科臨床和產(chǎn)前診斷胎兒醫(yī)學面臨的問題和挑戰(zhàn)。本文就雙胎妊娠產(chǎn)前篩查和診斷面臨的問題進行討論。

       雙胎妊娠早孕期的超聲檢查非常重要，可以確定雙胎絨毛膜性、相對準確的核實孕周、并且行胎兒頸后透明帶 （unchaltranslucency，NT）測量進行胎兒異常的篩查。

        對于雙胎妊娠，卵性和絨毛膜性診斷非常重要，不但與復雜性雙胎妊娠并發(fā)癥監(jiān)測和處理有關，而且與染色體非整倍體異常產(chǎn)前診斷密切相關。單卵雙胎來自于一個受精卵，理論上講具有相同的遺傳物質(zhì)，在染色體非整倍體異常方面應具有一致性，但也有少見的、不一致的情況報道。雙卵雙胎來自不同的受精卵，單絨毛膜雙胎均為單卵雙胎；雙絨毛膜雙胎則可能為單卵和雙卵均有可能，但即使為單卵性，雙胎的胎盤應無血管交通。絨毛膜性的診斷與侵入性產(chǎn)前診斷措施如何實施、后續(xù)發(fā)現(xiàn)胎兒異常行選擇性減胎術、監(jiān)測復雜雙胎并發(fā)癥密切相關。

        若妊娠5～10周超聲發(fā)現(xiàn)2個獨立的妊娠囊或妊娠11～13＋6周可見明確的“Lambda”征，可以確診為雙絨毛膜雙胎；而單絨毛膜雙胎11～13＋6周的超聲特征是胎膜分隔與胎盤連接處呈“T”征。妊娠早期的超聲診斷絨毛膜性的準確性可達96％～100％。中孕期以上征象準確性明顯降低，晚孕期則僅能依靠兩個胎盤分離和胎兒性別進行絨毛膜性的參考判斷。

       孕周是產(chǎn)科最為重要的診斷，也是進行產(chǎn)前篩查的前提。采取輔助生育技術的雙胎妊娠可能有較為準確的孕周，但對于自然受孕的雙胎妊娠，其孕周的確定要參考超聲測量輔助核實。妊娠２周前通過測量胎兒頭臀長（CRL）推算孕周準確性較高，誤差在5d以內(nèi)。妊娠12周后可使用雙頂徑（BPD）測量來推算,但準確性下降，至孕中期超聲推測孕周誤差可以達2周。

       對于雙胎妊娠11～13＋6周的NT測量是胎兒染色體非整倍體異常篩查的重要指標。NT聯(lián)合孕婦年齡對于胎兒染色體非整倍體異常的檢出率雙胎妊娠與單胎相似。NT檢測范圍在雙胎與單胎中沒有明顯差異。早孕期間NT測量聯(lián)合孕婦年齡是目前英國胎兒醫(yī)學基金會推薦的篩查方法，也寫入加拿大雙胎妊娠染色體非整倍體產(chǎn)前篩查及診斷臨床實踐指南。

       以上檢查項目對于廣大產(chǎn)科超聲醫(yī)師難度并不大，北京市產(chǎn)前超聲篩查培訓均包含NT測量的培訓，但目前仍有部分醫(yī)療機構不能規(guī)范地應用和開展，以至于中晚孕期后出現(xiàn)復雜性雙胎并發(fā)癥，或出現(xiàn)雙胎之一結構異常時，診斷和處理的難度增大。建議將雙胎妊娠11～13＋6周的超聲檢查規(guī)范化。

      即使更多的雙胎妊娠接受了規(guī)范的早孕期超聲篩查，但我國幅員遼闊，醫(yī)療水平參差不齊，并非所有的雙胎均能在早孕期得到規(guī)范的檢查，為數(shù)不少的雙胎妊娠要到中孕期才被發(fā)現(xiàn)，已錯過了NT的測量時機，妊娠中期的血清學篩查在雙胎妊娠中的篩查效率和價值仍舊值得研究。

       Mlller等對3292例行中孕期血清學唐氏篩查的雙胎進行評估，其中4例雙胎均為唐氏綜合征胎兒，７例雙胎之一為唐氏綜合征。單獨使用母親年齡，唐氏綜合征的檢出率及篩查陽性率分別為27.3％及6.6％；使用母親年齡結合絨毛膜性質(zhì)，其檢出率及篩查陽性率分別為54.5％及7.75％；運用全球雙胎妊娠人群觀察到的中位數(shù),其檢出率及篩查陽性率分別 為54.5％及8.05％；運用針對單絨毛膜雙胎和雙絨毛膜雙胎的中位數(shù)，其檢出率及篩查陽性率分別為54.5％及7.75％。得出孕期血清學篩查雙胎唐氏綜合征優(yōu)于單獨根據(jù)母親年齡進行篩查。法國一項研究中研究了11040例雙胎妊娠，包括27例唐氏綜合征。 對照組包括了64815例單胎，其中86例為唐氏綜合征。使用1：250為截斷值，雙胎唐氏綜合征的總體檢出率為63％。而在單胎中唐氏綜合征的檢出率為74.4％；雙胎均為唐氏綜合征時檢出率為71％；一胎為唐氏綜合征時，檢出率為60％；但雙胎篩查的假陽性率較高為10.8％。

       雖然以上文獻資料認為雙胎妊娠孕中期的血清學篩查有一定的價值，但母體血清學篩查在用于雙胎妊娠的篩查尚面臨很多的困難和困惑。血清學標志物水平并非確切的為單胎的2倍。由于陽性病例及對照病例較少，在不同的研究中，其參考值的變化范圍較大。且目前血清學篩查方案假陽性率較高，給后續(xù)的產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前診斷帶來困難。因此加拿大關于雙胎妊娠產(chǎn)前篩查的臨床指南建議在多胎妊娠中，使用早孕NT測量聯(lián)合母親年齡進行篩查，僅當NT測量無法實施或由于雙胎妊娠診斷過晚而錯過了NT測量的時機，可以考慮中孕血清學篩查。

       近年來基于高通量二代測序技術的胎兒染色體非整倍體無創(chuàng)基因檢測技術在單胎妊娠中的應用已有大量報道。在雙胎妊娠中的報道文獻較少，均采用胎兒游離DNA技術。

        2012年Canick等在篩查高風險的多胎妊娠孕婦中進行無創(chuàng)基因檢測胎兒染色體非整倍體，病例中包括３例雙胎之一為染色體異常（2例21三體、1例13三體），5例雙胎均為21三體，17例正常雙胎和2例正常三胎，所有的異常均得到檢測。另一項2013年的研究中包含1例雙胎之一為21三體綜合征和11例正常雙胎，同樣以上異常均被檢出。最近Gil等的一項研究報道了275例雙胎妊娠的孕早期無創(chuàng)基因檢測結果，14例至少雙胎之一為三體的病例中陽性13例，無假陽性出現(xiàn)。還需更大樣本的研究才能更好的計算此項檢測項目在多胎妊娠中的陽性和陰性預測值。以上小樣本的研究提示此項檢測技術有較好的符合率，因樣本量均較小，還需進一步驗證。

       雙胎妊娠行侵入性產(chǎn)前診斷技術風險度高于單胎妊娠，且面臨雙胎之一異常時的后續(xù)處理問題。故在決定性侵入性技術前必須進行詳細的、非意向性的咨詢。咨詢時應充分告知及討論，并尊重孕婦的選擇。咨詢討論的內(nèi)容應包括：

       在進行雙胎妊娠的侵入性產(chǎn)前診斷前，對于雙胎妊娠的絨毛膜性判斷至關重要已如前所述，還需全面的超聲評估：

       如為單絨毛膜雙胎發(fā)育一致且無超聲異常，只需采集其中一個胎兒的標本即可。如單絨毛膜雙胎有發(fā)育不一致、NT不一致、或有不同結構異常，應對兩個胎兒分別采集標本。雙絨毛膜雙胎應分別采集兩個胎兒的標本。但如無法確定其絨毛膜性，還應分別采集兩個胎兒標本。

       羊膜腔穿刺術仍舊是目前最為常用的侵入性產(chǎn)前診斷技術，絨毛穿刺活檢雖然可以早期診斷，但操作復雜性大大提高，包括準確的子宮和胎盤定位，并且必須從每個胎盤份額中準確取樣，后續(xù)還需動態(tài)監(jiān)測兩個胎兒的位置變化，導致絨毛活檢技術的難度大，取樣誤差較高，優(yōu)勢不如羊膜腔穿刺。臍帶血穿刺往往孕周較大，雙胎妊娠流產(chǎn)風·險會隨之升高。故國內(nèi)雙胎妊娠的侵入性產(chǎn)前診斷技術仍舊以羊膜腔穿刺為主。

      雙胎妊娠羊膜腔穿刺術要注意避免重復穿刺同一個羊膜囊，有學者認為當B超辨認雙胎間隔困難時，為防止穿刺誤入同一個羊膜囊，可將染料注射至第一個羊膜腔內(nèi)，兩個穿刺點應盡量拉開距離。因研究表明美蘭有造成胎兒小腸缺血、高鐵血紅蛋白血癥等風險，現(xiàn)已不再應用。后來應用靛胭脂，并未有先天異常超過預期的背景風險，但仍舊有４例宮內(nèi)暴露于該染料胎兒出現(xiàn)空腸閉鎖。盡管不確定該發(fā)病率是否高于一般人群，還是建議僅在超聲可視性差確定困難時使用，而非常規(guī)應用。

      雙胎妊娠在接受了產(chǎn)前診斷后，如發(fā)現(xiàn)雙胎之一核型異?；蚪Y構異常，其后續(xù)的咨詢及處理非常重要。需強調(diào)的是應進行非意向性、無偏倚的信息提供和咨詢，由孕婦及其家屬做出決定，是繼續(xù)妊娠還是進行選擇性減胎。繼續(xù)妊娠可能會分娩一個正常的胎兒和一個異常的胎兒，異常的胎兒面臨的問題和后續(xù)的處理。孕期選擇性減胎終止異常胎兒也可能給正常的胎兒帶來風險。

       如決定行選擇性減胎術，雙胎妊娠的絨毛膜性診斷直接影響減胎方式和技術。如為雙絨毛膜雙胎多數(shù)應用經(jīng)腹胎兒心臟注射氯化鉀，單絨毛膜雙胎的選擇性減胎因雙胎之間可能存在的血管交通而更為復雜，應采取射頻消融異常胎兒臍血管技術或胎兒鏡減胎術。當然，在術前確定異常胎兒十分重要，如非結構異常，而是染色體核型異常，從行侵入性操作開始，確定核型不一致時再次評估，診斷仍有不確定時應再次侵入性檢測及快速核型診斷。

       關于選擇性減胎術后胎兒的丟失率問題不同文獻報道不同 （2.4％～7.9％），未發(fā)生胎兒丟失的孕婦，其平均分娩孕周為36～37周，6％的分娩發(fā)生在25～28周，此數(shù)據(jù)與雙絨毛膜雙胎預后相似，提示選擇性減胎對于早產(chǎn)率的影響較小選擇性減胎的時機也值得商榷,有作者報道隨著孕周增加，胎兒丟失的風向增加，但均未得出統(tǒng)計學差異。也有作者認為如不能在早孕期實施減胎，期待至晚孕期健康胎兒可以存活時再行選擇性減胎術，但必須與自發(fā)性早產(chǎn)流產(chǎn)風險相權衡，尤其是在異常胎兒為無腦兒等合并羊水過多的病例中。目前國內(nèi)的情況尚難以在早孕期即完成診斷從而進行減胎，絕大多數(shù)均進入中孕期才診斷。是盡快實施減胎還是期待至孕晚期正常胎兒均有存活能力再進行減胎術尚有待探討。

       綜上所述，雙胎妊娠孕早期的規(guī)范性超聲檢查十分重要，孕中期的血清學篩查尚有待探討，有指征的進行侵入性產(chǎn)前診斷措施，發(fā)現(xiàn)雙胎之一異常后的咨詢非常重要，經(jīng)過充分的咨詢權衡后的選擇性減胎風險可控。