臨床工作中，影像學(xué)檢查時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到與肺結(jié)核影像相鑒別的時(shí)候，但當(dāng)醫(yī)生們拿到病理學(xué)反饋時(shí)，總會(huì)有那大跌眼鏡「老司機(jī)翻車」的場(chǎng)景。

肺結(jié)核影像到底如何分析？如何診斷？如何鑒別？

那么今天筆者就結(jié)合 5 月 1 日實(shí)行的肺結(jié)核新規(guī)，與大家一起來走進(jìn)肺結(jié)核的影像學(xué)診斷和征象分析吧。

浸潤灶肺結(jié)核鑒別：影像呈浸潤表現(xiàn)的肺結(jié)核應(yīng)與細(xì)菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生蟲病等感染性肺疾病相鑒別。

肺結(jié)核球鑒別：肺結(jié)核球與周圍型肺癌、炎性假瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤和肺隔離癥等相鑒別。

血行播散性肺結(jié)核鑒別：血行播散性肺結(jié)核與支氣管肺泡細(xì)胞癌、肺含鐵血黃素沉著癥和彌漫性肺間質(zhì)病相鑒別。

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核鑒別：支氣管淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌、淋巴瘤和結(jié)節(jié)病相鑒別。

肺結(jié)核空洞鑒別：肺結(jié)核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別。

結(jié)核性胸膜炎鑒別：結(jié)核性胸膜炎與各種漏出性胸腔積液、癌性胸腔積液和肺炎旁胸腔積液相鑒別。

肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌肺病鑒別。

（點(diǎn)擊圖片即可查看大圖）

復(fù)雜的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)看到頭暈了有木有？結(jié)核簡(jiǎn)直開啟「萬花筒寫輪眼」模式，那如何才能在 CT 上把這位「多面手」揪出來呢？

結(jié)核能在影像學(xué)上挑戰(zhàn)諸多典型圖，仗著的就是它多變的病理學(xué)分期：

（1）滲出反應(yīng)（最初的反應(yīng)）

（2）干酪樣壞死（超敏反應(yīng)發(fā)作 2~10 周后）特異性

（3）透明樣變（1~3 周肉芽腫形成）

（4）鈣化

（5）慢性損毀形成（纖維化、肺泡分解、細(xì)支氣管擴(kuò)張、正常肺結(jié)構(gòu)破壞；如蜂窩肺、廣泛囊性變、融合纖維化要著重考慮）

比如原發(fā)型肺結(jié)核較容易出現(xiàn)的 3 種影像學(xué)表現(xiàn)形式：

（1）肺實(shí)變

（2）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（低密度的肺門/縱隔淋巴結(jié)）

（3）粟粒型結(jié)節(jié)

胸內(nèi)淋巴結(jié)增大合并胸膜下小葉中心結(jié)節(jié)：

粟粒型肺結(jié)核典型的胸片：

粟粒型肺結(jié)核 CT 上「三均勻」——密度均勻、分布均勻、大小均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)。

除了肺實(shí)變較難與其他感染性疾病相鑒別，肺結(jié)核 CT 上還可以有「樹芽征」和「小葉中心結(jié)節(jié)」來反映氣道侵襲類感染。

樹芽征——小葉中心細(xì)支氣管擴(kuò)張，伴粘液、膿或液體阻塞，當(dāng)小葉中心結(jié)節(jié)與小葉內(nèi)分枝線一起出現(xiàn)時(shí)導(dǎo)致形似樹枝發(fā)芽的特征，常見于肺周圍部，提示氣道病變，尤其常見于感染沿支氣管內(nèi)播散、囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎和慢性氣道感染。

先來看一下樹芽征的動(dòng)圖：

局部放大細(xì)節(jié)：

支氣管樹上的樹芽，比較直觀了吧：

最后是細(xì)節(jié)圖：

這里要提一句的就是支氣管內(nèi)膜結(jié)核與腫瘤鑒別，兩者均易引起肺不張，但腫瘤所致多為偏心性氣道狹窄，支氣管內(nèi)膜結(jié)核多為廣泛 & 多節(jié)段受累。想象一下吳三桂還是步步為營滴占地盤（腫瘤），而李自成則是一擁而上多點(diǎn)開花（支氣管內(nèi)膜結(jié)核）。

先來看看肺結(jié)核的典型病理特征——干酪樣壞死。

結(jié)核空洞的大體標(biāo)本：空洞、引流、干酪樣變、內(nèi)壁光整

再來一例典型的結(jié)核空洞 CT：

相關(guān)文獻(xiàn)當(dāng)中對(duì)于結(jié)核空洞的總結(jié)：

空洞型肺結(jié)核——空洞溶解后半固體的干酪樣物質(zhì)排出到支氣管樹內(nèi)，一般為中度厚壁空洞、內(nèi)壁光整，洞壁強(qiáng)化水平小于 30 HU 甚至是不強(qiáng)化，易咯血，可有并發(fā)癥：①播散到其它支氣管段（樹芽征、衛(wèi)星灶）、②曲霉菌定居（空氣新月征）、Rasmussen 動(dòng)脈瘤（位于結(jié)核空洞壁內(nèi)的肺動(dòng)脈終末分支動(dòng)脈瘤，繼發(fā)管壁炎性壞死）

結(jié)核瘤——圓形/橢圓形邊界清楚、表面光滑的腫塊，其長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定無變化，可有分葉腫塊，衛(wèi)星病灶（多見），可有鈣化，少聚集性。

還有曲菌定植的結(jié)核球：

再呈獻(xiàn)給大家兩張結(jié)核征象總結(jié)數(shù)據(jù)圖：

結(jié)核大家族里面最終有一例需要掌握的就是非結(jié)核分枝桿菌感染（NTM），這種抗酸桿菌涂片陽性但病理學(xué)無明顯干酪樣壞死的「手足」影像學(xué)上并無太多特異性，附加幾點(diǎn)來作為提示性依據(jù)：

①病程長(zhǎng)、病灶進(jìn)展緩慢；②空洞分布廣泛且多樣，缺少浸潤病變及支氣管播散灶；③受累部位有明顯的胸膜增厚，而同時(shí)肺基底段的胸膜反應(yīng)較結(jié)核少見；④結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張發(fā)生率較高；⑤多侵犯肺尖、上葉前段、中葉和下舌段?？偨Y(jié)起來就是：多累及中葉舌葉，多間質(zhì)性病灶與結(jié)節(jié)性支擴(kuò)；診斷依賴痰培養(yǎng)與病理。

一例非結(jié)核分支桿菌感染典型病例：

結(jié)核的轉(zhuǎn)歸可以有：消散、纖維化以及支擴(kuò)，隨著結(jié)核損害的嚴(yán)重程度最終可進(jìn)展為慢性損毀肺。

但大多數(shù)需要我們判斷的病例不會(huì)如上述胸片如此之重（現(xiàn)在也不會(huì)有這個(gè)治療方法了，留個(gè)懸念）。更多的我們還是需要認(rèn)識(shí)廣泛的纖維化、支氣管擴(kuò)張以及及早分辨合并其他感染性疾病（比如在纖維化的基礎(chǔ)上增添了磨玻璃樣變、肺實(shí)變等）

來一個(gè)支擴(kuò)的動(dòng)圖（注：該病例未被證實(shí)結(jié)核分枝桿菌感染，僅用于更直觀地理解支氣管擴(kuò)張）：

原圖及病例介紹來源于《初始活動(dòng)性繼發(fā)性肺結(jié)核的 HRCT 影像研究》

病例 1：男，26 歲，右肺下葉病變內(nèi)見腺泡樣結(jié)節(jié)、「樹芽征」、亞段性實(shí)變，左肺上葉舌段見小葉性實(shí)變及磨玻璃密度影。

病例 2：男，25 歲，左上葉病變內(nèi)見腺泡結(jié)節(jié)，小葉性實(shí)變，并見「反暈征」，暈環(huán)外壁及其內(nèi)見結(jié)節(jié)影，外壁部分病變?nèi)诤稀?/p>

「印戒征」可提示病灶有支氣管擴(kuò)張。「反暈征」指中心磨玻璃密度影繞以環(huán)形高密度影，最初用來描述隱源機(jī)化性肺炎，有學(xué)者認(rèn)為「環(huán)」的構(gòu)成可能與 COP 為遠(yuǎn)端氣道管腔內(nèi)組織纖維化，而結(jié)核環(huán)形壁多為肉芽腫結(jié)節(jié)有關(guān)。

病例 3：男，33 歲，右肺病變內(nèi)見小葉間隔增厚，小葉內(nèi)間質(zhì)增厚呈不光滑的細(xì)網(wǎng)狀影。

病例 4：男，26 歲，右肺病變內(nèi)見支氣管血管束增粗，以支氣管壁增厚為主，管腔狹窄不明顯，邊緣光滑。

病例 5：女，23 歲，右肺上葉病變內(nèi)見腺泡結(jié)節(jié)、「樹芽征」及段性實(shí)變影，實(shí)變內(nèi)見支氣管擴(kuò)張，壁不光滑呈靜脈曲張樣，局部與空洞相通，后段另見厚壁空洞。

病例 6：男，25 歲，雙肺見小葉性實(shí)變、段性實(shí)變及葉性實(shí)變，病變內(nèi)見擴(kuò)張支氣管影，右肺部分?jǐn)U張支氣管呈梭形，右上肺病變內(nèi)見無壁空洞。

結(jié)核分枝桿菌為專性需氧菌，營養(yǎng)要求高，對(duì)酸、堿、自然環(huán)境和干燥有抵抗力……這么一看結(jié)核像不像一只訓(xùn)練有素& 裝備精良的「海豹突擊隊(duì)」？

本著剛剛進(jìn)入人體就「隱忍不發(fā)」待機(jī)體免疫力降低（或者直接入侵低免疫人群）再行發(fā)難，而且不僅僅要「能打仗」還能很快的占據(jù)有利地形，遇到強(qiáng)烈反撲還會(huì)筑起壁壘打一會(huì)「陣地戰(zhàn)」，伺機(jī)「突圍」另謀陣地，對(duì)「占領(lǐng)區(qū)」還采取鐵腕政策，但對(duì)自己人還能保證強(qiáng)大的通訊能力……

「能打仗」 = 血行播散或結(jié)核超敏反應(yīng)

「有利地形」 = 好發(fā)位置：上葉尖后段及下葉背段

「陣地」 = 結(jié)核肉芽腫

「突圍」 = 支氣管播散、血行播散、衛(wèi)星灶、結(jié)核性胸水

「鐵腕」 = 空洞

「通訊」 = 晚期結(jié)核纖維化

最后，但愿這篇文章能夠在歡快的氛圍當(dāng)中帶給您學(xué)習(xí)肺結(jié)核相關(guān)影像知識(shí)的樂趣，限于篇幅，有很多細(xì)節(jié)仍需進(jìn)一步分享。

如有錯(cuò)漏歡迎您予以指出、斧正，在此提前感謝。

來源：呼吸時(shí)間

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