插入主釘導(dǎo)針：

■使用牽引床時(shí)，使患者上半身盡量偏于健側(cè)、髖部盡量偏于患側(cè)，同時(shí)盡量?jī)?nèi)收患肢可方便插入主釘導(dǎo)針。

■當(dāng)骨折經(jīng)過(guò)進(jìn)釘點(diǎn)時(shí)需要施加一個(gè)向內(nèi)的力量來(lái)維持復(fù)位，否則容易造成大轉(zhuǎn)子部位的骨折再次移位。

■在插入主釘導(dǎo)針時(shí)要使患肢內(nèi)收15°～20°，同時(shí)持鉆手盡量貼向患者胸壁可以保證導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，否則極易于股骨內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子處穿出。

■進(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)會(huì)造成髖外翻，偏外會(huì)出現(xiàn)髖內(nèi)翻，進(jìn)針點(diǎn)靠后也會(huì)出現(xiàn)后方皮質(zhì)分離、前方嵌插而出現(xiàn)骨折復(fù)位不良或再移位。我們認(rèn)為，最好以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏外側(cè)0.5cm的前1/3與后2/3交界處為進(jìn)針點(diǎn)。

■選擇正確的進(jìn)針點(diǎn)插入髓內(nèi)釘?shù)膶?dǎo)針并不確保能正確地?cái)U(kuò)髓通道，因?yàn)樵诮藬U(kuò)髓時(shí)由于軟組織的阻擋可能會(huì)使擴(kuò)髓通道的中心外移，從而導(dǎo)致髓內(nèi)釘插入困難。因此，我們認(rèn)為在擴(kuò)髓時(shí)可以將擴(kuò)髓鉆的尖端推向內(nèi)側(cè)施壓，同時(shí)使用擴(kuò)髓鉆于開(kāi)口處充分打磨為髓內(nèi)釘插入提供足夠的空間。

主釘?shù)闹萌耄?/span>

■PFNA主釘應(yīng)該輕輕旋入或用錘子輕輕敲擊，切忌暴力，以免導(dǎo)致骨折移位或醫(yī)源性骨折。

■透視像上要保證頸干角大于130°，否則需要退出導(dǎo)針，重新復(fù)位后再插入主釘并稍稍外展患肢，注意需要避免出現(xiàn)髖內(nèi)翻以引發(fā)切割的并發(fā)癥。

螺旋刀片的置入：

■在打入導(dǎo)針及螺旋刀片的過(guò)程需要保持牽引狀態(tài)，避免復(fù)位的丟失。

■導(dǎo)針在正位片上應(yīng)當(dāng)平行于股骨頸軸線并且位于股骨頸長(zhǎng)軸偏下的位置，側(cè)位片上導(dǎo)針應(yīng)平行于股骨頸軸線。

■測(cè)量導(dǎo)針深度后打入的實(shí)際螺旋刀片長(zhǎng)度應(yīng)為實(shí)際深度減去5～10mm。

■打入螺旋刀片后可以根據(jù)骨折端的間隙及離股骨頭軟骨的距離選擇是否加壓。

交鎖螺釘?shù)闹萌耄?/span>

■一些加長(zhǎng)型PFNA尾端設(shè)計(jì)有兩枚交鎖螺釘，同時(shí)鎖定會(huì)增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，但也產(chǎn)生更大的應(yīng)力集中，因此一般較少行兩枚交鎖螺釘固定。

■對(duì)于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折可以采取動(dòng)力鎖定遠(yuǎn)端螺釘，對(duì)于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折可以采取靜力鎖定，另一釘孔曠置以減少應(yīng)力集中。

插入主釘導(dǎo)針：

·一旦導(dǎo)針在X 線透視下置入，通過(guò)軟組織套簡(jiǎn)（進(jìn)針點(diǎn)管道）使用 12.5mm 開(kāi)口鉆 /16mm 釘?shù)楞@聯(lián)合鉆套入導(dǎo)針。插入通道鉆至小轉(zhuǎn)子水平 （圖 A）。我們通常使用長(zhǎng)InterTAN，取出入口鉆及導(dǎo)針，保留通道鉆。 

·插入球頭導(dǎo)針，或者先置入復(fù)位器再插入導(dǎo)針。推進(jìn)導(dǎo)針至生長(zhǎng)板水平。

主釘?shù)闹萌耄?/span>

·測(cè)量髓內(nèi)釘長(zhǎng)度。 

·如果需要，連續(xù)使用擴(kuò)髓鉆至直徑粗于髓內(nèi)釘 1.5mm （圖B）。我們一般使用直徑10mm 的髓內(nèi)釘，護(hù)髓鉆擴(kuò)髓至 11.5 mm。 

·裝配髓內(nèi)釘，置入股骨內(nèi)。所有股骨順行髓內(nèi)釘通過(guò)轉(zhuǎn)子或改良的轉(zhuǎn)子入釘點(diǎn)，使導(dǎo)向器向前，利用髓內(nèi)釘弓使置入輕松（圖C)。當(dāng)髓內(nèi)釘插入至髓內(nèi)通道一半時(shí)向外側(cè)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)向器。側(cè)位透視監(jiān)視髓內(nèi)釘插入過(guò)程，避免股骨前側(cè)皮質(zhì)穿孔。 

·完全置入髓內(nèi)釘前，側(cè)位透視評(píng)估前傾角，旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘使插入手柄內(nèi)的導(dǎo)針平分髓內(nèi)釘及股骨頭 / 頸。 

·使用校準(zhǔn)臂及前后位 × 線透視確定髓內(nèi)釘深度。 

·去除球頭導(dǎo)針。 

·采用外側(cè)小切口，切開(kāi)皮膚、筋膜，在股骨外側(cè)固定合適的鉆頭套簡(jiǎn)（圖D）。

交鎖螺釘?shù)闹萌耄?/span>

·固定2枚股骨近端聯(lián)合交鎖螺釘。使用 4mm 鉆頭為3.2mm 導(dǎo)針創(chuàng)建開(kāi)口，固定導(dǎo)針在股骨頭中心位置，至軟骨下骨 5mm（圖E）。測(cè)量加壓螺釘長(zhǎng)度，根據(jù)需要的加壓程度減去導(dǎo)針測(cè)量值的 5~ 10mm。 

·沿導(dǎo)針使用 7 mm 開(kāi)口鉆鉆孔，然后于導(dǎo)針下方用7.0mm 加壓釘鉆為抗旋桿和后續(xù)的加壓桿鉆孔，固定抗旋桿（圖F)。 

·使用10.5 mm 鉆頭沿 3.2mm 導(dǎo)針鉆孔(圖G)，插入合適長(zhǎng)度的加壓螺釘 （圖H）。 

·去除防旋桿，插入交鎖加壓螺釘（圖I)。在骨折完全加壓前釋放牽引。 

·如果需要，撤下導(dǎo)向器手柄并放置近端釘帽。 

·根據(jù)靜力或動(dòng)力需要，插人遠(yuǎn)端螺釘。