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中醫(yī)書友會第 1851 期

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I導讀：經(jīng)方的使用，每個醫(yī)生都有一些獨到的經(jīng)驗，就如本文的5個醫(yī)案，看似與方劑主治無關(guān)系的疾病，一旦詳細的辨證后，用方往往超出常規(guī)。這五個醫(yī)案寫的很詳細，作者也記錄了一些自己的失誤和思路上反思，也是很寶貴的經(jīng)驗。（編輯/居業(yè)）

經(jīng)方新用五則

作者/錢光明

一、抵當丸治增生性腸結(jié)核

郭某，女，22歲，農(nóng)民，1984年11月24日初診。

患者1984年1月發(fā)病，每次起于右少腹，繼而全小腹硬滿，絞痛難忍，甚則大汗淋漓，哭喊打滾，大便時溏時結(jié)，便秘則痛發(fā)，便溏則緩解，經(jīng)過本院內(nèi)科診斷為增生性腸結(jié)核引起的回腸末端不完全性梗阻，行抗結(jié)核治療乏效。諸中醫(yī)多用活血化瘀，行氣通腑之類，迭進治10個月之久不效而求治于余。

診之，除上述見證外，尚有口干喜飲便秘，察右少腹及其下硬滿拒按，捫之有塊而疼痛，固定不移，但神志清，小便自利，月經(jīng)正常，舌尖紅，苔黃膩，脈沉滑有力，證屬下焦蓄血，治當活血化瘀，通下瘀熱。方用桃核承氣湯加味：

桃仁、大黃、三棱、莪術(shù)、當歸尾、川芎各10克，芒硝（分沖），桂枝，炙甘草各6克，水煎服。三劑后雖腹瀉數(shù)次，但腹痛又作，諸癥不除。

余躊躇許久，竊思攻而不除，莫非藥輕病重，遂改投抵當丸，攻逐蓄血：水蛭、虻蟲各6克，大黃、桃仁各10克，共研細面，煉蜜為9丸，每服一丸，日三次，開水送服。

藥下腹痛異常劇烈，頻頻瀉下黑水便3天，而后倦怠乏力，遂調(diào)理休養(yǎng)旬日，諸癥皆失，病遂告愈。

1985年4月15日因他病來診，說五個月來腹痛未發(fā)，捫之腹柔軟，小腹包塊和壓痛均失，觀其面紅體胖，與病時判若兩人。

按：本例腹痛異常10月，醫(yī)皆用活血化瘀行氣久治乏效。余初誤在辨證粗疏，用桃核承氣湯加味不效，后細考其證，捫之小腹硬滿絞痛拒按，時發(fā)時止，神志尚清，悟出證屬傷寒蓄血緩證，非輕劑可療，故改投抵當丸峻藥緩攻，竟收全功，余從臨證得知，桃核承氣湯與抵當丸證，雖同屬蓄血證，但一淺一深，一輕一重，實同中有異，不容混淆，驗之臨床，奇效迥異。

二、大柴胡湯治外傷后精神失常

李某，男，30歲，工人，1985年11月18日初診。

患者于半月前騎摩托車不慎翻車，致右大腿肌肉外傷腫痛，拍片未見骨折，曾內(nèi)服云南白藥，洗擦樟腦酒后腫痛減輕。

近日來發(fā)現(xiàn)神志呆癡，精神萎靡，嗜睡，覺往來寒熱，口干咽干，默默不欲飲食，便秘腹脹，日晡潮熱，手足濈然汗出，舌紅苔薄黃，脈弦有力，證屬少陽陽明合病，治當和解少陽，兼瀉陽明，方用大柴胡湯：柴胡24克，黃芩、枳實、半夏、白芍、大黃各9克，生姜片3克，大棗5枚，水煎服。

一劑后，大便輕瀉三次，神志轉(zhuǎn)清，腹痛及日晡潮熱皆減，原方略事加減：柴胡24克，黃芩、大黃、枳實、香附、陳皮、青皮各9克，生姜甘草各6克，水煎服一劑，1月后隨訪，病愈未發(fā)

按：跌打損傷人多重視局部外傷，而忽視外傷驚嚇致病。余初診亦誤在囿于俗習，用活血化瘀之藥為治，忽略了病人的七情內(nèi)傷，無疑是舍本逐末，《素問·舉痛論》曰：“驚則心無倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！焙髞碛鄰恼w出發(fā)，切中驚則氣亂心動，心動則五臟六腑皆搖，氣亂則少陽樞機不利，氣滯郁久的陽明腑實這一病機，和解少陽肝膽，兼瀉陽明腑實，用大柴胡湯加減，二劑收功。

三、茵陳蒿合小柴胡湯治頭面腋汗三年

宋某，女，48歲，干部，1984年11月10日初診。

患者素嗜飲酒，自1981年始，三年來兩腋下及頭面部時時大量出汗，尤其冬季衣常被濕透，冰冷難受，不得已每天幾換，但下半身無汗。

經(jīng)本院內(nèi)科診斷為植物神經(jīng)紊亂，用復合維生素B，谷維素等治療無效，外用西施蘭夏露反致兩腋皮膚過敏，紅腫潰爛，頗感痛苦而求中藥止汗。余遂與玉屏風散加味，桂枝湯加味，竟腋汗反??！

何以反??？再經(jīng)細心察問，除上述見證外，尚見面色黃穢，煩渴引飲，每天需喝三熱水瓶水，消谷善饑，大便秘結(jié)，口苦咽干，胸脅苦滿，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)有力。脈證合參，證屬濕熱郁蒸在里，少陽三焦不利，濕熱上蒸流注，治當清熱利濕，疏利少陽三焦，方用茵陳蒿合小柴胡湯：

茵陳30克，柴胡24克，山梔子、大黃、黃芩、半夏、黨參各9克，生姜、炙甘草各6克，大棗7枚，水煎服。

兩劑后大便稍稀，頭面腋汗及諸癥減半，效不更方，守方再與三劑，諸證盡除，與小柴胡湯改丸善后，隨訪一年，并無再發(fā)。

按：本例初診誤在病家索中藥止汗，而余未詳詢辨證，套成方與之，用益氣固表止汗，調(diào)和營衛(wèi)之劑于濕熱內(nèi)蘊之體，腋汗反劇，實屬火上加油，后重溫仲景經(jīng)文：

“······但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。”“······今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解?！?/span>方頓開茅塞。

詢之素體多濕多痰，加之嗜酒，致濕熱內(nèi)蘊，腑實不通，故見面色黃穢，煩渴引飲，消谷善饑，大便秘結(jié)，濕熱郁遏則三焦疏機不利，故見口苦咽干，胸脅苦滿，濕熱不能外越而上行則頭面汗出，下半身反無汗，濕熱流注腋下則腋汗不止。

正如《雜病源流犀燭·諸汗源流》曰“有兩腋汗，······久久不愈者，濕熱流注也。”故用茵陳蒿湯以清熱利濕通便，合小柴胡湯樞轉(zhuǎn)氣機，通利三焦，調(diào)上達下，宣通內(nèi)外，藥中病所，使?jié)駸崛?，三焦暢，故?shù)劑汗止而愈。

四、小柴胡湯加味治腹瀉二月

張某，女，29歲，1986年8月30日初診。

患者2月前病起感冒，并且每晝夜瀉下溏便約8次，左少腹和臍下隱痛，經(jīng)用黃連素、痢特靈、慶大霉素等西藥及藿香正氣丸，迭治2月不愈，后轉(zhuǎn)余診治。

經(jīng)細心察問，除上述見證外，尚有口苦，咽干痛，目眩，惡心，不欲飲食，頭暈乏力，面色萎黃，舌邊尖紅，苔薄黃，脈沉弦細，證屬邪戀少陽，內(nèi)傳太陰，脾虛泄瀉，治當和解少陽，健脾補中，扶正祛邪，方用小柴胡湯加味：

柴胡24克，黃芩、半夏、黨參、生姜、白芍各9克，木香、炙甘草各6克，大棗12枚，水煎服。

三劑后腹瀉、腹痛、口苦諸癥大減，食欲增進，舌淡苔薄黃，脈沉弦，守方再進兩劑，1986年9月15日三診，除倦怠乏力之外，諸證皆失，病遂告愈，與小柴胡湯丸善后，隨訪半年未發(fā)。

按：本例初用藿香正氣丸和西藥治腹瀉2月不愈，實屬見瀉止瀉，自然藥不奏功。后余詳詢細查，仔細辨析，從整體出發(fā)，悟出病起外感，邪陷少陽，故見口苦、目眩、咽干痛、惡心，少陽郁而不解。正不勝邪，反內(nèi)傳太陰，故見久瀉不止，腹痛食少，面色萎黃，頭暈乏力。

本方柴芩合用，和解少陽半表半里之邪，姜夏降逆止嘔，參草棗益氣和中，扶正祛邪，芍草酸甘化陰，緩急止痛，加木香以調(diào)達氣機。余經(jīng)臨證得知，仲景雖未明示小柴胡湯可治腹瀉，但細玩其方義即可悟出，本方雖治在肝膽，有培補中氣，雖清解熱邪，又杜內(nèi)傳太陰，方中參棗草并非平淡輔助之品，后人謂之“安內(nèi)攘外”絕非過譽，故本例用小柴胡湯加味治久瀉不止，僅五劑而竟全功。

五、桂枝湯治大便難一月

者某，男，69歲，1976年12月初診。

患者年事雖高，但素體強健，一月來感冒不愈，伴大便難，醫(yī)用大承氣湯數(shù)劑，通而復閉而邀余診，其子曰：“吾父年高，病久不愈，請脈之是否臨終近矣?！庇^其神清自汗，發(fā)熱惡風，食少納差，臥床不起，雖大便難而腹無甚苦，舌淡苔薄白，脈浮緩，再詢知小便清長，脈證合參，斷為太陽中風，治當解肌發(fā)汗，方用桂枝湯：

桂枝、白芍、生姜各9克，大棗5枚，炙甘草6克，水煎服，藥后約10分鐘，飲熱粥一碗，兩劑后大便通，感冒愈，諸癥悉平。調(diào)理詢?nèi)諠u復。

按：本例前醫(yī)只知用承氣湯攻下，表證里治，故不效，仲師曰：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗······”示后人雖有大病難，仍須以小便色清白與否為辨證眼目，以分辨病位在表或在里。

本例所幸病者素體強健，雖屢用承氣湯攻下尚未引邪入里，太陽中風證仍在，蓋肺與大腸相表里，肺氣肅降，津液得以下行，大腸傳導司職自順，故用桂枝湯表解里和告愈。