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患者：女性，22歲 主訴主訴腰部疼痛伴左下肢抽痛4月余。 現(xiàn)病史無(wú) 既往史無(wú) 實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú) 超聲無(wú) CT/MR掃描無(wú) 查體查體脊柱呈生理彎曲，無(wú)明顯側(cè)彎畸形，腰3棘突及椎旁深壓痛及叩擊痛（+），脊柱活動(dòng)度因疼痛未查。左髖部及左股部壓痛及叩擊痛（+），雙腿直腿抬高試驗(yàn)：左50°，右70°，加強(qiáng)試驗(yàn)（+），左下肢肌力IV級(jí)，左下肢感覺明顯減退，肌張力無(wú)明顯異常，右下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力及肌張力無(wú)異常；余肢體未見明顯異常；生理反射存在，病理反射未引出。
病例問(wèn)答挑戰(zhàn) 答案解讀：A 解析：腰3椎體及左側(cè)附件輕度膨脹性骨質(zhì)破壞，伴有軟組織腫塊形成，其內(nèi)殘留骨棘，未見明顯線狀環(huán)狀鈣化灶，病變累及椎管，與左側(cè)腰大肌脂肪間隙尚在，說(shuō)明骨質(zhì)破壞沒(méi)有累及左側(cè)腰大肌。
依據(jù)該病臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，首先可以除外以下哪種疾病 A感染性病變 B良性骨腫瘤 C交界性骨腫瘤 D惡性骨腫瘤 答案解讀：A 解析：腰3椎體骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，這是腫瘤性病變基本征象，感染性病變基本征像往往是骨質(zhì)破壞，膿腫，死骨以及硬化修復(fù)等，因此首先可以除外感染性病變。
結(jié)合臨床病史及影像學(xué)表現(xiàn)，該病例的診斷是 A骨轉(zhuǎn)移瘤 B骨巨細(xì)胞瘤 C軟骨母細(xì)胞瘤 D動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 答案解讀：C 解析：該病例22歲，女性，腰3椎體左側(cè)輕度膨脹性骨質(zhì)破壞，邊界欠清晰，病灶呈軟組織密度，增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻輕-中度強(qiáng)化，病灶累及椎體及附件，范圍較大，形成軟組織腫塊，首先考慮侵襲性或者惡性骨腫瘤，結(jié)合臨床病史軟骨母可能性大。 診斷分析思路 女性，22歲，腰3椎體和附件膨脹性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見殘留骨棘，形成軟組織腫塊，病變范圍較大，其生物學(xué)行為表現(xiàn)出一定侵襲性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，具有交界性腫瘤的征像，可符合軟骨母細(xì)胞瘤，不符合該病的征像就是缺乏典型的軟骨鈣化。 診斷與鑒別診斷
手術(shù)所見腰3椎體及椎弓根骨質(zhì)破壞，見有魚肉樣腫瘤組織，并侵蝕至椎管內(nèi)及左側(cè)椎旁軟組織，壓迫硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根。術(shù)中冰凍結(jié)果提示：腰3椎體巨細(xì)胞性病變，術(shù)后病理診斷腰3椎體軟骨母細(xì)胞瘤。
1.椎體轉(zhuǎn)移瘤 椎體破壞常多發(fā), 多有原發(fā)腫瘤病史的老年人，溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤呈現(xiàn)椎體和附件侵蝕性骨質(zhì)破壞，邊界不清并可伴有椎旁軟組織腫塊，內(nèi)部殘存少量骨嵴，椎弓根征陽(yáng)性是轉(zhuǎn)移瘤破壞附件的特異性表現(xiàn)，該病例為椎體及左側(cè)椎弓根膨脹性骨質(zhì)破壞，年齡偏小，因此本不首先考慮骨轉(zhuǎn)移瘤。 2.動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（ABC） 發(fā)生于脊柱的ABC，頸椎和胸椎最為多見，典型發(fā)病部位為附件，盡管也常累及椎體，但局限于椎體的病變很罕見，為囊狀膨脹性骨破壞, 病變可穿破骨殼突入周圍軟組織形成腫塊, 邊界清楚。病變內(nèi)可出現(xiàn)液-液平面, 是ABC 較為特征的表現(xiàn)。液-液平也可見于軟骨母細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張性骨肉瘤、骨髓炎、骨纖維異常增殖癥等, 并不具有特異性, 但在實(shí)際工作中這種征象還是最多見于ABC，對(duì)本病的定性和鑒別診斷有一定作用。該例沒(méi)有典型的液-液平面，膨脹性改變并不顯著，并且有軟組織腫塊，影像學(xué)特點(diǎn)不符合ABC。 3.骨巨細(xì)胞瘤 大多數(shù)病灶侵襲性生長(zhǎng), 椎體或附件骨質(zhì)破壞范圍大, 可在周圍形成軟組織腫塊, 病灶邊緣較清晰, 病灶向后累及椎管或神經(jīng)受壓。這些特點(diǎn)可與該病例相符。但骨巨細(xì)胞瘤病灶內(nèi)可見棘狀分隔, 且多為短小且與骨皮質(zhì)相連；病灶周圍可出現(xiàn)輕度、斷續(xù)的硬化帶骨殼，本病例骨巨細(xì)胞瘤診斷不除外。 4.骨肉瘤 骨質(zhì)改變可有溶骨、成骨或兩者兼有，一般以混合型為主。特征性表現(xiàn)為多發(fā)致密團(tuán)塊狀、毛刷狀和云絮狀瘤骨，伴或不伴明顯的軟組織腫塊，本病例不符合骨肉瘤征像。 5.軟骨肉瘤 椎體的溶骨性骨質(zhì)破壞，骨小梁結(jié)構(gòu)消失，破壞區(qū)邊界多不清楚，少數(shù)可見邊緣硬化。椎體周圍可見軟組織腫塊影，與椎體緣分界不清，以上征象與此病例相符，但其特征性表現(xiàn)是軟組織腫塊內(nèi)可見典型的環(huán)形、半環(huán)形鈣化，本病例不符合軟骨肉瘤的特點(diǎn)。 病例供稿：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，馬五艷 專家點(diǎn)評(píng) 軟骨母細(xì)胞瘤是軟骨源性腫瘤，2013版WHO骨腫瘤分類中，將軟骨母細(xì)胞瘤分為軟骨源性腫瘤中的中間型（偶見轉(zhuǎn)移型），提示該腫瘤具有惡性的傾向，由成片排列的軟骨母細(xì)胞瘤夾雜著反應(yīng)性巨細(xì)胞和不同程度的軟骨基質(zhì)構(gòu)成。好發(fā)于發(fā)育中的骨骼，發(fā)生于椎體的軟骨母細(xì)胞瘤很少見，只有1.4%，大多數(shù)病人20-30歲發(fā)病。腫瘤累及椎體和附件。最常見的癥狀是腰背痛。但是椎管或者椎間孔受累的時(shí)候，可以出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀。影像學(xué)檢查腫瘤顯示侵襲性特征，可見骨質(zhì)破壞和軟組織腫塊，典型的征像是骨質(zhì)破壞伴軟骨鈣化，部分病例CT可能顯示邊界清楚的病變，具有明顯的骨質(zhì)硬化邊；大多數(shù)病變?cè)贛RT2WI上呈現(xiàn)低信號(hào)，在組織病理學(xué)上，T2WI上的低信號(hào)與未成熟的軟骨基質(zhì)、細(xì)胞密度大、鈣化和含鐵血黃素沉積有關(guān)。該病例，女性，22歲， CT平掃可見病變主體位于腰3椎體左側(cè)，呈輕度膨脹性骨質(zhì)破壞，邊界欠清晰，病灶呈軟組織密度，密度不均勻，可見低密度壞死區(qū)。軟組織內(nèi)殘存少量骨嵴，病變突入椎管內(nèi)脊髓輕度受壓，左側(cè)腰大肌受壓變扁移位。增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻輕-中度強(qiáng)化，內(nèi)部低密度壞死灶未見強(qiáng)化，該病灶累及椎體及附件，范圍較大，形成軟組織腫塊，其生物學(xué)行為表現(xiàn)出一定的侵襲性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，具有交界性腫瘤的征像，可符合軟骨母細(xì)胞瘤。 |
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來(lái)自： 沙粒中的塵土 > 《骨關(guān)節(jié)軟組織》
問(wèn)題一
