《Endocrine  Pathology》 雜志2020 年3月 9日在線發(fā)表土耳其的Kara M , Tokat F  , Pamir MN , Danyeli AE .等撰寫的研究報(bào)告《（多腫瘤抑癌基因）CDKN2A在高風(fēng)險(xiǎn)垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的頻率和作用。Frequency and Role of CDKN2A Deletion in High-Risk Pituitary Neuroendocrine Tumors.》（doi: 10.1007/s12022-020-09609-2. ）。

尚不清楚進(jìn)襲性垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pitNETs)的潛在機(jī)制。常有報(bào)道在多種癌癥中，有染色體9p21上的CDKN2A抑癌基因編碼的p16蛋白的丟失。因此，本研究旨在檢測(cè)CDKN2A純合子缺失在高風(fēng)險(xiǎn)型垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PiNETs)中的狀態(tài)。

作者采用熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢測(cè)38例高風(fēng)險(xiǎn)型垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PiNETs)(男性30例，女性8例)的CDKN2A的缺失情況。記錄如性別等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，手術(shù)時(shí)的年齡，包括腫瘤大小和侵襲狀態(tài)等鞍區(qū)磁共振成像的結(jié)果。

表1.患者統(tǒng)計(jì)資料及臨床特點(diǎn)。

高風(fēng)險(xiǎn)型垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PiNETs)組CDKN2A純合子缺失發(fā)生率為3/38(7.89%)。三例CDKN2A純合子缺失都為侵襲性致密顆粒性泌乳素腺瘤(p = 0.000)。CDKN2A的缺失與患者的年齡、性別、海綿竇侵襲(CSI)、腫瘤大小無(wú)關(guān)(p > 0.05)。Ki-67增殖指數(shù)與CDKN2A純合子缺失顯著相關(guān)(p = 0.003)。CDKN2A純合子缺失的垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PiNETs)的Ki-67增殖指數(shù)平均為10.7%，整個(gè)研究組的Ki-67增殖指數(shù)為4.1%。海綿竇侵襲（CSI）與泌乳素細(xì)胞瘤、侵襲性零細(xì)胞瘤、侵襲性促性腺激素細(xì)胞腺瘤等形態(tài)功能腫瘤類型顯著相關(guān)(p = 0.021)。

這些發(fā)現(xiàn)提示p16基因失活與侵襲性泌乳素細(xì)胞腺腫瘤之間存在密切的相關(guān)性。需要進(jìn)一步研究p16 (CDKN2A)基因在高風(fēng)險(xiǎn)型垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PiNETs)中缺失的機(jī)制。

圖1.高風(fēng)險(xiǎn)垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的顯微照片，垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)可見(jiàn)致密顆粒性泌乳素細(xì)胞腫瘤，胞漿嗜酸性，胞核泡狀，核仁突出(a)。腫瘤細(xì)胞對(duì)丙氨酸呈彌漫性陽(yáng)性(b)。熱點(diǎn)部位的Ki67標(biāo)記指數(shù)高達(dá)15% (c)。

垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PitNETs)約占所有顱內(nèi)腫瘤的15%。大多數(shù)的垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PitNETs)是良性的，顯示緩慢擴(kuò)張性生長(zhǎng)的。然而，約35%的PitNETs是侵襲性的，其中一些表現(xiàn)出較強(qiáng)的進(jìn)襲性臨床行為，且復(fù)發(fā)率較高。經(jīng)蝶竇手術(shù)(TSS)是治療分泌生長(zhǎng)激素(GH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的無(wú)功能性和功能性PitNETs的一線治療方法。通常在對(duì)多巴胺激動(dòng)劑產(chǎn)生耐藥性或不能耐受或有嚴(yán)重腫塊占位效應(yīng)的情況下，對(duì)分泌泌乳素的泌乳素細(xì)胞腫瘤需進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于腫瘤有殘留、進(jìn)展或復(fù)發(fā)的PitNETs患者，可采用再手術(shù)、放療和藥物治療。盡管采用了多種治療方法，有些PitNETS仍然具有抵抗性。因?yàn)樵缙谧R(shí)別潛在的進(jìn)襲性腫瘤，可能改善預(yù)后預(yù)測(cè)PitNETs的行為是有挑戰(zhàn)性的，但也是值得做的。在(第四版)2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）內(nèi)分泌腫瘤分類中，對(duì)pitNETs的分類是基于對(duì)細(xì)胞特異性垂體轉(zhuǎn)錄因子和垂體前葉激素的免疫染色所顯示的垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（PitNETs）的形態(tài)功能狀態(tài)。(第4版)2017年WHO內(nèi)分泌腫瘤分類中不鼓勵(lì)使用不典型腺瘤（atypical adenoma）的分類，和常規(guī)p53評(píng)估。為了預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的可能性，WHO分類保留了評(píng)估Ki-67增殖指數(shù)和有絲分裂活性的建議，并強(qiáng)調(diào)使用如放射影像學(xué)/外科手術(shù)中侵襲性的證據(jù)臨床等參數(shù)。新版WHO分類沒(méi)有包括“不典型性腺瘤（atypical adenoma）”的概念。但建議評(píng)估細(xì)胞增殖性(如Ki-67增殖指數(shù)、有絲分裂計(jì)數(shù))和放射影像學(xué)/外科手術(shù)中侵襲性證據(jù)，以預(yù)測(cè)進(jìn)襲性行為。WHO的分類還強(qiáng)調(diào)了一些可能具有更強(qiáng)的進(jìn)襲性臨床行為的特殊PitNET亞型:稀疏顆粒性生長(zhǎng)激素細(xì)胞腫瘤(SGST)、男性的泌乳素細(xì)胞腫瘤(LT)、靜默性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腫瘤(SCT)、Crooke細(xì)胞腫瘤和PIT-1陽(yáng)性的多激素腫瘤。

一部分的PitNETS可能表現(xiàn)出進(jìn)襲性行為，并延伸至鄰近的骨骼和鼻竇組織，而一小部分有可能變成惡性的，并可能轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外。內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生和發(fā)展被認(rèn)為是由遺傳和最近認(rèn)為的表觀遺傳異常的積累引起的。

p16蛋白是由染色體9p21上的CDKN2A (MTS1, INK4A)抑癌基因編碼，使cdk4-和cdk6 -細(xì)胞周期蛋白（cyclin ）D復(fù)合物（complex）功能失活。這些cdk細(xì)胞周期蛋白復(fù)合物反過(guò)來(lái)抑制控制細(xì)胞周期G1-S期檢查點(diǎn)的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤蛋白(pRb,由RB基因編碼的)。p16的表達(dá)減少，從而導(dǎo)致增殖增加。因此，已在多種腫瘤中證實(shí)，CDKN2A基因因兩個(gè)拷貝的缺失、點(diǎn)突變或甲基化而失活。

在文獻(xiàn)中，導(dǎo)致PitNET序列中p16下調(diào)最常見(jiàn)的機(jī)制涉及CDKN2A啟動(dòng)子/外顯子1甲基化，在一項(xiàng)研究系列中發(fā)現(xiàn)，其甲基化率為53%。由于我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CDKN2A缺失與進(jìn)襲性垂體瘤之間的關(guān)系，我們分析了CDKN2A缺失在38個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的作用，并將這些數(shù)據(jù)與形態(tài)功能腫瘤亞型、腫瘤大小、侵襲性、患者年齡和性別進(jìn)行了比較。

圖2. p16/ CDKN2A狀態(tài)的FISH評(píng)估。正常的間期細(xì)胞有2個(gè)紅色和2個(gè)綠色信號(hào)(a)，而CDKN2A純合子缺失是通過(guò)每個(gè)細(xì)胞核丟失2個(gè)綠色信號(hào)來(lái)檢測(cè)的(b)。

垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PitNETS)

垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PitNETS)很少表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性傳播；然而，他們較常具有侵襲性和表現(xiàn)出復(fù)發(fā)的行為和對(duì)常用的治療方式的抵抗性。最近，基于2017年出版的第4版《世界衛(wèi)生組織（）WHO內(nèi)分泌腫瘤分類》，對(duì)垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的進(jìn)襲性和惡性的診斷和治療管理發(fā)生了重要的變化。然而，試圖建立臨床進(jìn)略性的預(yù)測(cè)標(biāo)志物仍然是一個(gè)共同的挑戰(zhàn)。最新的WHO分類引入了高風(fēng)險(xiǎn)性垂體腺瘤（high-risk pituitary adenoma ）這一術(shù)語(yǔ)，用于描述快速生長(zhǎng)的、放射影像學(xué)上具有侵襲性的和Ki-67增殖指數(shù)高的垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PitNETs)。此外，特定的形態(tài)功能亞群，如稀疏顆粒性生長(zhǎng)激素細(xì)胞、PIT1陽(yáng)性多激素細(xì)胞、男性的泌乳素細(xì)胞腫瘤、靜默性促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腫瘤和Crooke細(xì)胞腫瘤也被認(rèn)為具有潛在的進(jìn)襲性。在我們的研究中，有38例患者根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)被承認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

以前已知的不典型垂體腺瘤占所有垂體瘤的15% ；在我們的研究系列中，高風(fēng)險(xiǎn)的垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PitNETs）占所有接受經(jīng)蝶竇手術(shù)的垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PitNETs）的15.1%，與文獻(xiàn)相一致。

Ki-67增殖指數(shù)

一般來(lái)說(shuō)，有絲分裂計(jì)數(shù)和Ki-67增殖指數(shù)是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NETs)的重要預(yù)后因素。2017年WHO垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類未能確定有絲分裂計(jì)數(shù)或Ki-67增殖指數(shù)的截?cái)嘀?/span>(cut-off)，從而將垂體瘤視作有增殖性的。然而，在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，每10個(gè)高倍鏡視野(HPF)中存在2個(gè)以上的核分裂和3%的Ki-67增殖指數(shù)通常被解釋為增殖性增加的標(biāo)志。在有可識(shí)別的熱點(diǎn)（identifiable hotspots），2017年WHO分類建議對(duì)熱點(diǎn)的Ki-67增殖指數(shù)進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)我們的研究結(jié)果，Ki-67增殖指數(shù)與CDKN2A純合子缺失（homozygous deletion）顯著相關(guān)(p = 0.003)。CDKN2A純合子缺失患者的Ki-67增殖指數(shù)均值為10.7%，整個(gè)研究組的平均Ki-67增殖指數(shù)為4.11%。這是文獻(xiàn)中首次發(fā)現(xiàn)CDKN2A純合子缺失與高風(fēng)險(xiǎn)PitNETs Ki-67增殖指數(shù)之間存在這種關(guān)系。Ki-67增殖指數(shù)與海綿竇侵襲性（CSI）無(wú)明顯相關(guān)性(p> 0.05)。

在文獻(xiàn)中，Ki-67增殖指數(shù)高的PitNETs出現(xiàn)率為16.8%。在這個(gè)研究系列中，Ki-67增殖指數(shù)≧3%的占高風(fēng)險(xiǎn)PitNETs的47.4% (n = 18)。在本研究中，我們觀察到Ki-67增殖指數(shù)高對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)PitNETs的復(fù)發(fā)具有預(yù)測(cè)價(jià)值(p = 0.034)。這些發(fā)現(xiàn)與Hassanov等的研究系列相一致。此外，以前的報(bào)道顯示在腫瘤大小與Ki-67增殖指數(shù)之間的關(guān)系方面也有相互矛盾的結(jié)果。我們發(fā)現(xiàn)Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤大小呈正相關(guān)(p = 0.047)，這與Hasanov等的研究結(jié)果相一致。

海綿竇侵襲

海綿竇和/或蝶竇內(nèi)的腫瘤被認(rèn)為具有侵襲性。術(shù)前MRI和術(shù)中可證實(shí)10 -20%的PitNETs患者存在海綿竇或蝶竇侵襲。MRI上的海綿竇侵襲（CSI）是預(yù)測(cè)預(yù)后的可靠因素。根據(jù)Hardy分類法，3級(jí)、4級(jí)、D期和/或E期腫瘤以及包繞或浸潤(rùn)2/3海綿竇的腫瘤被認(rèn)為是侵襲性的。我們觀察到海綿竇侵襲（CSI）與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)(p=0.000)。海綿竇侵襲（CSI）與泌乳素細(xì)胞、零細(xì)胞（null cell）、促性腺激素腫瘤等PitNET亞群顯著相關(guān)(p = 0.021)。整個(gè)研究組中海綿竇侵襲（CSI）的發(fā)生率為50% (n=19)。海綿竇侵襲（CSI）與CDKN2A、Ki-67增殖指數(shù)、腫瘤最大直徑、或復(fù)發(fā)次數(shù)無(wú)顯著相關(guān)性(p > 0.05)。

復(fù)發(fā)

與手術(shù)緩解率相比，神經(jīng)外科中心的復(fù)發(fā)率差異很大，從0%到50%不等。所有高風(fēng)險(xiǎn)pitNET患者的復(fù)發(fā)發(fā)生率為22/38(57.9%)(表2)。復(fù)發(fā)與Ki- 67增殖指數(shù)(p= 0.034)、海綿竇侵襲（CSI） (p= 0.000)、腫瘤殘留(p= 0.000)顯著相關(guān)。

CDKN2A

腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞一樣經(jīng)歷有規(guī)律的細(xì)胞周期。當(dāng)細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期時(shí)，細(xì)胞依賴于細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶(CDK)的激活。只有與細(xì)胞周期蛋白結(jié)合，細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶（cyclin-dependent kinase）才能被激活，并在與一系列蛋白結(jié)合時(shí)被抑制。這些被稱為周期蛋白依賴性激酶抑制劑的蛋白質(zhì)是一組參與細(xì)胞周期負(fù)調(diào)控的小分子蛋白。這些蛋白的改變會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞增殖失控，從而導(dǎo)致癌變。P16蛋白就是這些蛋白中的一種，P16基因的突變和缺失會(huì)造成細(xì)胞增殖的不可控，進(jìn)而導(dǎo)致的癌變。p16基因的改變與各種腫瘤的癌變之間的關(guān)系已被證實(shí)。

基因組異常（Genomic aberrations）是導(dǎo)致基因功能紊亂（gene dysfunction）的機(jī)制之一，并與腫瘤的發(fā)生和腫瘤的進(jìn)展密切相關(guān)。與DNA拷貝數(shù)變化相關(guān)的差異表達(dá)基因（Differentially expressed genes）可能是擴(kuò)增或純合子缺失的候選靶點(diǎn)，在腫瘤發(fā)生和癌癥的發(fā)生中起重要作用。9p21.3是多種癌癥中最常見(jiàn)的損失，包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、食管癌、胰腺癌等。CDKN2A和CDKN2B被鑒定為9p21.3缺失的驅(qū)動(dòng)基因。CDKN2A和CDKN2B在許多癌癥類型中經(jīng)常失活。在肺癌中，CDKN2A常通過(guò)純合子缺失、啟動(dòng)子區(qū)域的甲基化或點(diǎn)突變而失活。

雖然在PitNET中，CDKN2A的缺失以前已經(jīng)得到過(guò)研究，但它從未在侵襲性PitNETs中被研究過(guò)。Seemann等在他們的72例(6%)PitNETs中檢測(cè)到4例有CDKN2A的缺失。雖然相對(duì)罕見(jiàn)，但值得注意的是，在它們的研究系列中，有缺失的僅僅限于生長(zhǎng)激素細(xì)胞和促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腫瘤。我們的研究結(jié)果顯示，在38例高風(fēng)險(xiǎn)的PitNETs中，CDKN2A純合子缺失的頻率為3/38(7.9%)。然而，3例有CDKN2A純合子缺失與男性泌乳素細(xì)胞腫瘤存在顯著的相關(guān)性(p= 0.000)，且缺失狀態(tài)與所有3例患者的Ki-67增殖指數(shù)存在顯著的相關(guān)性(p=0.003)。CDKN2A缺失的3例腫瘤都為致密顆粒性泌乳素細(xì)胞腫瘤。

在大多數(shù)用多巴胺激動(dòng)劑(DAs)治療的泌乳激素細(xì)胞腫瘤中，血清泌乳素水平可恢復(fù)正常，腫瘤可縮小。這些患者通常不需要其他手術(shù)或放療干預(yù)。然而，一部分患有泌乳素細(xì)胞腫瘤的患者表現(xiàn)出對(duì)多巴胺激動(dòng)劑（DAs）的耐藥性。先前的一項(xiàng)研究表明，對(duì)多巴胺激動(dòng)劑（DAs）的耐藥性似乎與D2多巴胺受體表達(dá)缺陷有關(guān)。根據(jù)我們的研究結(jié)果，2例泌乳素細(xì)胞腫瘤患者對(duì)多巴胺激動(dòng)劑（DAs）產(chǎn)生了耐藥性，但在這2例中未檢測(cè)到CDKN2A的缺失。雖然研究的病例數(shù)量有限，但對(duì)多巴胺激動(dòng)劑（DAs）的耐藥性可能與CDKN2A的缺失無(wú)關(guān)(p > 0.05)。然而，我們的研究表明，CDKN2A在腫瘤的惡性進(jìn)侵襲過(guò)程中起著重要的作用，在男性泌乳素細(xì)胞腫瘤中也起著作用。根據(jù)我們的研究結(jié)果，3例有CDKN2A缺失的Ki-67增殖指數(shù)分別為12%、10%和10%(平均10.7%)。3例都出現(xiàn)復(fù)發(fā)(100%)(表2)。

表.2患者特征。

表3.腫瘤特征。

結(jié)論

本研究是首次對(duì)CDKN2A純合子缺失在高風(fēng)險(xiǎn)垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的作用進(jìn)行研究。p16通路和CDKN2A基因具有抑癌作用，在細(xì)胞增殖過(guò)程中起重要作用。這種基因的改變對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)和進(jìn)展很重要。在我們的研究中沒(méi)有檢測(cè)其他涉及CDKN2A基因的變化(包括甲基化或突變)。因此，對(duì)進(jìn)一步的研究有一個(gè)明確的要求，要有更大的樣本量，涉及不止一個(gè)類型的垂體腫瘤。雖然我們相信初步的結(jié)果值得考慮，這項(xiàng)研究是進(jìn)行更全面研究的第一步，其目的旨在評(píng)估再其他PitNETs中的這些相關(guān)性。希望進(jìn)一步的研究能夠闡明難治性和復(fù)發(fā)性垂體腫瘤的發(fā)生和發(fā)病機(jī)制，并為這些腫瘤開(kāi)發(fā)新的替代治療方法。在本研究中，我們觀察到CDKN2A純合子缺失在男性泌乳素細(xì)胞腫瘤患者中出現(xiàn)的頻率高于其他高風(fēng)險(xiǎn)PitNETs。大腫瘤尺寸的(MRI上的大腺瘤)泌乳素腺瘤患者的確實(shí)具有進(jìn)襲性的病程，但其潛在機(jī)制尚不清楚。盡管我們的研究系列的規(guī)模較小，CDKN2A的抑瘤作用的喪失可能在男性泌乳素細(xì)胞腫瘤的進(jìn)襲性臨床過(guò)程中發(fā)揮著作用。