股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture），又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人常見的低能量損傷。

粗隆間骨折Evans分型

• Ⅰ 型：即順粗隆間骨折，骨折線從小粗隆向上外延伸。

• Ⅱ型：為逆粗隆間骨折，骨折線反斜行，從小粗隆向外下延伸。

AO分型

1.釘板系統(tǒng)

2.髓內(nèi)固定

 3.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

4.外固定架固定

內(nèi)固定的缺陷

目前粗隆間骨折的最佳內(nèi)固定方式是哪種呢？

PFNA(Proximal Femoral Nail Antirotation),股骨近端防旋髓內(nèi)釘。適用于各種類型股骨粗隆間骨折；股骨粗隆下骨折；股骨頸基底部骨折；股骨頸骨折合并股骨干骨折；股骨粗隆間骨折合并股骨干骨折。

特點(diǎn)：1.主釘為空心釘；

           2.主釘有6°外展角；

           3.主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì)；

           4.遠(yuǎn)端只需置入一枚鎖釘；

           5.螺旋刀片設(shè)計(jì)，抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力強(qiáng)，穩(wěn)定性高。

螺旋刀片打入骨質(zhì)后形成的是四邊形的骨質(zhì)隧道

55歲男性患者，因摔倒致左髖部疼痛及活動(dòng)受限3小時(shí)入院。

初步診斷為：左股骨粗隆間骨折（EvansⅠa型）

1.骨科牽引床復(fù)位

置于骨科牽引床上，健側(cè)肢體外展，患側(cè)內(nèi)收10－15°

C臂機(jī)透視見復(fù)位良好

2.常規(guī)消毒、鋪巾

3.置入導(dǎo)針

進(jìn)針點(diǎn)：正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位在前中１／３交界處

如何一次性確定頭頸釘導(dǎo)針的前傾角

所有病例的近端髓內(nèi)釘植入均由同一位醫(yī)生在標(biāo)準(zhǔn)化的透視下進(jìn)行操作，術(shù)中采用 OSI 牽引床對(duì)足部進(jìn)行牽引或行脛骨近端牽引，健側(cè)足部放置于足套中并放在手術(shù)臺(tái)下方以利于影像投照。影像增強(qiáng)器放置于健側(cè)髖關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè)，從術(shù)野上方，越過(guò)對(duì)側(cè)大腿，向患側(cè)髖關(guān)節(jié)投照，此時(shí)影像增強(qiáng)器指向頭側(cè)，并于與雙側(cè)股骨頭之間的連線成 30-40 度角。這個(gè)角度便于在觀察患髖的側(cè)位像而不會(huì)受到健側(cè)髖關(guān)節(jié)和骨盆的阻擋，最大程度的避免了股骨頭和股骨干近端重疊，此時(shí)將 C 臂角度鎖定即可進(jìn)行持續(xù)透視。

在置入髓內(nèi)釘后，行髖關(guān)節(jié)正位透視以確定髓內(nèi)釘插入的深度可讓拉力螺釘?shù)膶?dǎo)針位于股骨頭的中心或輕度偏下的位置，再將影像增強(qiáng)器旋轉(zhuǎn)至標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，即和手術(shù)臺(tái)平行，連接于髓內(nèi)釘?shù)乃柰鈱?dǎo)向器旋轉(zhuǎn)至透視范圍之外，患髖此時(shí)位于影像視野的中心（圖 1）。

圖1

圖1示為模擬的術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位像，此時(shí)影像增強(qiáng)器和地面平行，股骨頭和股骨干不在同一平面上。

將影像增強(qiáng)器向上旋轉(zhuǎn)直至髓內(nèi)釘正好位于股骨頭的中心，這個(gè)角度代表了拉力螺釘由髓內(nèi)釘打入股骨頭的角度，此時(shí)將 C 臂鎖定在這個(gè)角度 

圖2

圖 2 將影響增強(qiáng)器旋轉(zhuǎn)至和股骨頸前傾角平行，此時(shí)股骨頭和股骨干、髓內(nèi)釘在同一平面，但未對(duì)可透視導(dǎo)向器進(jìn)行調(diào)整。

旋轉(zhuǎn)髓外導(dǎo)向器直至與影像增強(qiáng)器的投照角度平行，此時(shí)可見髓內(nèi)釘正位于導(dǎo)向器的陰影的中間，且經(jīng)過(guò)股骨頭的中心。若按此位置打入的拉力螺釘正好可對(duì)準(zhǔn)股骨頭中心（圖 3）。

圖3

圖 3 將影響增強(qiáng)器的角度鎖定，調(diào)整可透視導(dǎo)向器和頭角度平行，再次透視直至確認(rèn)髓內(nèi)釘正好位于可透視導(dǎo)向器影像的中心。此時(shí)股骨頭、股骨干、髓內(nèi)釘和可透視導(dǎo)向器均位于同一平面。

然后插入近端拉力螺釘?shù)奶坠埽俅螜z查所有組件安裝正確，且確保導(dǎo)向器和影像增強(qiáng)器平行，經(jīng)導(dǎo)向器的軌道打入導(dǎo)針，沿股骨頭旋轉(zhuǎn)中心，直至軟骨下骨（圖 4 和 5）。

圖4

圖5

置入開口導(dǎo)針

C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置良好

4.開口器擴(kuò)口、電鉆擴(kuò)髓 (對(duì)于老年病人基本不予擴(kuò)髓，直接插入髓內(nèi)釘)

置入髓內(nèi)釘主釘

透視確認(rèn)髓內(nèi)釘位置良好

5.作近端螺旋刀片切口、置入套筒

經(jīng)套筒置入導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置

經(jīng)導(dǎo)針電鉆擴(kuò)孔

經(jīng)套筒打入螺旋刀片

透視確認(rèn)螺旋刀片位置

去除導(dǎo)針確認(rèn)近端螺旋刀片位置良好

7.置入遠(yuǎn)端鎖釘

透視確定遠(yuǎn)端鎖釘位置

8.術(shù)畢最后確認(rèn)骨折復(fù)位良好

9.放置引流管，縫合傷口

術(shù)后復(fù)查X線

PFNA是一種安全有效、微創(chuàng)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其整體固定和成角穩(wěn)定性使骨折固定更牢固，解決了骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的難題，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短，出血量少等優(yōu)點(diǎn)。是目前臨床上治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折較為理想、可靠的內(nèi)固定材料。

缺點(diǎn)：對(duì)醫(yī)院硬件要求高（骨科牽引床、C\G臂機(jī)，費(fèi)用高。）