第三章 和解劑

和解就是以調(diào)和的辦法來(lái)解除病邪，包括半表半里、腸胃不和、肝脾不和等。和解一詞在《傷寒雜病論·辨霍亂病脈證并治》中就有，原文中并不是指小柴胡湯，而是指桂枝湯：“吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之。”傷寒先表后里，是治療規(guī)律。但也有表急先解表、里急先救里的靈活處理治法。今吐利止了，還身痛不休，說(shuō)明里寒雖已去了，但病人的營(yíng)衛(wèi)還不和，就要消息和解其外，用桂枝湯小和之，不用喝粥，不用溫覆。如何理解和?“和”字在《傷寒論》中用得較多，桂枝湯也是和，調(diào)胃承氣湯調(diào)和胃氣也是和，小柴胡湯也是和。在更廣泛意義上確實(shí)此較難理解，凡是病了就是不和，陰陽(yáng)氣血不和，恢復(fù)過(guò)來(lái)就是和了。但在此處的和解是專(zhuān)門(mén)的用語(yǔ)，成無(wú)己在《傷寒明理論》解析小柴胡湯中說(shuō)；“傷寒邪氣在表者，必漬形以為汗。邪氣在里者，必蕩滌以為利。其于不外不內(nèi)、半表半里，既非汗之所直，又非吐下之可用，是當(dāng)和解則可矣。”而習(xí)慣上所說(shuō)的八法出自程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門(mén)八法》：“論病之源，以?xún)?nèi)傷、外感四字括之。

論病之情，則以寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽(yáng)八字統(tǒng)之。

而論治病之方，則以汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法盡之，”此前戴北山在《廣瘟疫淪》中論“和法”時(shí)說(shuō)：“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和。”還有余邪未盡，要用和法。因?yàn)橛嘈暗挠绊懀徒獾挠盟幨潜容^緩和的，不像以前講的祛邪。解表劑治表祛外邪，瀉下劑治里桂在內(nèi)之實(shí)邪。只是在有明顯的兼證時(shí)需適當(dāng)?shù)丶訙p。和解劑適合于調(diào)理臟腑功能失調(diào)，而臟腑功能失調(diào)基本都包括有余和不足的病證，既要兼顧有余，又要照顧不足，所以用和法。這在和法的各論中會(huì)加以詳細(xì)說(shuō)明。和解劑如果單純地講小柴胡湯就好講，但如果要將幾個(gè)方面概括起來(lái)下定義，以使初學(xué)者理解，將和解作為一個(gè)專(zhuān)門(mén)的名詞來(lái)講的話，只能理解為方藥比較平和，祛邪而又扶正的一些方劑。

和解少陽(yáng)

少陽(yáng)病的特點(diǎn)是在半表半里之間，由于發(fā)病的部位比較特殊，所以決定了可以出表而解，也可以入里而病。表邪可以傳里，但是表邪傳里與半表半里的里是不同的。邪到半表半里，無(wú)論是傳經(jīng)而來(lái)，還是直中而來(lái)，都說(shuō)明人體正氣差一些。如果人的正氣足。在表之邪可以正盛邪去，就不會(huì)深一層入里，所以，到了半表半里時(shí)，說(shuō)明正氣是有不足的。既沒(méi)有入里，又沒(méi)有出表，若用發(fā)汗解表的辦法，邪無(wú)法出來(lái)；如果用瀉下法，病邪又沒(méi)有在里，沒(méi)有積聚，沒(méi)有成實(shí)，沒(méi)有陽(yáng)明胃腑的問(wèn)題，因?yàn)殛?yáng)明腑實(shí)證就可以用下法。所以，邪在少陽(yáng)，位居半表半里之間，只能用和解一法，使病去而人不傷。

小柴胡湯

（《傷寒論》）

【組成】

柴胡半斤（12g） 黃芩三兩（9g） 人參二兩（6g） 半夏洗，半升（9g） 甘草炙，（5g）生姜切，各三兩（9g） 大棗擘，十二枚（4枚）

【用法】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服（現(xiàn)代用法：水煎二次，分二次溫服）。

【功用】和解少陽(yáng)。

【主治】①傷寒少陽(yáng)證。往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄自，脈弦者。②婦人傷寒，熱入血室，以及瘧疾、黃疸與內(nèi)傷雜病而見(jiàn)少陽(yáng)證者。

【附方】柴胡枳桔湯（《重訂通俗傷寒論》）川柴胡一錢(qián)至錢(qián)半（4g） 枳殼錢(qián)半（4g）姜半夏錢(qián)半（4.5） 鮮生姜一錢(qián)（3g） 青子芩一錢(qián)至一錢(qián)半（4g） 桔梗一錢(qián)（3g） 新會(huì)皮錢(qián)半（4.5g） 雨前茶一錢(qián)（3g）。功用：和解透表，暢利胸膈。主治：往來(lái)寒熱，兩頭角痛，耳聾目眩，胸脅滿痛，舌苔白滑。脈右弦精，左弦而浮大。

【方解】本方既要透又要清。既要祛邪又要扶正。方劑本身是表里同治，寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，此瀉就是祛邪，補(bǔ)就是扶正。少陽(yáng)證的特點(diǎn)，首先它的寒熱是往來(lái)寒熱。往來(lái)寒熱，在出表和入里有兩種不同的解釋?zhuān)ㄔ凇秲?nèi)經(jīng)》中，它與瘧疾（這里指一般的間日瘧）的寒熱是不同的。往來(lái)寒熱就是熱時(shí)不寒，寒時(shí)不熱，寒而后熱，熱而后寒，寒熱交替，兩個(gè)說(shuō)法是相對(duì)的。而瘧疾一般是先寒后熱。然后汗出而熱退。而且發(fā)作是有一定時(shí)間的。但我們可以理解的一點(diǎn)是。之所以寒是因?yàn)檎粍傩?。邪氣要出而不得出，所以在寒的同時(shí)，正氣逐漸振奮與邪氣爭(zhēng)，爭(zhēng)到一定的程度就開(kāi)始發(fā)捕；發(fā)熱以后，由于正氣終于沒(méi)有戰(zhàn)勝邪氣，所以還是繼續(xù)發(fā)寒、使得邪不能外出而解。另一主證胸脅苦滿，說(shuō)明是本經(jīng)的病邪。與太陽(yáng)病頭痛身痛項(xiàng)強(qiáng)（這些均是太陽(yáng)經(jīng)循行之赴）屬受邪之后經(jīng)氣不利是一個(gè)道理。胸脅苦滿也是因?yàn)樯訇?yáng)經(jīng)循行于胸脅之間，氣不得疏泄，所以滿。滿就是脹，而不是痛。還有就是心煩喜嘔、默默不欲飲食。由于經(jīng)氣不舒，郁而化火，上擾犯胃、熏心，所以心煩；難受了之后，就默默不欲飲食。少陽(yáng)證的默默不欲飲食是陽(yáng)證，與心顫等相伴。與少陰證的但欲寐的默默是不同的。喜嘔與嘔不同，是要嘔而嘔不出來(lái)。如果嘔了以后就舒服一些了胸脅苦滿、心煩等癥狀都有所好轉(zhuǎn)。因?yàn)閲I之后，陽(yáng)氣一升，膽經(jīng)郁氣也好了。這些都是小柴胡湯的主證之一。所以說(shuō)少陽(yáng)證不必悉具，主要癥狀是往來(lái)寒熱，要將癥狀聯(lián)系起來(lái)看。單純的胸脅苦滿，也不是小柴胡湯證，好多方劑都能夠治療此病。還要注意，小柴胡湯證的舌苔還是白苔為主，可以?shī)A黃苔。但是以白苔為主。因?yàn)槭前氡戆肜锒慈肜?，如果黃苔就是已經(jīng)入里，或者是夾有飲食。舌苔如果白膩比較多，是夾有痰溫。舌苔應(yīng)該是白而不膩。或者有黃苔夾在中間，黃白相同，以白為主。如果是黃厚、黃膩，考慮是痰熱，白膩是痰濕。這個(gè)問(wèn)題是其主要的證，與少陽(yáng)證特定的病理變化有關(guān)，我們可以通過(guò)證來(lái)分析主要的病機(jī)。

柴胡本身是少陽(yáng)經(jīng)的發(fā)散藥，用柴胡來(lái)散少陽(yáng)經(jīng)之邪。用黃芩清在里之熱，因少陽(yáng)膽腑又有相火，實(shí)際就是清膽熱。同少陽(yáng)之經(jīng)有邪，少陽(yáng)之氣不得疏泄，郁而內(nèi)擾，導(dǎo)致胃氣也不和，所以喜嘔不欲飲食。由此又能看出，津液不能正常地布散，胃氣不能下降，所以有痰濁，半夏與柴胡、黃芩合用，既能夠降胃氣、止嘔，又能接痰，所以在小柴胡湯中治病祛邪的是這三個(gè)藥。柴胡與黃芩在此相配是相須為用。以上只談到祛邪，回來(lái)再看看正氣的問(wèn)題。正氣不足就有可能入里，雖然有了祛邪的藥，但不能保證更好地發(fā)揮作用，更不能保證一次就將邪祛除干凈，所以這里用人參、甘草，與扶正解表是一個(gè)用意，在幫助祛邪的同時(shí)有杜絕邪氣入里之意，并補(bǔ)足了正氣。

從《傷寒論》的角度來(lái)說(shuō)，入里主要是陽(yáng)明和太陰。人參和甘草益氣補(bǔ)脾，生姜、大棗在此有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用，生姜兼有散邪的作用，還能止嘔，故生姜被稱(chēng)為嘔家之圣藥。由，說(shuō)明，和解劑就是不用劇烈的藥，而用兼顧的辦法、緩和的手段來(lái)解除疾病，服用后可產(chǎn)生如《傷寒論》所講的“上焦得通，津液得下。胃氣因和，汗出而解”這樣的作用?！秱摗分兄v的是誤下之后才用，而實(shí)際上小柴胡湯在正常情況下服用后也是如此，祛邪從表而出，人參、甘草益氣實(shí)里，正所謂祛邪出表。抓住小柴胡湯主要的證和配伍的精髓，臨床上用時(shí)就可以適當(dāng)?shù)仂`活變化應(yīng)用。如果患者體質(zhì)壯實(shí)，可以不用人參；如果胸脅滿厲害，可以加用桔梗、枳殼之類(lèi)的藥；如果心煩喜嘔，舌苔白，小便又不利的，除半夏之外還可以加用茯苓；寒熱重時(shí)，柴胡量要加大；熱重時(shí)柴胡和黃芩的比例要變化，黃芩的量可以加大；若舌苔黃，需看是里熱還是有食積，從而決定加用清化痰熱藥或消導(dǎo)藥，這時(shí)就不能再用人參了。原書(shū)上一些加減的方法，在今天并不大適用。

婦女經(jīng)期或熱入血室的問(wèn)題，見(jiàn)到柴胡證就可以用，即見(jiàn)到小柴胡湯證才可用小柴胡湯，但決不能提前用。在小柴胡證沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，只見(jiàn)外感表證時(shí)就提前用小柴胡湯，本來(lái)少陽(yáng)經(jīng)沒(méi)有病，而用小柴胡湯后反使少陽(yáng)門(mén)戶開(kāi)了就會(huì)引邪入內(nèi)。不要認(rèn)為此方緩和。表里、寒熱、補(bǔ)瀉都有，是平穩(wěn)的方劑就可以隨意使用。痢疾、瘧疾、黃疸或熱入血室，或婦女經(jīng)期見(jiàn)到少陽(yáng)證者均可用本方。如果真是典型的外感病少陽(yáng)證，一劑就能好，我在臨床上經(jīng)常用，屢試不爽。夏天濕重時(shí)加點(diǎn)廣藿香，心煩喜嘔因?yàn)橛袦匦昂陀刑撔暗牟煌?，可以考慮用砂仁、蔻仁以及益元散。益元散就是六一散加朱砂，在臨床上常用。本方的關(guān)鍵就是往來(lái)寒熱，而不是惡寒發(fā)熱。

柴胡枳桔湯就是小柴胡湯去了一些扶正藥，加了祛邪藥，加的有枳殼、桔梗、陳皮，主要是行氣清熱化痰。因?yàn)榭梢钥闯霭Y狀中，少陽(yáng)的郁熱比較甚，頭痛是頭角痛，耳聾目眩，但舌苔白滑，脈弦。此時(shí)不能用大量的寒藥，所以用小柴胡湯加減，通過(guò)枳殼、桔梗、陳皮宣暢胸膈之氣，也有助于透表。此方為我們?cè)谂R床上加減用小柴胡湯起到了示范作用。

蒿芩清膽湯

（《重訂通俗傷寒論》）

【組成】青蒿錢(qián)半至二錢(qián)（6g） 淡竹茹三錢(qián)（9g） 仙半夏錢(qián)半（5g） 赤茯苓三錢(qián)（9g） 黃芩錢(qián)半至三錢(qián)（6g） 生枳殼錢(qián)半（5g） 陳廣皮錢(qián)半（5g） 碧玉散（滑石、甘草、青黛）包，三錢(qián)（9g）

【用法】水煎服。

【功用】清膽利濕。和胃化痰。

【主治】寒熱如瘧，寒輕熱重?？诳嘈貝?，吐酸苦水，或嘔黃涎而粘，甚則干嘔呃逆，胸脅脹疼，舌紅苔白，間現(xiàn)雜色，脈弦而右滑左數(shù)者。

【方解】本方主治病邪在少陽(yáng)膽經(jīng)而兼胃腑。所以不僅寒熱如瘧，而且腑氣上逆的癥狀也很突出。從蒿芩清膽湯方名中就能知道方劑的組成以蒿、葶為主。青蒿辛涼芳香，透邪外出；黃芩苦寒，清熱之功尤顯，所以作為君藥。碧玉散就是六一散加青黛。如果知道六一散和青黛的作用就能夠知道了本方的功能，在此是同時(shí)清肝膽之熟。清半夏就是一種經(jīng)過(guò)特殊炮制的半夏，特點(diǎn)是開(kāi)胃祛痰而燥性不大；半夏是辛溫而燥的藥，能散積，加強(qiáng)開(kāi)郁化痰的作用。此方?jīng)]用柴胡，是因青蒿與柴胡不同，是典型的辛涼芳香之品，既能夠清瀉里熱，又能夠透表而出，所謂能夠“領(lǐng)邪外出”，是因青蒿有兩個(gè)味，即苦辛而兼芳香清刪之氣。辛為辣味，有一種青蒿器就是用青蒿蒸餾的水，當(dāng)年做成的露就特別辣，必須貯于瓶中密封，第二年飲用，有消暑清熱之功。

柴胡達(dá)原飲

（《重訂通俗傷寒論》）

【組成】 柴胡錢(qián)半（5g） 生枳殼錢(qián)半（5g） 川樸錢(qián)半（5g） 青皮錢(qián)半（5g） 炙草七分（2g） 黃芩錢(qián)半（5g） 苦桔梗一錢(qián)（3g） 草果六分（3g） 檳榔二錢(qián)（6g） 荷葉梗五寸（10~15g）

【用法】水煎服。

【功用】宣濕化痰，透達(dá)膜原。

【主治】痰濕阻于膜原。胸膈痞滿，心煩懊憹，頭?？谀?，咳痰不爽，間日發(fā)瘧，舌苔厚如積糟，捫之糙澀，脈弦而滑。

【方解】在過(guò)去有的方劑書(shū)中有專(zhuān)門(mén)治療瘧疾的方劑。所以這里選擇了柴胡達(dá)原飲。本方是由《溫疫論》的達(dá)原飲（草果、檳榔、厚樸、黃芩、知母、芍藥、甘草）去知母、芍藥，加柴胡，青皮、桔梗、荷葉梗而成?！稖匾哒摗げ≡氛J(rèn)為瘟疫是“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即針經(jīng)所謂橫連膜原是也。”達(dá)原飲顧名思義，就是方藥直達(dá)募原（《靈樞·百病始生》：“是故虛邪之中入也……留而不去。傳舍于腸胃之外，募原之間”）。并有“如肋痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦，此邪熱溢于少陽(yáng)經(jīng)也，本方加柴胡一錢(qián)。”這里所治的是：“痰阻募原者，初起胸膈痞滿，心煩懊憹，頭?？谀?，咯痰不爽，間日發(fā)瘧，舌苔粗如積粉，捫之糙澀”。正須加柴胡以透邪。加桔梗、梗殼、青皮，主要是疏導(dǎo)胸膈之氣，以利于祛痰。草果、檳榔、厚樸，主要是既除痰濕，又破結(jié)氣。黃芩與柴胡配合既透且請(qǐng)而除寒熱。荷葉梗清透中焦之氣。甘草小量是護(hù)胃氣。本方用于臨床，無(wú)論是否瘧疾。必有寒熱，尤其是舌苔如積粉，口膩似渴而不喜飲水，甚至?xí)r欲嘔惡。如果吃藥時(shí)就要吐，或服藥后不久就“泛泛欲吐”時(shí)，可以自己用中指探吐。治瘧疾必須在發(fā)作前二小時(shí)用藥，晚了就會(huì)使臨床癥狀加重，所以不能在臨發(fā)作之前才吃。

有的人病瘧疾用氯喹等藥都不行，就用此方法涌吐，吐了以后再用化痰的藥，好了以后要用祛痰和胃的藥，千萬(wàn)不要以為癥狀控制以后就不用再服藥。氯喹等藥應(yīng)該在發(fā)作2小時(shí)以前服用，否則發(fā)作時(shí)寒和熱都重。病人一場(chǎng)痛苦，俗語(yǔ)叫作要和疾病斗一次，有的病人斗次就好了，有的斗好了不吃藥善后還會(huì)復(fù)發(fā)。瘧疾的特征是發(fā)熱惡寒，冷時(shí)先從手指和頸部大椎處開(kāi)始，然后就冷到全身，無(wú)論怎樣加衣服或用熱水袋也沒(méi)用，非等到它病到那個(gè)時(shí)候或者開(kāi)始發(fā)熱時(shí)才自己緩解。寒時(shí)正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“雖湯火不能溫”。等到熱的時(shí)候，又“雖冰水不能寒”，一定要等到汗出時(shí)頓然而解?；蚋羧赵僮?，或就此而愈。

以上講的是和解少陽(yáng)之劑，下面談?wù){(diào)和肝脾。

調(diào)和肝脾

在臟腑之間關(guān)系最密切的就是肝和脾。以肝脾的相互反應(yīng)最快，所以“見(jiàn)肝之病知肝傳脾”，《靈樞》也云“上工治未病”。肝郁必然傷脾。肝病，邪氣可以傷脾、傷胃，脾虛以后胃氣不和，也可以傷肝。有一個(gè)側(cè)枝聯(lián)系是，脾胃為后天之本、氣血生化之源。肝為藏血之臟，主疏泄，喜條達(dá)，肝從左而主升，胃從右而主降，互相之間是承制關(guān)系。肝性喜殺達(dá)，不受任何阻擋，主疏泄，調(diào)血，特別是女同志的月經(jīng)與肝的疏泄關(guān)系密切。所以生血不足，可以肝??；如果氣不足，也可導(dǎo)致肝病。當(dāng)肝本身有病時(shí)，首先傷脾胃。正因?yàn)榕K腑之間的特殊關(guān)系，所以往往肝胃之間常常有病互相影響。所以治療之中既要考慮到偏盛的一面，又要考慮到不足的一面，既要治肝又要治脾胃，二者之間才能恢復(fù)平衡。調(diào)和肝脾實(shí)際還是從功能上來(lái)講的。臨床上符合這個(gè)問(wèn)題，治療上必須如此才能有效。有效的標(biāo)準(zhǔn)是治病而不留害，治病還要起到防病的作用，所謂上工治未病。

四逆散

（《傷寒論》）

【組成】甘草炙（6g）枳實(shí)破，水漬，炙干（6g） 柴胡（6g） 芍藥（9g）

【用法】四味各十分，搗篩，白飲和，服方寸匕，日三服（現(xiàn)代用法：作湯劑，水煎服）?？日?，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升。去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。

【功用】透邪解郁，疏肝理脾。

【主治】少陰病，四逆之證，或煩，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。

【附方】

（1）枳實(shí)芍藥散（《金匱要略》）

枳實(shí)燒令黑，勿太過(guò) 芍藥等分。上二味，杵為散。服方寸匕，日三服。功用：行氣和血。主治：產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥者，并主癰膿，以麥粥下之。

（2）柴胡疏肝散（《景岳全書(shū)》）

陳皮醋炒 柴胡各二錢(qián)（6g）川芎香附枳殼麩炒 芍藥各一錢(qián)半（4.5g） 甘草炙，五分（1.5g）。水一盅半。煎八分，食前服。功用：疏肝行氣，和血止痛。主治：脅肋疼痛。寒熱往來(lái)。

【方解】四逆散中柴胡疏暢肝氣，芍藥與枳實(shí)相配合調(diào)和氣血，甘草能緩急，肝苦急，急食甘以緩之。此方的主治證很難確定，究竟算什么病，爭(zhēng)論很大。我們從方劑來(lái)分析，主要的癥狀就是手足不溫、手足厥冷。四逆散證是陽(yáng)氣被郁，脾氣虛，脾主四肢，四肢稟氣于脾，所以陽(yáng)氣不能宣達(dá)于四肢，則手足不溫，并不像陰盛陽(yáng)微的四逆湯證，不僅手足厥冷不會(huì)那么厲害，而且部位也不同，就只局限于手足冷，在陽(yáng)氣郁極的時(shí)候可以升一下，暫時(shí)能夠緩解。但此陽(yáng)氣升，終究不是病除，所以緩和一會(huì)后還會(huì)再冷。四逆湯證的手足厥冷是手足厥冷從手冷到肘部，腳冷到膝部。四逆散證的手足不溫，用手握住，不會(huì)越握越冷，而四逆湯證無(wú)淪怎樣握住也不會(huì)熱、不會(huì)溫，這些在癥狀上有區(qū)別。其他的下利、咳逆、悸、小便不利、腹中痛、泄利后重等都是或見(jiàn)證，所以在方后附有出現(xiàn)每個(gè)癥狀時(shí)須加的藥，說(shuō)明由于脾氣虛，陽(yáng)氣被郁，肝脾之氣不舒，血脈不和的程度不同。因肝主疏泄，調(diào)節(jié)血行。過(guò)去的痰厥、熱厥、陽(yáng)厥、氣厥等各種厥證，各家都有不同見(jiàn)解。此方要注意服法，每次只吃方寸匕的散劑。一日服三次，從用藥分量來(lái)看不多，可見(jiàn)所治的證并不重。氣厥，并不能因?yàn)闅鈱訇?yáng)就放在陽(yáng)厥中，要把四逆散的方藥配伍講清楚。首先藥量不同，更主要的還要通過(guò)加減藥物的分析說(shuō)明所治證的病機(jī)。此方被說(shuō)成是調(diào)和肝脾之法，是疏理肝脾之氣的方劑，是調(diào)和肝脾方中的基本方。

枳實(shí)芍藥散，從方藥中就能看出是調(diào)和氣血的藥。產(chǎn)后腹痛，并有煩滿不得臥，是氣結(jié)血凝，郁而生熱所致。證屬里實(shí)，人在產(chǎn)后，治宜虛實(shí)兼顧，故用枳實(shí)燒令黑，破氣散結(jié)不致太過(guò)，合芍藥和血（此處以赤、白芍并用更好），則氣結(jié)散而血亦行，郁既解而熱亦稍，故腹痛煩滿皆陳。其主癰膿者，仍是行氣和血之功，加用麥粥，取其益胃氣而能涼血，助枳、芍消癰膿；四逆散比枳實(shí)芍藥散多炙甘草、柴胡，四藥等分，服量亦同，彼此互參，則四逆散所治的“四逆”更易區(qū)別。

柴胡疏肝散疏肝行氣，和血止痛，治療脅肋疼痛，由四逆散加陳皮、香附、川芎等藥組成，癥狀以疼痛為主。之所以疼痛是因?yàn)楦螝獠皇?，名字就叫疏肝，而不是調(diào)和肝脾方。正因?yàn)槭鞘韪畏?，疼痛是由于肝氣郁結(jié)而致，氣不順暢，血亦不和之故。對(duì)陰血不足、肝火旺的人不能用，用時(shí)必須加減，柴胡、川芎都是要注意的。柴胡要注意什么。葉天士說(shuō)“柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁”。為了說(shuō)明柴胡的危害性，這里我強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)。葉天士并不是不用柴胡，也不是完全否定柴胡。而是說(shuō)明這兩個(gè)藥用得不當(dāng)就有危害。所以一個(gè)藥的特點(diǎn)、效用、功能，也正是它的缺點(diǎn)。藥用來(lái)治病是以偏治偏，用對(duì)了，就自有好處。越是作用強(qiáng)烈的藥，用錯(cuò)了危害就越丈，頃刻之間就會(huì)見(jiàn)到危害。柴胡是升散的。肝本身藏血而寓相火，體陰而用陽(yáng)，疏肝用柴胡是對(duì)的，但要考慮到肝氣不舒的同時(shí)還有其他原因，考慮肝本身既藏血又寓有相火，在疏肝太過(guò)的時(shí)候就會(huì)把相火挑動(dòng)出來(lái)，會(huì)傷肝陰。那么葛根是升津還是生津，上次提到過(guò)。升津和生津是有區(qū)別的，就像上次提到的葛根是升津，將津液升提起來(lái)，而并不是生津。如果胃陰不足而又要用它，有的時(shí)候可以用養(yǎng)胃陰藥或與養(yǎng)胃陰的藥同用，單獨(dú)使用時(shí)，一定要注意，時(shí)間長(zhǎng)了以后就會(huì)將胃中的津液消耗得越來(lái)越少。不僅竭胃汁，而且耗胃氣。柴胡也有同樣的問(wèn)題。了解了這些話，就知道了柴胡的益處及壞處。柴胡用醋炒或用鱉血炒，都是彌補(bǔ)它的不足之處，不僅在配伍上補(bǔ)充、糾正其不足，而且在炮制方法上也應(yīng)注意。

1961年，我在帶我校第二期西學(xué)中班教學(xué)門(mén)診時(shí)，有一個(gè)慢性肝炎的病人，是長(zhǎng)春電影制片廠的攝影師，名陳某某，56歲。這次來(lái)看的病不是看肝炎，而是精神抑郁證。通過(guò)他自己的訴說(shuō)，得知是由于長(zhǎng)期服柴胡，而且每次服八錢(qián)，連服年余后不僅產(chǎn)生耳鳴還發(fā)生了腦鳴，這是因長(zhǎng)期服柴胡傷肝胡了，以致把相火挑動(dòng)上來(lái)，不僅產(chǎn)生耳鳴，而且頭脹頭痛。產(chǎn)生了腦鳴。癥狀非常典型、非常清楚，發(fā)生整天頭里轟轟響這樣的現(xiàn)象，后來(lái)發(fā)展到自己覺(jué)得有一股熱氣從尾椎循后脊梁向上到大椎，后來(lái)分散成兩股從風(fēng)池處入腦，這樣腦鳴更甚，心里就非常煩，煩得人失控，必須得出去走，但神志很清楚。這個(gè)病人很典型，說(shuō)明挑動(dòng)的相火循著督脈上行，所以我在治療時(shí)首先平肝寧心、滋陰降火，一開(kāi)始就用了重鎮(zhèn)的藥，最后情況好轉(zhuǎn)了，肝病也解決了。在應(yīng)用時(shí)，談柴胡也好、葛根也好，既要談到它的功效，也要談到有害之處，如何配伍使用很關(guān)鍵的。一是對(duì)證，另外如何用其利、避其害，相當(dāng)程度上是依靠配伍來(lái)解決的。

逍遙散

（《太平惠民和劑局方》）

【組成】柴胡去苗 當(dāng)歸去苗，剉，微炒 白芍 白術(shù) 茯苓去皮，白者，各一兩 甘草微炙赤五錢(qián)

【用法】上為粗末，每服二錢(qián)（6~9g），水一大盞，燒生姜一塊切破，薄荷少許，同煎至七分，去滓熱服，不拘時(shí)候（現(xiàn)代用法；參照原方比例，酌定用量，作湯劑煎服。亦有丸劑，每日二次，每次6~9g）。

【功用】疏肝解郁，健脾和營(yíng)。

【主治】肝郁血虛，而致兩脅作痛，寒熱往來(lái)，頭痛目眩，心忪頰赤，口燥咽干，神疲食少，月經(jīng)不調(diào)，乳房作脹，臍腹作痛，脈弦而虛者。

【方解】逍遙散具有從三個(gè)環(huán)節(jié)調(diào)整臟腑功能的特點(diǎn)。它既有肝郁，又有血虛，還有脾虛。所治是由于相互之間的關(guān)系失調(diào)所產(chǎn)生的病證。這個(gè)方劑用得比較多，婦科、肝病都用。

避遙散從名字上講就是治療情志方面疾病的。所謂的肝部吃了以后就精神痛快，逍遙自在。逍遙兩個(gè)字不能誤寫(xiě)，否則意義全失。三個(gè)方面包括肝郁、血虛、脾虛，是先血虛還是先肝郁，是由血虛導(dǎo)致肝郁，還是由肝郁導(dǎo)致血虛，都有可能。在辯證時(shí)因?yàn)楫?dāng)前的證是這樣存在的。只能辨是血虛為主還是肝郁為主，因?yàn)檠芯糠絼┯糜谂R床時(shí)首要的就是辨明證的病機(jī)。

第二個(gè)問(wèn)題是，應(yīng)把所有的證加以分析。從表面看這個(gè)證很好分析，哪些是肝郁，哪些是血虛。其中兩脅作痛、頭痛目眩、口燥咽干是肝郁，月經(jīng)不調(diào)的乳房發(fā)脹也是肝郁，而這些都不是由于肝郁一個(gè)因素產(chǎn)生的，而是肝郁中都包括了血虛，所以出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、肝郁化火。再?gòu)纳衿Ｊ成賮?lái)看，是氣血不足、脾虛，由于神是人體的氣血臟腑相和而產(chǎn)生的，人體氣血陰陽(yáng)協(xié)調(diào)神氣就足，正如《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》所說(shuō)：“五味入口，藏于腸胃，味有所長(zhǎng)，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成。神乃自生。”通過(guò)望診，覺(jué)得病人神氣還不錯(cuò)，神就是氣血陰陽(yáng)總的概括，神的不足就標(biāo)志著這些方面有問(wèn)題。所以。神疲就不單純是脾的問(wèn)題。脾主四肢、肌肉，所以脾氣虛就氣虛身重。脾主運(yùn)化，所以食少與脾虛也有關(guān)。人身是一個(gè)極其復(fù)雜的有機(jī)體，每個(gè)部分都互生互制。脾為氣血生化之源，脾虛食少，氣血必然不足，神氣也就不足。同時(shí)從脈象也能夠看出來(lái)，脈弦虛，弦是肝病脈，虛就說(shuō)明少力、氣虛。更具體地說(shuō)，脈是弦而細(xì)弱，不僅氣虛而且血虛。肝藏血，主疏泄，肝體陰而用陽(yáng)，還內(nèi)藏相火，這是肝的特點(diǎn)。肝與血虛、消化的關(guān)系都是因?yàn)橄嗷稹．?dāng)肝氣不得疏泄時(shí)，肝氣就郁而生熱，就必然影響了陰血，灼耗陰血。所以二者不管起因如何，都可以互相影響。肝本身藏血，肝內(nèi)有熱，就直接地消耗陰血。肝失濡養(yǎng)，本身就燥。肝有病時(shí)自然影響脾。肝脾是相乘相制的關(guān)系，當(dāng)肝氣盛時(shí)就要乘其所勝。肝氣容易犯脾，犯脾以后消化吸收運(yùn)化功能就弱了，氣血的生成就少了，由此可以理解三者的循環(huán)關(guān)系。肝病了就氣郁生火，消耗陰血；陰血虛以后，肝失濡養(yǎng)就燥，燥了就生風(fēng)、生火，又消耗陰血；血虛又導(dǎo)致肝郁，肝郁反過(guò)來(lái)又影響了藏血。由于脾虛之后不能運(yùn)化水谷，不能化生氣血，肝無(wú)血而藏，肝血不足，從而又導(dǎo)致了肝氣不舒。所以在逍遙散的方證中，三者的關(guān)系是互相影響的，治療時(shí)照顧不到任何一個(gè)環(huán)節(jié)都不行。如果逍遙散證用了柴胡疏肝散，可以想象會(huì)產(chǎn)生什么結(jié)果。柴胡疏肝散就是疏肝，主證就是脅肋疼痛、往來(lái)寒熱，著重于疏達(dá)肝氣肝血，以肝氣為主，肝血次之。方中有香燥走竄的藥是為了疏理肝氣。在這種情況下，在肝已經(jīng)發(fā)生了胸脅脹痛、頭痛、咽干口燥，還有月經(jīng)期乳房脹痛、行經(jīng)不暢的情況下，如果還用柴胡疏肝散原方的話，香燥破氣就會(huì)既傷氣又傷陰，這個(gè)問(wèn)題就要考慮到如何來(lái)分析逍遙散。大家都清楚，柴胡是疏肝的，凡是一提到肝郁就用柴胡來(lái)疏肝，以前提到的“柴胡劫肝陰”的問(wèn)題，與此也有聯(lián)系。通過(guò)這點(diǎn)可以看出，當(dāng)肝已經(jīng)到了這種情況，產(chǎn)生了逍遙散證時(shí)，還強(qiáng)調(diào)柴胡，就是因?yàn)楹雎粤搜摰膯?wèn)題。另外一點(diǎn)，從此處也可以看出，并沒(méi)有真正理解逍遙散證的病機(jī)。

因此，在這里我們提出，當(dāng)歸是主藥。當(dāng)歸是苦辛甘溫的，是補(bǔ)血而活血的藥，最適宜于血虛而滯的證治?？嗫梢詾a肝，可以透發(fā)肝中的郁火，辛還可以疏理肝中的血滯；甘味既能緩肝之急，也能緩脾之急，芳香透發(fā)疏理肝氣好理解。由當(dāng)歸的性味決定，當(dāng)歸在補(bǔ)血的同時(shí)還能夠和血，是調(diào)血藥。肝苦急，急食甘以緩之。脾因?yàn)槭苄岸a(chǎn)生急痛者，也要用甘味以緩之。甘溫藥可以補(bǔ)氣，補(bǔ)氣藥都能夠健脾。當(dāng)歸據(jù)性味可以針對(duì)四個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)肝郁可以疏，對(duì)肝血可以補(bǔ)。對(duì)肝熱可以散，對(duì)脾虛可以補(bǔ)。它對(duì)所有的環(huán)節(jié)都合適。即“主病之謂君”，所以為方中的君藥。但此藥的溫性不與證完全相合，所以用了白芍酸苦微寒，寒溫相配就能夠調(diào)平了，一散一收又能調(diào)理肝氣。芍藥本身可以養(yǎng)血滋陰，在肝血虛燥時(shí)可以柔肝止痛，當(dāng)肝不能條達(dá)疏泄，郁而不疏，或肝陰不足、木燥生風(fēng)生火時(shí)，芍藥就可以柔肝，主要是滋陰養(yǎng)血，還可以滋脾陰。聯(lián)系其他兩個(gè)方劑中的芍藥，桂枝湯里究竟是赤芍還是向芍，歷代醫(yī)家有的強(qiáng)調(diào)白芍，有的強(qiáng)調(diào)是赤芍，我認(rèn)為臨床上用桂枝湯既然是治療衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，應(yīng)該用白芍。治脾約證的麻子仁丸用的也是白芍。脾約就是脾中陰津不足，是脾燥；約就是貧乏，陰不足。雖然是因?yàn)槲笍?qiáng)、胃的燥熱引起的，但脾津不足，所以在小承氣湯加麻子仁、杏仁以外，又用了白芍。這里當(dāng)歸與白芍是逍遙散的君藥，將當(dāng)歸稱(chēng)為第一君藥，白芍稱(chēng)為第二君藥。臣藥就是白術(shù)和茯苓，健脾利水，要注意白術(shù)和茯苓的用量比例。茯苓不但利濕，還能夠補(bǔ)益心脾之氣，雖然是淡滲之品，但先升而后降，所以在兩者用量相平時(shí)，側(cè)重的是健脾氣、助運(yùn)化。如果茯苓大于白術(shù)，就側(cè)重于利水健脾。所以這里是專(zhuān)門(mén)對(duì)脾虛的運(yùn)化功能不行來(lái)用的，生血不足而致藏血更加不足來(lái)用的，是為臣藥。

佐藥有三個(gè)，一是柴胡，只有在這個(gè)情況下用柴胡才能疏肝而不傷陰。這里是內(nèi)傷的往來(lái)寒熱，而不是小柴胡湯證的往來(lái)寒熱，熱是自覺(jué)有癥狀，而且躁熱也比較明顯，但量體溫并沒(méi)有變化，這是由于氣血兩虛、氣不足而肝氣又郁而生熱，即所謂“氣有余便是火”。為什么產(chǎn)生寒熱?從臟腑間相關(guān)的聯(lián)系看，肝本來(lái)是受肺所制，肺屬金，肺主表，主皮毛，主一身之氣。是人身之藩籬，保護(hù)人體。首先，當(dāng)肝氣過(guò)旺時(shí)，肺氣受傷，本身氣不足，不能抵御外寒，所以就寒，寒以后皮毛收縮，里面肝郁之熱不能透泄，使得又熱。另一方面，肝郁以后可以生風(fēng)而致生寒。此寒并不像外感病的寒。只是自己感覺(jué)到寒而已。有的病人自述身體里面島外面放涼氣，這都是一種虛證，甚至更嚴(yán)重的，連手指骨節(jié)中都往卦冒涼氣。這種往來(lái)寒熱是內(nèi)傷所致的，與外感所致的不同，是固肝郁而肝血不足、肝火旺，沖開(kāi)了肺氣而產(chǎn)生的，所以不僅是這個(gè)方劑，一貫煎、咳血方都有這種情況。薄荷用少量入肝經(jīng)，可以散肝熱，本來(lái)是辛涼解表散風(fēng)熱的，還可以入肝散熱，與菊花和桑葉是相同的。菊花在桑菊飲中已經(jīng)講過(guò)，外感散風(fēng)熱用黃的，散肝熱時(shí)用白的。桑、菊這兩個(gè)主藥疏肝散熱，就是肝郁而化的熱。另外還有生姜要用煨過(guò)的，需用紙包好后蘸上水，然后用火來(lái)烤，紙焦了以后就好了。這樣做就是為了去其辛散之性，加強(qiáng)溫胃的作用，溫胃扶中。方中著重地加強(qiáng)茯苓白術(shù)的量，共同補(bǔ)脾胃。煨生姜溫胃，補(bǔ)胃氣，因?yàn)橐呀?jīng)有了柴胡和薄荷，就不需要再散了。

道遙散的病機(jī)和方藥組成就是如此?？墒乾F(xiàn)代人使用時(shí)往往產(chǎn)生疑問(wèn)，現(xiàn)代人常常不用薄荷，生姜也不煨。對(duì)這個(gè)問(wèn)題應(yīng)從兩個(gè)方面來(lái)說(shuō)明，一是現(xiàn)在有些粗糙得并不合理，有待改進(jìn)。再造散的姜也是煨過(guò)的，但現(xiàn)在很少用。如何期望病好了而且身體不受到影響而痊愈后更好呢，中醫(yī)藥更大的問(wèn)題是在臨床上，遺憾的是目前還難以拿到實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。另一點(diǎn)是要考慮到原方所治和當(dāng)時(shí)的情況，在宋朝時(shí)銀柴胡和柴胡還不分，到李時(shí)珍的《本草綱目》中也沒(méi)有分開(kāi)，他只是說(shuō)最好的是銀柴胡，現(xiàn)產(chǎn)于甘肅武元?，F(xiàn)在銀柴胡用來(lái)治療內(nèi)傷的虛熱，用小量。再者柴胡產(chǎn)地不同也有區(qū)別。在《和劑局方》方劑的主治中也可以看出來(lái)，主治證是血虛勞倦所傷，勞倦傷形、傷氣，癥狀見(jiàn)到五心煩熱。肢體疼痛，頭目昏重，一般講顴紅，但顴紅與這個(gè)有所區(qū)別。逍遙散的往來(lái)寒熱，是自己覺(jué)得一陣發(fā)熱，熱是在胸以上，甚至在脖子以上，臉是紅的，耳朵是熱的。少陽(yáng)經(jīng)入耳前出耳后，熱象好像很明顯，但下面是涼的。心忪呢就是怔忡心悸。比心悸更形象、更嚴(yán)重點(diǎn)，據(jù)病人自己描述，心在胸中蕩得慌、不穩(wěn)。病人說(shuō)我心跳，實(shí)際就是心悸。心不穩(wěn)也是心悸，不僅是跳得不勻，而且在胸中擺得不穩(wěn)。此外口渴咽干，發(fā)熱盜汗，飲食減少，嗜臥，還夾雜著婦女月經(jīng)的問(wèn)題。血熱相搏，月水不調(diào)。一是血虛勞倦，另一個(gè)是血熱相搏，因此引起月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。肚子脹痛是因?yàn)樵滤煌ㄔ斐傻?，寒熱如瘧，而不是瘧疾。本方還治療室女血熱陰虛，營(yíng)衛(wèi)不和，痰嗽潮熱。潮熱有虛有實(shí)，大承氣湯證的潮熱是實(shí)證，虛證也有潮熱，漸成骨蒸，虛損羸瘦，這是《和劑局方》中的原主治證：血虛有熱，有脾虛，也有肝郁。

元代逍遙散的主治證逐漸地修改了?，F(xiàn)在臨床上常用的見(jiàn)證，與藥的變還有關(guān)。用小量的薄荷代替柴胡之散，而且不是與解表藥同用，可以清散肝熱，炒后可以去血中之熱，沒(méi)有傷陰之弊。就因?yàn)樗c柴胡的性質(zhì)不同，薄荷是辛涼的，柴胡是辛平的。一個(gè)平性，一個(gè)是涼性。我不同意現(xiàn)在說(shuō)柴胡是苦寒的，不能因?yàn)椴窈芮鍩峋驼J(rèn)為柴胡是寒性的，甘溫還能除熱呢！解釋藥性有不同的看法，實(shí)際上是對(duì)病理病機(jī)的解釋?zhuān)鶕?jù)學(xué)派看法各有不同。有時(shí)在臨床上考慮到用柴胡可能會(huì)散，可能引起肝陰內(nèi)傷，或者挑動(dòng)了病人的風(fēng)陽(yáng)，所以往往用小量的薄荷。在平肝潛陽(yáng)的方劑中，我用薄荷，不用柴胡，散其肝郁和肝經(jīng)風(fēng)熱，一般用三五分，現(xiàn)在多說(shuō)用1~2g。有一次，一位配藥的先生，認(rèn)為薄荷用lg。而且一起煎是錯(cuò)的，沒(méi)有問(wèn)主治大夫，就將藥量加到10g，病人吃了以后就很難受。因?yàn)椴∪瞬皇峭飧校也皇怯帽『蓙?lái)解表?，F(xiàn)在的柴胡和當(dāng)時(shí)的柴胡不同，銀柴胡和柴胡有區(qū)別。烏雞白風(fēng)丸的產(chǎn)量低就是因?yàn)榈赖氐你y柴胡產(chǎn)量不夠。無(wú)法滿足大量需要，原來(lái)所治的病證是從內(nèi)傷虛勞而來(lái)的。

逍遙散在后世的用法上有一些發(fā)展，我們最習(xí)慣用的就是加味逍遙丸。因?yàn)椤逗蛣┚址健吩瓉?lái)所講的證顯然是不夠用的，后來(lái)就加用丹皮和梔子，以治療血熱相搏、月經(jīng)不調(diào)。血熱中還有個(gè)血虛和肝郁化火的問(wèn)題，肝郁化火的問(wèn)題就隱藏在血熱相搏中，此熱不是外來(lái)的，不能理解為外邪引起的熱，或像小柴胡湯所治的“熱入血室”，所以用丹皮涼血散血，用梔子清三焦之火，引其下行。梔子的特點(diǎn)就是清三焦之火和心包絡(luò)之火，可以清胸膈之熱，引火、引熱下行，從小便而出。對(duì)月經(jīng)不調(diào)而確實(shí)屬于血虛肝郁脾虛的見(jiàn)證，都可以用。

下面根據(jù)逍遙散認(rèn)識(shí)的分歧并結(jié)合臨床來(lái)談?wù)劶訙p問(wèn)題。神疲食少是脾虛。有白術(shù)與茯苓，即四君子湯缺黨參，常見(jiàn)氣虛、氣短，易興奮、急躁、易疲勞，舌嫩或胖大，或有齒痕，此時(shí)一般加補(bǔ)氣藥，一般加黨參，如果氣短得厲害就加黃芪。

在加黨參、黃芪的同時(shí)就要加香附或木香，這是從總的組方來(lái)看。臨床上的慢性病或慢性肝炎經(jīng)常見(jiàn)到脾虛之象，氣虛腹脹，一是因?yàn)槠⑻撉尻?yáng)不升，再就是肝氣郁而腹脹。在這樣的情況下就要考慮除丁香附和木香之外，還要適當(dāng)?shù)丶佑藐惼せ蜩讱?，使之補(bǔ)而不壅，有升有降，更好地調(diào)整氣機(jī)，既補(bǔ)氣又除脹。肝炎有很多類(lèi)型，這里所指的就是慢性肝炎中經(jīng)常見(jiàn)到肝脾兩虛、虛而夾實(shí)的。所謂夾實(shí)主要是有濕，一般的濕就用健脾和濕化濕；如果濕而有熱，就要加用苦寒的藥，像焦山梔。有一段時(shí)間藥房沒(méi)有梔子，我被迫用川楝子代替，川楝子既能瀉肝熱，又能疏肝氣以下行。就現(xiàn)在來(lái)說(shuō)，還不能說(shuō)加焦山梔問(wèn)題就能夠全部解決。注意山梔一定要用焦的，如果用生的就極容易吐。用來(lái)調(diào)經(jīng)時(shí)，就要注意血虛的同時(shí)有沒(méi)有瘀血。血瘀從幾方面來(lái)考慮，首先從舌頭來(lái)看，這種血瘀一般沒(méi)有瘀斑，舌尖邊沒(méi)有高起來(lái)的小點(diǎn)，當(dāng)然。原來(lái)有瘀點(diǎn)的也可以見(jiàn)到，只是一般的情況下沒(méi)有瘀斑。再者，特征是來(lái)月經(jīng)之前，胸脅脹滿，乳房脹痛，嚴(yán)重時(shí)很柔軟的內(nèi)衣一磨也疼痛；頭痛，是兩個(gè)頭角痛；少腹痛，更多的是左邊痛；情緒變化，是月經(jīng)前心情急躁；也必然排經(jīng)開(kāi)始時(shí)不暢，從排經(jīng)的感覺(jué)來(lái)看就是一點(diǎn)一點(diǎn)，量少或顏色很深，為什么？就是因?yàn)楦斡羯?、肝熱重。一般就用丹梔逍遙加些簡(jiǎn)單的藥就可以了，習(xí)慣加生茜草、懷牛藤各12g，再重一些的就加桃仁、紅花。這些藥要在月經(jīng)期前3~5天開(kāi)始吃，治療這種情況的不孕相當(dāng)好。但來(lái)月經(jīng)的時(shí)間要注意，這樣的患者一般月經(jīng)會(huì)提前，現(xiàn)在的月經(jīng)是按陽(yáng)歷的月份來(lái)算，實(shí)際是按陰歷的，月經(jīng)周期是28天，與月亮的圓缺有關(guān)。因?yàn)榛颊弑旧斫?jīng)期提前，所以算月經(jīng)日期時(shí)必須將提前的日子給算出來(lái)。如果應(yīng)該20日來(lái)，歷來(lái)是提前五天，就要提到15日，甚至10日來(lái)。痛經(jīng)的原因有幾種，一種是原來(lái)的宮頸比較小，一種是宮頸痙攣，一到排經(jīng)的時(shí)候有一點(diǎn)東西刺激就痙攣，一痙攣就收縮，就排經(jīng)不暢了。

這是指痛經(jīng)而不孕的患者，常常誤認(rèn)為行月經(jīng)就應(yīng)該痛，并不提月經(jīng)痛的事情，而是因?yàn)榻Y(jié)婚幾年也不孕才來(lái)看病。這個(gè)病有些入很好治療，沒(méi)有大大的問(wèn)題，往往幾次調(diào)治很快就好了。如果不僅是血虛，而且有脾虛時(shí)，可加用黨參。這些加減藥味的情況是混合著用的，不僅僅是指出現(xiàn)哪種情況就加減哪種固定的藥物。

也有一些人確實(shí)血虛，兩目干澀，不僅頭痛、眩暈，而且看東西久了就兩目干澀、發(fā)酸、發(fā)脹。中醫(yī)講目得血而能視，久視傷血，目主要與肝腎陰血有關(guān)，腎陰虛者也會(huì)有這種情況，這時(shí)要加用補(bǔ)血的藥。過(guò)去用當(dāng)歸身，但現(xiàn)在缺貨。當(dāng)歸習(xí)慣有幾種用法，以逍遙散證為例，平時(shí)用全歸，血虛用歸身，歸身補(bǔ)血用。月經(jīng)前用歸尾來(lái)調(diào)經(jīng)治療痛經(jīng)，歸尾行血才能解除痛，同時(shí)述用赤白芍。其他可用生地補(bǔ)血，還有麥冬、石斛。石斛味甘淡性涼而不寒，補(bǔ)而不膩，滋補(bǔ)肺、胃、腎之陰，一般用干品；鮮品清熱滋陰更佳，對(duì)月經(jīng)又不會(huì)大涼。生地也是如此，大生地補(bǔ)陰為主，鮮生地清熱為主。如果腰酸比較厲害就加川續(xù)斷。一般理解續(xù)斷好像純粹是補(bǔ)的，補(bǔ)肝腎，能夠續(xù)筋接骨，其實(shí)續(xù)斷是補(bǔ)而兼通的，用時(shí)對(duì)痛經(jīng)和月經(jīng)不暢的量可以大一些，但對(duì)功能性出血的就不要量大大，或者用續(xù)斷炭。心忪的可以用生脈飲，也可以不用麥冬，就用五味子與或太子參或黨參，加棗仁。對(duì)睡眠不好的可以用茯苓、遠(yuǎn)志、夜交藤。有人的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)，夜交藤研細(xì)面沖服效果更好，裝膠囊吃單味藥也有效。如果平時(shí)眼睛干澀可以加枸杞子。這些都是指平時(shí)用，但到月經(jīng)期時(shí)就不要用了。因?yàn)樵陆?jīng)期主要是治療月經(jīng)，如果用藥太復(fù)雜了，就無(wú)法突出調(diào)經(jīng)的作用。五味子治療心悸，但性收斂。用幾付藥先把痛經(jīng)解決了，然后再治療心悸。所以應(yīng)把月經(jīng)調(diào)好了再治療別的。

有肝炎時(shí)就應(yīng)該區(qū)別病情，有所側(cè)重，是脾為主還是肝為主。以脾為主一定要用本方加四君子湯和黃芪，或者是六君子湯加黃芪最好，香砂六君子湯更好。因?yàn)楦窝资紫仁窍缓?、飲食減少、腹脹，脾虛的癥狀明顯。如果肝虛得厲害，就要加強(qiáng)補(bǔ)血的藥。補(bǔ)血藥應(yīng)用的同時(shí)要加強(qiáng)和血藥，因?yàn)楦伪旧須庋ビ?，肝體陰而用陽(yáng)，沒(méi)有體就沒(méi)有用。如果用不行，雖然陰血足，也不能很好地疏泄（即“用”），所以在補(bǔ)的同時(shí)加和血藥。根據(jù)這個(gè)情況，治療肝炎時(shí)，我常用丹參。夾濕的問(wèn)題，有白苔就加點(diǎn)淡滲的藥，或者加大茯苓的量，或者用其他通利小便的藥。濕熱或者是隱性的黃疸，黃疸指數(shù)并不大高時(shí)，從眼睛并不能看出，但從舌苔和皮膚的顏色看不是鮮活的。如果是黃而發(fā)滯的，而又有熱象，就加用清熱燥濕藥，例如茵陳蒿、焦山梔、車(chē)前子之類(lèi)，但一定要據(jù)濕熱的輕重與脾虛的關(guān)系，在配伍的量上要注意，必須使整個(gè)方劑符合辨證和病的程度，這主要是靠臨床上不斷地應(yīng)用之后才能逐漸理解掌握的。如果血虛而熱不甚。但涉及到腎陰虛的問(wèn)題，就生熟地并用。臨證加減是非常多的，我們只是談了最主要的。

痛瀉要方（原名白術(shù)芍藥散）

（《景岳全書(shū)》引劉草窗方）

【組成】白術(shù)土炒，三兩（90g） 白芍炒，二兩（60g） 陳皮炒，一兩半（40g） 防風(fēng)二兩（60g）

【用法】或煎?；蛲?，或散皆可用。久瀉者加炒升麻六錢(qián)（18g）（現(xiàn)代用法：原書(shū)無(wú)每次服用量，可參照原方比例，酌定用量，作湯劑煎服）。

【功用】補(bǔ)脾瀉肝。

【主治】腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉后仍腹痛，舌苔薄白。脈兩關(guān)不調(diào)，弦而緩。

【方解】痛瀉要方是肝木犯脾土而引起的痛瀉，瀉了以后痛不止，且反復(fù)發(fā)作。要據(jù)脾虛的情況，大便形狀的不同，或者是稀便如糞水，或者是頻頻的溏便、軟的，甚至還夾有水或不消化的食物，與脾虛和里寒有關(guān)。痛瀉要方是肝克脾，而中焦比較寒。此方的配伍特點(diǎn)：白術(shù)是主藥，而防風(fēng)與白芍藥用量相同，主要指比例，白術(shù)三兩，防風(fēng)二兩，又不是治療外感病，配伍是比較特殊的。木之所以克土，并不是由于木太甚，而是土太虛，所以腹痛是大腹痛。大腹是脾的分野，在臍周?chē)?，而兩脅是肝的分野。因?yàn)槠⒈緛?lái)就虛，所以土虛木郁而木來(lái)賊土，故治療原則以健脾為主，健脾以后疏肝，所以方中首先用了白術(shù)來(lái)健脾，作為主藥。健脾后本身的運(yùn)化能力強(qiáng)了，脾氣強(qiáng)了就能把肝氣升發(fā)起來(lái)，因?yàn)椴C(jī)是由于土虛而導(dǎo)致木賊。同時(shí)考慮芍藥，芍藥可以柔肝，可以補(bǔ)肝脾之血。白術(shù)與白芍相配，實(shí)際上是肝脾并補(bǔ)、健脾養(yǎng)肝。但所治的證不僅是要養(yǎng)肝，必須還要使肝舒展開(kāi)來(lái)。肝陷在土中，不能條達(dá)了，就要用防風(fēng)。因?yàn)榉里L(fēng)有個(gè)特點(diǎn)，首先就是風(fēng)中潤(rùn)劑，可以散風(fēng)，既入膀胱經(jīng)，又入脾經(jīng)，它能夠解肌，著重于肌肉皮毛，但必須與發(fā)散藥同用才有這個(gè)作用。它既是散風(fēng)的藥，也是“勝濕”的藥，但又不燥，不像其他散風(fēng)的藥，如白芷、羌活之類(lèi)，也能散風(fēng)勝濕，但屬于香燥藥，所以防風(fēng)是風(fēng)中之潤(rùn)劑。而且防風(fēng)還有一個(gè)特點(diǎn)，能夠升舉脾氣，能升清，故能土中瀉木，實(shí)際上就是在提升脾中清陽(yáng)之氣。同時(shí)也升散脾中的肝氣，升散之后不會(huì)有傷津或升散太過(guò)致虛陽(yáng)上升而眩暈的弊病，而且本身是甘味，還有緩急止痛的作用，所以方中雖然有木克土的腹痛泄蚜，卻沒(méi)有用甘草。陳皮主要是疏理肝、脾之氣的，同時(shí)有健胃的作用。

此方是以白術(shù)為主藥，以防風(fēng)、芍藥為臣藥。若為久瀉，僅用防風(fēng)還不行，還要用升麻，更好地升脾陽(yáng)、止泄瀉?？雌饋?lái)雖很簡(jiǎn)單，但有相當(dāng)復(fù)雜的理論在里面。多用在脾胃虛寒或是老年人氣虛，誘因多是生氣、受涼。小兒后天失調(diào)的也常見(jiàn)到，只要沒(méi)有停食就可用痛瀉藥方?；蛘咝盒篂a而有水。大便是噴射狀，并不是熱，是黃的、稀的，中醫(yī)認(rèn)為有風(fēng)時(shí)，也可以用這個(gè)方劑，并適當(dāng)?shù)丶佑脺厮?，如生姜、旭姜。痢疾不能用分利的方法，即禁忌用利小便的方法；而泄瀉可以利小便，可以用四苓散、五苓散等，都可以治療泄瀉。但泄瀉有很多種，要具體分析，看津液是否傷了，如果津液傷了，分利的藥就要慎用。更主要的是看舌苔，看舌上的津液，舌苔的厚、薄。如果舌苔厚，就說(shuō)明還有濕、食，還需要用；如果舌苔白薄，就少用分利；如果陰分已經(jīng)傷了，應(yīng)考慮虛甚的情況。泄瀉用利小便的辦法，使二便分利，利小便就是實(shí)大便，但泄瀉有陰分傷這種情況的時(shí)候就要考慮少用或不用?！毒霸廊珪?shū)·雜證論》將此方與平胃散、胃苓湯并列，用于泄瀉之由于濕滯昔，還指出是“燥之利之”，來(lái)有詳明解說(shuō)，難明其理。

調(diào)和腸胃

半夏瀉心湯

（《傷寒論》）

【組成】半夏半升，洗（9g） 黃芩（6g） 干姜（6g） 人參（6g） 甘草炙，各三兩（6g） 黃連一兩（3g） 大棗十二枚，擘（4枚）

【用法】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升。日三服（現(xiàn)代用法：水煎取汁，分兩次服）。

【功用】和胃降逆，開(kāi)結(jié)除痞，

【主治】胃氣不和。心下痞滿不痛，干嘔或嘔吐，腸鳴下利，舌苔薄黃而膩，脈弦數(shù)。

【附方】

（1）生姜瀉心湯（《傷寒論》）

即半夏瀉心湯減干姜二兩，加生姜四兩（12g）。功用：和胃消痞，散結(jié)除水。主治：水熱互結(jié)。心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鳴，下利等癥。

（2）甘草瀉心湯（《傷寒論》）

即半夏瀉心湯加甘草一兩[共四兩（9g）]，一方無(wú)人參。功用：益氣和胃，消痞止嘔。主治胃氣虛弱，腹中雷鳴下利，水谷不化，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安等癥。

（3）黃連湯（《傷寒論》）

黃連三兩（5g） 甘草炙，三兩（6g） 干姜三兩（5g） 桂枝三兩（5g） 人參二兩（3g） 半夏半升，洗（9g） 大棗十一枚，擘（4枚）。功用：平調(diào)寒熱，和胃降逆，主治：胸中有熱，胃中有寒。胸中煩悶，欲嘔吐，腹中痛，或腸鳴泄胃，舌苔白滑，脈弦。

【方解】半夏瀉心湯主要是治療心下痞，所謂瀉心實(shí)際就是瀉心下的痞，“辛開(kāi)苦降”就是從這里來(lái)的。這個(gè)痞證與以前所講的結(jié)胸是由相似的原因造成的?！秱摗分该鞅痉剿问遣窈鷾C誤下而成痞證，其實(shí)凡三陽(yáng)經(jīng)證誤下都可能導(dǎo)致此證，也就是用苦寒誤下之劑治療表證，傷了胸中之陽(yáng)，邪氣乘虛入里而致“心下痞滿”，實(shí)際這里指的心下就是指胃。它的特點(diǎn)是什么呢？就是胃中痞滿，嚴(yán)重的痞滿而硬。但是如果痞滿而硬且痛，就是“結(jié)胸證”，就非本方所可治。此外，本方證中還可以見(jiàn)到嘔而腸鳴，腹痛下利。此下利指的就是泄瀉，而不是我們今天所講的痢疾。另一個(gè)特點(diǎn)，舌苔黃白相間，多見(jiàn)黃膩苔，脈弦數(shù)而滑少力。本來(lái)有些不同的看法，為什么出現(xiàn)心下痞呢？主要是因?yàn)椴∪嗽蛢?nèi)有痰飲，又受了風(fēng)寒，又經(jīng)苦寒之藥誤下之后而成。首先應(yīng)理解這個(gè)病的本身有寒有熱，寒是素體虛寒，素有痰飲，痰飲是由于素體中陽(yáng)不足，中焦之陽(yáng)不足，再加上又用了苦寒的瀉藥，傷了中焦陽(yáng)氣，邪氣乘虛入里化熱，與里邊素來(lái)的痰飲相結(jié)，結(jié)在心下，氣結(jié)成痞。是因痰熱與虛氣互結(jié)而成痞，所以中焦之氣升降失常。在見(jiàn)證中，有心下痞滿不痛，嘔而腸鳴?！督饏T要略》也有“嘔而腸鳴，心下痞，半夏瀉心湯主之”，有腸鳴就能確診了?！秲?nèi)經(jīng)》云：“腹中寒則腸鳴泄福”。嘔的原因有寒有熱，但嘔而腸鳴時(shí)，腸鳴是有寒。再加上腹痛下利，腹痛是寒，舌苔是黃的，脈弦數(shù)而精，說(shuō)明中焦有痰飲，與邪相結(jié)而有熱。上有熱，而下有寒。上有熱就用寒藥，下有寒就用熱藥，邪就要瀉，虛就要補(bǔ)。所以在此用了苦寒的以瀉熟，用辛熱以治寒。由于邪與痰飲相結(jié)，就用了辛散的藥，所以要用辛開(kāi)。嘔是有氣逆，所以又用了苦降。由病機(jī)和主證決定了這樣的治療。

本方與小柴胡湯相比，只換了二個(gè)藥，就把方名改了，把重點(diǎn)的藥也改了。把生姜換成干姜，柴胡換成了黃連，但用量大有差別。黃連是一兩，而小柴胡湯中的柴胡是半斤。所治在心下，心下就是胃，所以首先用半夏作為它的主藥，并由半升加到升半。瀉心湯有幾個(gè)方劑，都是突出以主藥作為方名。半夏辛苦溫燥，是陽(yáng)明經(jīng)藥，既能辛以散積，又能祛痰、燥濕、散結(jié)，更能和胃，和胃就是降逆氣。本身以辛開(kāi)為主，又具有苦降的作用。而這里之所以用干姜，是因?yàn)榧扔袊I。又有腸鳴，還有腹痛、下利，而心下痞還要散，所以把生姜換成了干姜。生姜和干姜有區(qū)別，就是上次曾經(jīng)提過(guò)，干姜與附子比，一個(gè)守而不走，一個(gè)走而不守。干姜與生姜比，都有辛散作用，各有強(qiáng)弱不同，生姜更散。干姜和生姜都是中焦脾胃的藥，而生姜主要是肺、胃經(jīng)的藥，干姜是脾經(jīng)的藥。腹中寒、腸鳴下利這樣的情況。主要用溫脾的藥，所以用干姜而不用生姜，溫?zé)嵘⒑牧α恳彩歉山鼜?qiáng)。黃芩和黃連合而治療入里之熱。黃連的用量很小，注意，黃連苦寒清熱，可以瀉心，但是用得不當(dāng)?shù)臅r(shí)候，就是不該用時(shí)用了，或者當(dāng)用而量又大了，特別是在有痰濕的情況下，極容易把心氣損傷，往往造成痰濕蒙蔽心竅，邪陷心包。所以用黃連，是因邪已經(jīng)入里了，必須與黃芩合用，所謂泄胸中之熱，就是瀉因外邪誤下入里變化而生之熱，所以從半夏與干姜、黃芩和黃連的用量來(lái)看。主要還是以溫?zé)岬乃帪橹?。而從人參，甘草、大棗看起?lái)，還是扶正祛邪。全方既寒熱并用，辛開(kāi)苦降，又用人參，甘草、大棗補(bǔ)脾胃，扶正氣以祛邪。本方配伍得法，使得一些作用強(qiáng)烈的藥變得緩和。黃連瀉熱和干姜散寒的力量都是很強(qiáng)的，臨床上不一定是誤下時(shí)才用，例如一些素體脾胃虛寒的人，外受風(fēng)寒以后也可以入里化熱產(chǎn)生這些癥狀，入里化熱不一定是誤下，或者是耽誤了治療，或者是發(fā)汗太過(guò)引起。今天的臨床主要抓住現(xiàn)證來(lái)用。即見(jiàn)心下痞，嘔而腸鳴，腹痛下利就用。

生姜瀉心湯中減少了干姜的用量，加用了生姜，而且生姜的用量比較大。主要癥狀有兩個(gè)不同，不只是腸鳴，而是腹中雷鳴，同時(shí)干噫食臭，即噫氣中有宿食的氣味，說(shuō)明胃的消化不行。腹中雷鳴是寒更甚，聲音更響，注道理說(shuō)應(yīng)該加強(qiáng)溫脾的藥，但腸鳴又說(shuō)明有水氣在里面，癥狀可以想象不僅是痞而且硬，所以不僅是氣的問(wèn)題，還存在有形的東西，痰飲或者說(shuō)是水氣。嘔屬胃氣上逆，而生姜是嘔家的圣藥。有人說(shuō)無(wú)生姜可以用干姜代，但干姜終究只是可以代，是止嘔而不是治嘔。

因?yàn)閲I有寒有熱，有多種原因，服生姜可以暫時(shí)止住，而不是都能治療，胃寒可以治療，胃熱就不行。在臨床上生姜和干姜區(qū)別得不夠細(xì)，一是胃藥，一是脾藥；溫胃用生姜。脾寒盛用干姜。這里二者并用，而生姜的量大于干姜。用生姜一方面溫胃，一方面散水。如果確實(shí)能代的話，就用生姜而不用干姜，或是干姜加量，作用就變了。真正的藥用干姜產(chǎn)于四川均縣，特點(diǎn)是顏色白、味道香?，F(xiàn)在習(xí)慣用的干姜就是老姜，均姜與老姜的味道不同。干姜粉有一種自然的香味，但沒(méi)有生姜的鮮味了。所以二者實(shí)際上是兩個(gè)品種。

甘草瀉心湯更簡(jiǎn)單，就是半夏瀉心湯加了一兩甘草，變成四兩甘草。主治證與半夏瀉心湯和生姜瀉心湯的主證基本相似，特殊的就是水谷不憂、干嘔心煩。下利而水谷不化，說(shuō)明中焦虛寒更甚；于嘔心煩說(shuō)明胃氣上逆，胃氣虛更甚，同時(shí)也說(shuō)明由于誤治以后津液已經(jīng)傷了。所以在此情況下，還得用瀉心湯來(lái)治，但要加重甘草的用量，加強(qiáng)了補(bǔ)氣的作用?！秱摗肥怯萌藚?lái)生津益陰。用甘草來(lái)益氣。有一個(gè)方劑說(shuō)沒(méi)有人參，從原方的癥狀上來(lái)看是不對(duì)的，因有心煩、有干嘔。那時(shí)的人參與現(xiàn)在的不同，現(xiàn)在經(jīng)過(guò)加工炮制的紅參是熱性的，是以補(bǔ)氣為主，即所謂大補(bǔ)元?dú)?，氣補(bǔ)以后就可以生津，就可以益陰。但它的作用是間接而來(lái)的，是一個(gè)化的過(guò)程。通過(guò)大補(bǔ)元?dú)庖院?，氣足了，津液就能夠化生，但不能認(rèn)為它就是補(bǔ)陰藥，它終究是熱性的。是補(bǔ)氣的藥，不能代替滋陰生津的藥，與甘寒成寒的生津益陰藥是不同的。人參有兩種，一是生曬參，未經(jīng)加工，一種經(jīng)過(guò)加工，是熱性的，所以一些年輕人吃了人參以后鼻子出血?；蛘甙蜒劬Τ詨牧?，證明此藥是熱性的，而且過(guò)量以后還會(huì)傷陰。

要理解這幾個(gè)方劑，從小柴胡湯來(lái)看，從和解的意義來(lái)看，要了解心下痞的原因是素有痰飲又有外邪入里，外邪入里變成了痰熱夾雜的證。寒是本，熱是標(biāo)。熱是外邪入里，是標(biāo)，寒是痰飲之本。也可以說(shuō)邪為標(biāo)，正為本，正虛邪實(shí)，寒熱互結(jié)，升降失常。治療時(shí)既要除實(shí)，也要扶正。既要祛邪熱，又要治痰。這樣就能理解為什么整個(gè)方劑是以溫、熱為主。

黃連湯與以上幾個(gè)瀉心湯基本差不多，也是誤治之后但情況稍有不同，都是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上來(lái)的。其中生姜改成干姜，黃芩改成黃連，柴胡變成桂枝，寒熱相配有了變化，是因?yàn)檎`治以后產(chǎn)生了不同的情況。中醫(yī)中藥難學(xué)就在于此，如何掌握一黃蓮的寒究竟寒到什么程度？無(wú)法量化！古人通過(guò)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蛄私?，做到心中有?shù)，但無(wú)法用數(shù)字來(lái)表示，所以學(xué)的時(shí)候就必須費(fèi)功夫，要實(shí)踐，要悟。不但要理解，而且理解之后要有所得，這樣才能悟出點(diǎn)東西?？瓷先ズ孟穸疾畈欢?，但實(shí)際又有差別。