孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一種少見的梭形細(xì)胞腫瘤，由 Klemperer 和 Rabin 于 1931 年首次報道，最初被認(rèn)為是起源于胸膜的病變瘤^[1], 目前認(rèn)為，SFT 起源于表達(dá) CD34 抗原的樹突狀間質(zhì)細(xì)胞，此種細(xì)胞彌漫分布于人體的結(jié)締組織中。SFT 發(fā)病年齡 9-85 歲，平均為 50 歲，無明顯性別差異，主要發(fā)生于臟層胸膜，表現(xiàn)為與胸膜相連、界限清楚的孤立性腫塊，常帶蒂，也可發(fā)生在肺內(nèi)、頭頸部、縱隔、盆腔、腹膜后等處，根據(jù)2002 年 WHO 的分類，SFT 屬于中間性腫瘤，多數(shù)為良性經(jīng)過，極少數(shù)可復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移，多為單發(fā)，多發(fā)者罕見^[2]?，F(xiàn)報道肺內(nèi)多發(fā)性孤立性纖維性腫瘤 1 例。

患者，女性，25 歲，因反復(fù)咳嗽 4 年余，于2016 年 8 月 31 日入院，患者自述 2012 年無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，偶有咳痰，為白痰，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、盜汗等不適?；颊叩疆?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為「肺結(jié)核」，予正規(guī)抗結(jié)核治療半年復(fù)查后停藥。停藥后患者仍有陣發(fā)性咳嗽，起床后或天氣變化時明顯，無其他不適?；颊叱紶柗弥兴帯⒅箍人幫?，未予其他處理。8 月 28 日外院體檢行胸部 CT 示右肺占位，為更好治療，于我院就診?；颊咦云鸩∫詠?，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史、個人史及家族史均無特殊。外院胸部 CT 示右肺上葉見一大小約 45×34 mm 軟組織密度影，提示雙肺陳舊性肺結(jié)核，右上肺軟組織密度影，考慮胸膜間皮瘤，雙側(cè)胸膜増厚。

診斷及治療經(jīng)過：入院后三天于氣管插管全麻下行右肺楔形切除及胸膜活檢術(shù)。胸腔鏡進入胸腔，見壁層胸膜廣泛充血，肺裂發(fā)育尚可，無明顯粘連，肺表面可見大片散在的白色云霧狀色素沉著，胸壁、膈面可見大量散在帶蒂新生物；分離右肺下葉韌帶，取下右肺下葉背段結(jié)節(jié)；取出標(biāo)本，觸之質(zhì)硬，切開呈銀白色、蠟樣，繼續(xù)探查右肺上葉，仍可觸及多個大小不等的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，較大的一枚直徑約 5×4 cm。術(shù)后送病理檢查。

1、（右肺下葉結(jié)節(jié)）楔形肺組織一塊，大小 4.5×4×2 cm，切面見一灰白腫物，大小 2×2×2 cm，質(zhì)地中等，與周邊肺組織分界清楚，周邊肺組織灰紅質(zhì)軟（圖1）。

2、（右肺上葉結(jié)節(jié)）楔形肺組織一塊，大小 4.5×2×2 cm，切面見腫物 2 枚，大小 1.5×1×1 cm，及 4.5×4×2.5 cm，似有包膜，切面灰白灰紅質(zhì)中（圖2）。

3、（右肺中葉結(jié)節(jié)）楔形肺組織一塊，大小 3×1.5×1 cm，切面見一灰白腫物，質(zhì)地中等，直徑 1.0 cm（圖3）。

病理大體：圖1（右肺下葉結(jié)節(jié)）切面見一灰白腫物 ，大小 2×2×2 cm，質(zhì)地中等，與周邊肺組織分界清楚。圖2（右肺上葉結(jié)節(jié)），切面見腫物2枚，大小 1.5×1×1 cm，及 4.5×4×2.5 cm，似有包膜，切面灰白灰紅質(zhì)中。圖3 （右肺中葉結(jié)節(jié)）切面見一灰白腫物，質(zhì)地中等，直徑 1.0 cm。

鏡下腫塊周界清楚，由細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞稀疏區(qū)組成（圖4，×20）。細(xì)胞豐富區(qū)可見瘤細(xì)胞多呈梭形、卵圓形，形態(tài)似纖維母細(xì)胞，胞質(zhì)少，胞界不清，核小、深染，核呈卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，核分裂像未見（圖5，×40；圖6，×40）；間質(zhì)中散在分布的粗大的膠原纖維，部分可見玻璃樣變性（圖7，×20；圖8，×20）；部分區(qū)域可見大量增生的呈血管瘤樣改變的薄壁血管（圖9，×4）。

圖4：×20  細(xì)胞豐富區(qū)（圖右側(cè)）和細(xì)胞稀疏區(qū) （圖左側(cè)）。

圖5：×40  細(xì)胞豐富區(qū)可見瘤細(xì)胞多呈梭形、卵圓形，形態(tài)似纖維母細(xì)胞，胞質(zhì)少，胞界不清，核小、深染，核呈卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，核分裂像未見。

圖6：×40  細(xì)胞豐富區(qū)可見瘤細(xì)胞多呈梭形、卵圓形，形態(tài)似纖維母細(xì)胞，胞質(zhì)少，胞界不清，核小、深染，核呈卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，核分裂像未見。

圖7：×20  間質(zhì)中散在分布的粗大的膠原纖維，部分可見玻璃樣變性。

圖8：×20  間質(zhì)中散在分布的粗大的膠原纖維，部分可見玻璃樣變性。

圖9：×4  可見大量增生的呈血管瘤樣改變的薄壁血管。

WT-1(-)，CK(-)，CD68(-)，S-100（部分+），Desim(-)，SMA（少量+），Ki-67(4%+)，MC(-)，Napsin-A(-)，CR(-)，CEA(-)，CD34(+)（圖10，×10），CD31（血管+），EMA(-)，TTF-1(-)，Vimentin(+)（圖11，×10）。

圖10：CD34，×10

圖11：Vimentin，×10

（右肺上、中、下葉多發(fā)結(jié)節(jié)）符合孤立性纖維性腫瘤，建議上級醫(yī)院病理會診。

2016 年 9 月 12 日江蘇省人民醫(yī)院病理科（范欽和教授）病理會診意見：（右肺上葉、中葉、下葉）孤立性纖維性腫瘤，多發(fā)性，潛在惡性。

SFT 是一種少見的間葉源性腫瘤^[3]，以往認(rèn)為腫瘤起源于間皮細(xì)胞 ，好發(fā)于胸腔，常為孤立性病灶；1942 年 Stout 等描述了肺內(nèi) SFT 可能來源于臟層胸膜，呈現(xiàn)一種「反向」的生長模式^[8]，腫瘤與胸膜間有一蒂相連或是緊鄰臟層胸膜，但未進入胸膜組織中，因此難以確定肺內(nèi) SFT 的起源。近年來免疫組化及電鏡研究顯示 SFT 不具間皮特征 ，超微結(jié)構(gòu)研究認(rèn)為 SFT 起源于一種 CD34 陽性的樹突狀間葉細(xì)胞，具有向纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞 、血管外皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞分化的特性^[4、5] 。該病多發(fā)生于臟層胸膜 ，發(fā)生于胸膜外的相對少見^[6]，包括軀體許多無間皮的部位，如上呼吸道、乳腺、軀干、縱隔、頭頸部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等^[7] 。

肺內(nèi) SFT 缺乏典型臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為咳嗽、胸痛及呼吸困難等非特異性癥狀，癥狀嚴(yán)重程度與腫瘤大小及腫瘤良惡性相關(guān); 最常見有肥大性肺骨關(guān)節(jié)病和嚴(yán)重的癥狀性低血糖，惡性腫瘤患者更易出現(xiàn)癥狀^[11]。肺內(nèi) SFT 多為單發(fā)，多發(fā)者少見，本例肺實質(zhì)內(nèi)見多個結(jié)節(jié)，大小不等，最大者直徑達(dá) 4.5 cm。Rao 等^[9]報道的24例肺內(nèi) SFT 病例中，1例為多結(jié)節(jié)病灶，其余均為單個病灶，所有病例均與臟層胸膜無關(guān)。影像學(xué)檢查有如下征象考慮 SFT 可能: 病灶X線示邊界清楚，體積較大； CT 密度不均勻，與胸膜寬基底相連，臨近骨質(zhì)無破壞，病灶呈輕到中度強化； MRI 上 T2WI 呈不均勻等低信號^[10]。遺憾的是本例為外院拍的胸部 CT 未能獲得明確影像學(xué)資料。SFT 主要依賴病理學(xué)及免疫組織化學(xué)法確診。病理學(xué)可見腫瘤切面多呈灰白色，質(zhì)中，包膜完整或不完整，部分局灶有黏液變性、壞死或鈣化^[10]。光鏡下見大多數(shù) SFT 可以見到以下多種改變并存的現(xiàn)象：

①細(xì)胞稀少區(qū)和細(xì)胞豐富區(qū)交替分布，二者之間有類似于瘢痕組織的玻璃樣變膠原或分支狀血管外周細(xì)胞瘤樣血管分割； 

②腫瘤細(xì)胞多為無異型性的圓形和梭形細(xì)胞，胞質(zhì)較少，細(xì)胞界限不清，核呈空泡狀，染色質(zhì)散在分布；

③核分裂象少見，平均 1 個/ 10 HPF 或更少； 

④部分病例可見大量增生的呈血管瘤樣改變的薄壁血管^[2]。

WHO 軟組織腫瘤病理學(xué)分類中關(guān)于胸膜外惡性 SFT 的診斷仍然推薦使用以往的標(biāo)準(zhǔn)，即：

① 細(xì)胞生長活躍，密集分布；

②細(xì)胞多形性；

③ 核分裂象多見，一般大于 4 個/ 10 HPF；

④ 腫瘤性壞死。

免疫組化對SFT的診斷起到關(guān)鍵輔助作用，90％ ～ 95％ 表達(dá) CD34，70％ 表達(dá) CD99，35％ 表達(dá) Bcl-2 ^[7、12]大量研究顯示，CD34 的陽性表達(dá)率與腫瘤的分化有關(guān)，一般情況下，在形態(tài)學(xué)良性的區(qū)域中 CD34 表達(dá)率較高；而在明顯間變的區(qū)域中，CD34 的陽性表達(dá)率往往下降或缺失；這種陽性分布特點與 Ki-67 正好相反^[13]。

近年來，分子遺傳學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn) SFT 具有重現(xiàn)性 NAB2-STAT6 融合基因，免疫組化 STAT6 表達(dá)對診斷SFT具有較高敏感性和特異性。本例鏡下腫瘤周界清楚，由細(xì)胞致密區(qū)和細(xì)胞疏松區(qū)交替組成，細(xì)胞無明顯異型，核分裂 ＜ 4 個/ 10 HPF，間質(zhì)中散在分布的粗大的膠原纖維，部分可見玻璃樣變性，部分區(qū)域可見大量增生的呈血管瘤樣改變的薄壁血管; 免疫組化 CD34 和 vimentin 呈陽性，S-100（部分+）、SMA（少量+），而 CEA、EMA、desmin、CD68呈陰性，Ki-67（4%+）。故診斷為肺內(nèi)多發(fā)性 SFT。

需要與纖維型惡性間皮瘤、肺腺纖維瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤、梭形細(xì)胞類癌、纖維肉瘤、癌肉瘤等鑒別。

①纖維型惡性間皮瘤: 纖維型惡性間皮瘤腫瘤細(xì)胞亦以梭形為主,但可見明顯的細(xì)胞異型性及核分裂象。免疫組化通常表達(dá) Calretinin 和 EMA^[14]，而 SFT 兩種標(biāo)記為陰性。

②肺腺纖維瘤: 棒狀乳頭結(jié)構(gòu)彌漫分散在病變中，類似于卵巢的腺纖維瘤; 而肺內(nèi)SFT中乳頭及腺管狀結(jié)構(gòu)分布在腫瘤的周邊部，可能是內(nèi)陷的間皮或肺上皮; 免疫組化肺腺纖維瘤 bcl-2、 CD34、STAT6 陰性，這些特點有助于兩者的鑒別。

③神經(jīng)鞘瘤: 腫瘤細(xì)胞呈梭形，波浪狀或柵欄狀排列，可見較典型的 antoni A 區(qū)和 B 區(qū); 免疫組化 S-100 陽性，CD34、STAT6 陰性，有別于 SFT。

④平滑肌瘤: 腫瘤細(xì)胞為兩端鈍圓的紡錘形核，胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞成束狀交織排列; 免疫組化 SMA 和 desmin 陽性，CD34、CD99、STAT6陰性，這些特點可與SFT相鑒別^[2]。

目前認(rèn)為肺部 SFT 以手術(shù)切除為主，直徑小于 5 cm 且為周圍型者可用胸腔鏡手術(shù)切除，稍大者采用胸腔鏡輔助小切口手術(shù)切除，較大或中央型腫瘤者則需常規(guī)開胸手術(shù)切除，并行術(shù)中冰凍快速病理診斷，以保證腫瘤完整切除及切緣陰性^[15]。大多數(shù) SFT 呈良性病變的緩慢發(fā)展過程，很少有轉(zhuǎn)移，但仍有約 10% ～ 15% 的 SFT 具有侵襲性行為，依然存在惡性變的可能，因此要長期隨訪觀察^[2]。本病例術(shù)后 3 個月、6 個月、1 年隨訪未見復(fù)發(fā)，長期療效有待進一步隨訪觀察。

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