138.少結(jié)胸者，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，【小陷胸湯】主之。

“天使”治療一個胸痛患者，患者除了胸痛，沒有其他癥狀?！疤焓埂睕]找出藥證，最后做了一下腹診。當(dāng)按了一下患者的胃，就是心下，按下后患者會痛。于是“天使”恍然大悟，原來是【小陷胸湯】啊。給患者開了藥后，很快就好了。

難道結(jié)胸是胸痛的意思？【小陷胸湯】的組成：瓜蔞實、半夏和黃連。瓜蔞實是全瓜蔞不是瓜蔞根?！督饏T要略》里有治胸痹的方子，胸背痛，用的是【瓜蔞薤白白酒】湯，也用了瓜蔞實。瓜蔞實治的就是胸痛。剩下的兩味藥，黃連和半夏證就是心下按痛，所以如果【半夏瀉心湯】出現(xiàn)了心下按痛，也不必太奇怪。

134.太陽病，脈浮而動數(shù)，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，【大陷胸湯】主之。若不大結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃也，宜【大陷胸丸】。

135.傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，【大陷胸湯】主之。

137.太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，發(fā)心胸大煩，從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者，【大陷胸湯】主之。

134條，醫(yī)生誤用下法之前的癥狀，脈浮、頭痛、發(fā)熱、汗出、惡寒，應(yīng)該用【桂枝湯】。桂枝湯證反而用了下法，結(jié)果出現(xiàn)了胸膈內(nèi)非常痛，拒按，心下位置按上去是硬的，這個就是大結(jié)胸了。要用【大陷胸湯】治療。

134條 “若不大結(jié)胸”，不大結(jié)胸的意思是病情沒有那么急迫，痛得沒那么厲害，但是還是屬于結(jié)胸，所以用【大陷胸丸】?！敬笙菪赝琛孔C，很像【梔子豉湯】或者【茵陳蒿湯】證，心中懊憹，但頭汗出，小便不利，身必發(fā)黃?！緱d子】證的位置是在心胸，它們和結(jié)胸的區(qū)別是，【梔子豉湯】和【茵陳蒿湯】都沒有心下硬。

137條“發(fā)心胸大煩”，心胸指的就是心下和胸脅，所以我認(rèn)為結(jié)胸就是邪結(jié)于心胸。這種結(jié)，會痛。

除了胸痛，【大、小陷胸湯】還都有心下位置不舒服?！拘∠菪販渴切南掳赐?，【大陷胸湯】有心下痛、按著硬，而且拒按。硬痛的范圍可以牽連到腹部和小腹部。我們推導(dǎo)出的《傷寒論》第二定律，心下的位置優(yōu)先于里，這里也算一個證明。同時出現(xiàn)心下痛和腹痛還有小腹痛，優(yōu)先解的是心下，小腹部也屬于里。第二定律中心胸的概念，心胸分成兩個位置，胸脅和心下。結(jié)胸就是心胸結(jié)。遇到【大陷胸湯】證如果用【大承氣湯】是會出人命的。

131.……結(jié)胸者，項亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜【大陷胸丸】。

結(jié)胸是可以有表證的，太陽少陽并病，這時候用【大陷胸丸】。痙病在《金匱要略》里，有抽搐、角弓反張等癥狀。其中剛痙推薦用【葛根湯】解，柔痙推薦用【瓜蔞桂枝湯】解。單純的痙病，屬于表證。這里是說，結(jié)胸的患者也會出現(xiàn)柔痙的癥狀。這條也能說明心下得優(yōu)先于表去解。

除了小結(jié)胸，大結(jié)胸，還有一個微結(jié)胸。

147.傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，【柴胡桂枝干姜湯】主之。

胸脅滿微結(jié)就是微結(jié)胸的意思，會有輕微的胸痛或者心下痛。

不過我更傾向于胸痛。我治過一個患者，一開始她告訴我右側(cè)肋骨痛，就是乳房下側(cè)，我圖方便就給她開了【小柴胡湯】。她一天喝了六包小柴胡顆粒，第二天起來，肋骨還是痛，而且，鎖骨下方也痛了，本來鎖骨只是隱隱痛，她就沒告訴我，喝了小柴胡顆粒后，現(xiàn)在痛得厲害了。我連忙仔細(xì)辨證。發(fā)現(xiàn)她肋骨痛，胸口乳房上面鎖骨下面痛，喝水挺多的，有尿頻，胃口一般，手比較熱，腳比較冷，大便溏，我就用了【柴胡桂枝干姜湯】。她喝了三天基本不痛了，又喝了三天徹底不痛了。

既然【柴胡桂枝干姜湯】可以治療胸痛，那么微結(jié)是結(jié)胸就坐實了。

那微結(jié)是什么藥的藥證呢？可能是桂枝證，也可能是桂枝和牡蠣的共同作用?！敬笙菪販刻岬健暗^汗出”，【柴胡桂枝干姜湯】條文也有，【梔子豉湯】也有，【茵陳蒿湯】也有。【梔子豉湯】和【茵陳蒿湯】都有梔子，【梔子】證位置在心胸。【大陷胸湯】和【柴胡桂枝干姜湯】證位置也在心胸，所以這個“但頭汗出”和心胸關(guān)聯(lián)比較大。

看到過一個醫(yī)案，小孩子八個月，滿身紅點癢，舌苔白膩，腦袋出汗，身體干干，【梔子干姜湯】，二劑而愈。

腦袋出汗，也可以用【梔子豉湯】，注意147條的小便不利，【大陷胸丸】也有小便不利，【茵陳蒿湯】也有，【梔子豉湯】沒有，所以看到頭出汗的，如果小便正常，可以考慮【梔子豉湯】。

147條“渴而不嘔、往來寒熱、心煩”。147條和96條對比看，也就是【柴胡桂枝干姜湯】和【小柴胡湯】做一個比較?！拘〔窈鷾坑小安挥嫛焙汀跋矅I”的半夏證，【柴胡桂枝干姜湯】強(qiáng)調(diào)了“渴而不嘔”，表達(dá)出有瓜蔞根證，同時去掉了半夏的意思?！巴鶃砗疅帷弊匀痪褪遣窈C，“心煩”是黃芩證的可能性比較大。所以半夏和瓜蔞根是矛盾的，仲景用到瓜蔞根往往不用半夏。和【小柴胡湯】比較，【柴胡桂枝干姜湯】除了沒有半夏，還沒有人參和大棗，沒有人參和半夏，所以就沒有“默默不欲飲食”這句，也就意味著【柴胡桂枝干姜湯】證患者胃口不應(yīng)該太差。人參證是胃口差，去掉人參表明胃口還行。

乳房結(jié)節(jié)，或者乳腺癌，按結(jié)胸治有機(jī)會。我曾經(jīng)看到一個醫(yī)案。一個39歲的患者乳房脹滿，經(jīng)期前加重，伴有胸脅苦滿，口苦咽干，左右乳房上都有核桃大棗大小的硬塊，還有一些小硬塊，最后醫(yī)生開了【柴胡桂枝干姜湯】原方，二十劑完全治愈。證明【柴胡桂枝干姜湯】的微結(jié)胸果然更偏向于胸部。

136.傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與【大柴胡湯】；但結(jié)胸?zé)o大熱，但頭微汗出者，【大陷胸湯】主之。

此條是很多傷寒名家都錯解的條文。這條是并病，“與大柴胡湯，但結(jié)胸?zé)o大熱”，有“與……但……”的結(jié)構(gòu)，所以是并病。先用【大柴胡湯】，然后【用大陷胸湯】。很多注家都認(rèn)為這條是仲景用來區(qū)別大柴胡湯和大陷胸湯的，鑒別點是有沒有往來寒熱。言下之意就是大柴胡湯也能解結(jié)胸，其實不然。熱結(jié)在里的里，是心胸偏里，而不是表里的里。這條意思是有結(jié)胸在心下，同時有往來寒熱的柴胡證，得先用大柴胡湯解往來寒熱，解完后，才能用大陷胸湯解結(jié)胸。這里有大陷胸湯證和柴胡證，需要優(yōu)先解胸脅，發(fā)汗解往來寒熱，但是心下出現(xiàn)問題，沒那么容易發(fā)汗。

一次遇到一個醫(yī)案，患者下午發(fā)燒腹痛，醫(yī)生一開始以為是【桂枝加芍藥湯】，最后發(fā)現(xiàn)其實是【大陷胸湯】，但是，用桂枝加芍藥湯的時候，腹痛會減輕幾個小時，雖然不對，但芍藥起了作用。但【大柴胡湯】里的芍藥是解不了【大陷胸湯】證的，但因為有了芍藥，心下問題得到緩解，趁著緩解的時候，柴胡就可以發(fā)揮作用，解決往來寒熱。等到胸脅證解后，再用大陷胸湯解心下。這條可以看出芍藥的一個作用，可以屏蔽心下的負(fù)面影響，即使心下不是芍藥證。

146.傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心上支結(jié)，外證未去者，【柴胡桂枝湯】主之。

“心上支結(jié)”這里有問題，我更贊同宋本的“心下支結(jié)”，因為沒有發(fā)現(xiàn)其他的地方有“心上”這個詞。心下支結(jié)就是結(jié)胸，可以認(rèn)為是胃痛，胃不舒服。這個理解了，就知道為啥會說，“外證未去者”了。有外證，自然也就有里證。里證是心下支結(jié)，心胸偏里的結(jié)胸。136條提到了熱結(jié)在里，就沒提【大柴胡湯】解外。這條提到了【柴胡桂枝湯】解外，就沒提里。所以136條熱結(jié)在里的里，不是表里的里，而是里外的里。

【柴胡桂枝湯】的芍藥屏蔽了心下支結(jié)的負(fù)面影響，桂枝解了支節(jié)煩疼。如果沒有支節(jié)煩疼，就應(yīng)該用【大柴胡湯】?！静窈鹬拷饬送庾C以后，心下支結(jié)如果還沒解掉，就用結(jié)胸方子去解。149條用【柴胡湯】而不用【小柴胡湯】，是因為有可能用【大柴胡湯】或者【柴胡桂枝湯】。

——2023.11.03.醒真閱讀《我在東漢末年學(xué)中醫(yī)的日子：另辟蹊徑讀傷寒》筆記