病例1 胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

陳洛海¹，馮仕庭²，葉子茵³，陳潔¹

¹中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

²中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科

³中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科

注：本病例已收錄于《腹部疑難病例影像解析》（主編：王紅，科學(xué)出版社2018年8月出版）

[簡要病史] 男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1月余。AFP、CEA正常，CA125、NSE升高，血嗜鉻素A明顯升高，胃泌素水平正常，血常規(guī)、肝腎功能等無明顯異常。

[腹部CT]：胃底部大彎側(cè)胃壁增厚并腫塊形成（圖1-A，1-B），侵犯鄰近脂肪間隙；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移（圖1-A，1-B）；胃周（圖1-C，1-D）及腹膜后、脾門周圍多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。

從左至右分別為圖1-A，1-B，1-C，1-D

[胃鏡]：胃底見3×3cm大小腫物，質(zhì)硬，腫物表面有潰瘍（圖2）。

圖2

[病理]：胃底腫物活檢提示高增殖活性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（圖3-A），免疫組化：CgA( )（圖3-B）、Syn( )（圖3-C）、CD56( )，CK弱( )，Ki-67約30%( )（圖3-D），SSTR2( )（圖3-E）。

  從左至右分別為 圖3-A (HE, 200x)  ，3-B (CgA, 200x) ，3-C(Syn, 200x) ，3-D(Ki-67, 200x) ，3-E(SSTR2, 200x)

[最初診斷] 胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移？

[最后診斷]  3型胃高增殖活性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤并腹腔腹膜后淋巴結(jié)、腹膜、肝多發(fā)轉(zhuǎn)移（T4N1M1，IV期）

[診斷依據(jù)] 中年男性，慢性病程。血嗜鉻素A明顯升高，胃泌素水平不升高。腹部CT見胃底腫物，腹腔腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，肝多發(fā)占位；胃鏡見胃底質(zhì)硬隆起型腫物，表面小潰瘍，活檢病理提示：高增殖活性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

[分析] 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類罕見的腫瘤，根據(jù)病理分化程度可分為分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）、分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）以及同時(shí)具有腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤兩種成分（各占腫瘤的30%以上）的混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（MANEC）；根據(jù)病理核分裂像及Ki-67指數(shù)可分為3級：G1（核分裂象數(shù)<2/10高倍視野和（或）Ki- 67指數(shù)≤2%）、G2（核分裂象數(shù)2-20/10高倍視野和（或）Ki-67指數(shù)3%-20%）、G3(核分裂象數(shù)>20/10高倍視野和（或）Ki-67指數(shù)>20%)。其中，G1和G2級均為分化良好的NET，而G3級中包括分化好的高增殖活性NET和分化差的NEC。

胃是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相對常見的發(fā)病部位，國際上將其分為3型，其中1型和2型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多為分化好的G1或G2級，其發(fā)生與血清胃泌素升高相關(guān)；而3型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多為G3級，患者胃泌素水平正常。1型和2型較少轉(zhuǎn)移，超過50%的3型胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者確診時(shí)即發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多為富血供病灶，在增強(qiáng)CT中多呈明顯強(qiáng)化，尤其是腫瘤分化程度較好、病理分級較低的腫瘤。而對于少數(shù)分化差、病理分級高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腫瘤血供不豐富，壞死較明顯，增強(qiáng)掃描呈輕度-中度不均勻強(qiáng)化。本例患者CT上可見胃底腫物，腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大及肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，增強(qiáng)CT可見腫瘤強(qiáng)化較明顯，提示患者腫瘤分化程度可能較好；而胃周淋巴結(jié)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻，可見斑片狀壞死，提示腫瘤增殖指數(shù)可能較高。其CT影像上既有低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特點(diǎn)，亦有高級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特點(diǎn)?；颊叩奈富顧z病理與CT結(jié)果一致，腫瘤細(xì)胞分化程度較好，而Ki-67指數(shù)達(dá)到了30%( )，屬于高增殖活性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。對于高增殖活性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，治療上多首選替莫唑胺基礎(chǔ)上的化療，本例患者采用了卡培他濱 替莫唑胺的聯(lián)合化療方案，腫瘤反應(yīng)較好，最佳療效評估為部分緩解（PR），接近完全緩解（圖1-E，1-F）。

從左至右分別為圖1-E，1-F