概述

肌肉骨骼系統(tǒng)在保持體位、完成運(yùn)動(dòng)、保護(hù)重要內(nèi)臟器官及機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等方面發(fā)揮著重要作用。肌肉與骨骼不僅位置毗鄰、功能相輔，并受到神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、營養(yǎng)、力學(xué)刺激的系統(tǒng)性調(diào)節(jié)，以及兩者間內(nèi)分泌、旁分泌和機(jī)械力學(xué)的局部相互調(diào)節(jié)。此外，骨骼和肌肉間還存在某些相似的分子信號(hào)調(diào)節(jié)通路，有望成為干預(yù)的共同靶點(diǎn)。隨著社會(huì)人口老齡化，肌肉骨骼疾病已經(jīng)成為重要的公共健康問題。肌肉減少癥(sarcopenia，簡稱肌少癥)、骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)和骨折的發(fā)生均隨增齡而增加，肌少癥和骨質(zhì)疏松癥相伴出現(xiàn)被統(tǒng)稱為“活動(dòng)障礙綜合征”(dysmobility syndrome)，致使老年人易于跌倒和骨折，繼而成為老年人群致殘、致死的主要原因之一。與骨質(zhì)疏松癥相比，肌少癥近10年來才逐漸受到重視，并在基礎(chǔ)和臨床研究方面取得了重要進(jìn)展，國外相關(guān)學(xué)會(huì)相繼頒布了肌少癥的臨床指南。為了提高醫(yī)務(wù)工作者對肌少癥的認(rèn)識(shí)、規(guī)范我國肌少癥的臨床診療工作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)組織并編撰此共識(shí)。本共識(shí)主要涵蓋肌少癥的定義、流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、肌肉與骨骼的相互作用、肌少癥與骨折的關(guān)系、肌少癥的診斷及肌少癥的防治等內(nèi)容。

肌少癥的定義

肌少癥(sarcopenia)或稱“肌肉減少癥”，源于希臘語，“sarx”意為肌肉，“penia”意為減少或丟失，這是個(gè)新名詞，于1989年由Rosenberg首次命名。2010年歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)發(fā)表了肌少癥共識(shí)。此后，國際肌少癥工作組(International Working Group on Sarcopenia，IWGS)也公布了新共識(shí)，將肌少癥定義為：“與增齡相關(guān)的進(jìn)行性、全身肌量減少和/或肌強(qiáng)度下降或肌肉生理功能減退”。

肌少癥與活動(dòng)障礙、跌倒、低骨密度及代謝紊亂密切相關(guān)，是老年人生理功能逐漸減退的重要原因和表現(xiàn)之一。肌少癥會(huì)增加老年人的住院率及醫(yī)療花費(fèi)，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，甚至縮短老年人的壽命。

老年人肌少癥的流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制

肌少癥的流行病學(xué)

目前報(bào)道的肌少癥患病率存在較大差異，可能受到研究人群和參考人群的影響。所使用評價(jià)肌肉質(zhì)量、肌肉強(qiáng)度和肌力狀態(tài)的方法和閾值不同，導(dǎo)致肌少癥的患病率各異，但不同人群間肌少癥患病率確實(shí)存在差異。

采用生物電阻抗方法對14 818名年齡大于18歲的美國人群(30%年齡＞60歲)，測算骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index，SMI)顯示肌少癥患病率，結(jié)果SMI較峰值小于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的男女性分別為45%及59%；SMI較峰值小于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的男女性別分別為7%及10%。應(yīng)用雙能X線吸收儀(dual X ray absorptiometry，DXA)的檢測方法，對465 名加拿大老年男女性的研究顯示，男性肌少癥患病率為38.9%，女性為17.8%。澳大利亞一項(xiàng)對平均年齡86歲的63名女性的研究示：Ⅰ°肌少癥患病率為25.4%，Ⅱ°肌少癥患病率為3.2%。對平均年齡為72.5歲英國社區(qū)老年人的調(diào)查顯示，男女性肌少癥患病率分別為4.6%和7.9%，而比利時(shí)社區(qū)老人調(diào)查結(jié)果顯示肌少癥患病率為3.7%。

在亞洲，老年人肌少癥的估計(jì)患病率為4.1%~11.5%。上海地區(qū)對18~96歲健康男女性別的調(diào)查結(jié)果提示：＞70歲男女性肌少癥的患病率分別為12.3%及4.8%；而高齡農(nóng)村男女性肌少癥患病率為6.4%及11.5%，相關(guān)危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、乙醇消耗量、消化性潰瘍。香港社區(qū)老年男性的肌少癥患病率為9.4%，與高齡、認(rèn)知功能低下、蛋白質(zhì)或維生素?cái)z入低有關(guān)。中國臺(tái)灣地區(qū)老年男女性肌少癥患病率分別為9.3%和4.1%，與語言表達(dá)能力障礙有關(guān)；日本老年男、女性肌少癥患病率分別為9.6%和7.7%；韓國 50歲以上女性肌少癥患病率為12.1%。

采用不同肌少癥評估方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及調(diào)查不同人群，肌少癥的患病率差異較大，具體如下：老年男性肌少癥患病率為0~85.4%，老年女性為0.1%~33.6%；應(yīng)用DXA測量肌肉量，男性肌少癥患病率為0~56.7%，女性患病率為0.1%~33.9%；應(yīng)用生物電阻抗法測量肌肉量，男女性肌少癥患病率分別為6.2%~85.4%及2.8%~23.6%；社區(qū)老年居民肌少癥患病率為1%~29%，長期居住于護(hù)理院人群的肌少癥患病率為14%~33%，急診老年人肌少癥患病率為10%；肌少癥患病率隨增齡而增加，與性別相關(guān)，男性似乎更容易罹患肌少癥。

據(jù)推測，全球目前約有5千萬人罹患肌少癥，預(yù)計(jì)到2050年患此癥的人數(shù)將高達(dá)5億。亞洲老年人肌少癥患病率低于歐美人群，可能因?yàn)閬喼奕巳旱腞ASM臨界值低于美國人群(男性分別為5.72 kg/m2∶7.26 kg/m2，女性分別為4.82 kg/m2∶5.45 kg/m2)，即使采用身高校正之后，亞洲年輕人群平均峰值RASM仍然較高加索人群約低15%。總之，肌少癥將是未來面臨的主要健康問題之一。

肌少癥的發(fā)病機(jī)制

肌少癥是增齡相關(guān)疾病，是環(huán)境和遺傳因素共同作用的復(fù)雜疾病，多種風(fēng)險(xiǎn)因素和機(jī)制參與其發(fā)生，肌少癥的發(fā)病機(jī)制涉及如下多個(gè)方面：

運(yùn)動(dòng)減少：增齡相關(guān)的運(yùn)動(dòng)能力下降是老年人肌肉量和強(qiáng)度丟失的主要因素。長期臥床者肌肉強(qiáng)度的下降要早于肌肉量的丟失，活動(dòng)強(qiáng)度不足導(dǎo)致肌力下降，而肌肉無力又使活動(dòng)能力進(jìn)一步降低，最終肌肉量和肌肉強(qiáng)度均下降。較多研究提示老年人進(jìn)行阻抗運(yùn)動(dòng)能顯著增加肌肉量、肌肉強(qiáng)度和肌肉質(zhì)量。

神經(jīng)-肌肉功能減弱：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的正常功能對肌纖維的存活是必需的，在肌少癥發(fā)病機(jī)制中α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的丟失是關(guān)鍵因素，研究發(fā)現(xiàn)老年人70歲以后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元數(shù)量顯著減少，α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失達(dá)50%，顯著影響下肢功能。老年時(shí)期α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和運(yùn)動(dòng)單元數(shù)量的顯著減少直接導(dǎo)致肌肉協(xié)調(diào)性下降和肌肉強(qiáng)度的減弱。在肌肉纖維數(shù)量上，對成人肌肉的研究發(fā)現(xiàn)，90歲時(shí)肌肉中Ⅰ型和Ⅱ型纖維含量僅為年輕人的一半。老年時(shí)期，由于星狀細(xì)胞數(shù)量和募集能力下降，導(dǎo)致Ⅱ型纖維比Ⅰ型纖維下降更顯著。星狀細(xì)胞是肌源性干細(xì)胞，可在再生過程中被激活，分化為新肌纖維和新星狀細(xì)胞，但是這種再生過程在應(yīng)對損傷時(shí)將導(dǎo)致Ⅱ型纖維不平衡和數(shù)量減少，且老年人肌肉更易損和難修復(fù)。

增齡相關(guān)激素變化：胰島素、雌激素、雄激素、生長激素和糖皮質(zhì)激素等的變化參與肌少癥的發(fā)病。肌少癥時(shí)，身體和肌細(xì)胞內(nèi)脂肪增加，這與胰島素抵抗有關(guān)。實(shí)驗(yàn)已證實(shí)老化肌細(xì)胞接受胰島素作用后，蛋白生成能力明顯降低。雌激素對肌少癥的發(fā)病作用存在不一致的證據(jù)，一些流行病學(xué)和干預(yù)研究提示雌激素可以預(yù)防肌肉量的丟失。對5項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)分析，3項(xiàng)研究表明雌激素替代治療后肌肉強(qiáng)度增加，但不影響身體成分分布，一項(xiàng)研究表明替勃龍?jiān)黾庸伤念^肌和膝伸直肌強(qiáng)度，且增加瘦組織量、降低體脂量。一項(xiàng)對健康、老化和身體成分的研究，發(fā)現(xiàn)雌激素替代治療后，股四頭肌橫斷面面積更高，但與膝伸直肌強(qiáng)度無關(guān)。可見，雌激素主要影響肌肉強(qiáng)度，在肌少癥發(fā)病中可能不是最重要的因素。而男性睪酮水平隨增齡每年下降1%，這在男性肌少癥發(fā)病中起重要作用。很多研究顯示老年男性低睪酮水平與肌肉量、強(qiáng)度和功能的下降均相關(guān)，體外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)睪酮可劑量依賴地促進(jìn)星狀細(xì)胞數(shù)量增加，且是其功能的主要調(diào)控因子。此外，老年人維生素D缺乏非常普遍，多項(xiàng)研究證實(shí)維生素D缺乏是肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，并且1，25雙羥維生素D水平降低與肌肉量、肌肉強(qiáng)度、平衡力下降和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子：促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子參與老年人肌少癥的發(fā)病，研究發(fā)現(xiàn)血IL-6、TNF-α和C反應(yīng)蛋白水平與肌肉量、肌肉強(qiáng)度有關(guān)。荷蘭老年人群的研究提示高水平IL-6和C反應(yīng)蛋白使肌肉量和肌肉強(qiáng)度丟失風(fēng)險(xiǎn)增加。這些炎性反應(yīng)細(xì)胞因子增高引起肌肉組織合成代謝失衡，蛋白分解代謝增加。老年人炎性反應(yīng)細(xì)胞因子長期增高是肌少癥的重要危險(xiǎn)因素。

肌細(xì)胞凋亡：肌肉活檢顯示老年人肌細(xì)胞凋亡顯著高于年輕人，這是肌少癥的基本發(fā)病機(jī)制，肌細(xì)胞凋亡與線粒體功能失常和肌肉量丟失有關(guān)。研究證實(shí)肌少癥主要累及的Ⅱ型肌纖維更容易通過凋亡途徑而死亡。增齡、氧化應(yīng)激、低生長因子以及完全制動(dòng)等可觸發(fā)Caspase依賴或非依賴的凋亡信號(hào)通路。

遺傳因素：遺傳因素可以分別解釋個(gè)體間肌肉強(qiáng)度、下肢功能和日常生活能力變異的36%~65%、57%和34%。肌少癥的全基因組關(guān)聯(lián)分析(genome-wide association studies，GWAS)數(shù)據(jù)較少，2009年對1 000例無親緣關(guān)系美國白人進(jìn)行的GWAS與瘦組織(lean mass)分析，發(fā)現(xiàn)甲狀腺釋放激素受體(thyrotropin-releasing hormone receptor，TRHR)單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，SNP)rs16892496 和rs7832552與瘦組織變異有關(guān)。最近一項(xiàng)1 550例英國孿生子全基因DNA甲基化研究，發(fā)現(xiàn)一些基因DNA甲基化與肌肉量變異相關(guān)。目前遺傳學(xué)研究主要集中在一些候選基因SNP與肌少癥的表型，包括身體肌肉量、脂肪量和肌肉強(qiáng)度等關(guān)聯(lián)研究，涉及的基因有GDF-8、CDKN1A、MYOD1、CDK2、RB1、IGF1、IGF2、CNTF、ACTN3、ACE、PRDM16、METTL21C和VDR等。盡管發(fā)現(xiàn)了一些與肌少癥相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)基因，但是未得到不同種族、更多人群一致的證實(shí)。

營養(yǎng)因素：已證實(shí)老年人合成代謝率降低30%，其降低究竟與老年人營養(yǎng)、疾病、活動(dòng)少有關(guān)，還是僅與增齡有關(guān)，仍有爭議。老年人營養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)攝入不足可致肌肉合成降低，已有研究證實(shí)氨基酸和蛋白補(bǔ)充可直接促進(jìn)肌肉蛋白合成，預(yù)防肌少癥，推薦合適的飲食蛋白攝入量為每天每千克體質(zhì)量1.0~1.2 g。

肌肉與骨骼的相互作用

全身因素共同調(diào)節(jié)肌肉和骨骼

肌肉和骨骼作為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的兩大重要組成部分，共同受機(jī)體多種因素的調(diào)節(jié)。在生長發(fā)育過程中肌量與骨量密切相關(guān)，肌肉生長略快于骨骼，提示在成長期肌肉生長會(huì)促進(jìn)骨量積累。老年期肌量和骨量也呈密切正相關(guān)。全身調(diào)節(jié)因素共同影響肌肉和骨骼的主要證據(jù)：由于成肌細(xì)胞和成骨細(xì)胞同源于多能間充質(zhì)干細(xì)胞，因此肌肉和骨骼會(huì)受到某些相同的遺傳因素的調(diào)控。GWAS研究提示myostatin、α-actinin 3、 proliferator-activated receptor gamma coactivator 1-α (PGC-1α)、myocyte enhancer factor 2 C (MEF-2C)、GLYAT 和METTL21C等的編碼基因同時(shí)與肌少癥和骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)。

重要的內(nèi)分泌因子會(huì)同時(shí)影響肌肉和骨骼。老年人群中維生素D缺乏與肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生有關(guān)；GH/IGF-1軸對骨骼和肌肉產(chǎn)生共同調(diào)節(jié)，運(yùn)動(dòng)后IGF-1 水平升高可能是運(yùn)動(dòng)對肌肉和骨骼正性作用的紐帶。男性雄激素剝奪治療和女性絕經(jīng)后均引起肌量丟失和骨量減少，表明性激素對肌肉骨骼具有重要調(diào)節(jié)作用。

某些疾病狀態(tài)同時(shí)累及肌肉和骨骼。皮質(zhì)醇增多癥患者同時(shí)發(fā)生肌少癥和骨質(zhì)疏松癥；糖尿病患者的代謝異常，特別是糖基化終末產(chǎn)物的堆積，導(dǎo)致肌少癥和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加；慢性炎性反應(yīng)，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和炎性腸病，會(huì)同時(shí)引起肌少癥和骨質(zhì)疏松癥。

老年人營養(yǎng)缺乏普遍存在，營養(yǎng)不良時(shí)肌少癥和骨質(zhì)疏松癥可同時(shí)出現(xiàn)。力學(xué)刺激同時(shí)影響肌肉和骨骼，既直接刺激成肌細(xì)胞和成骨細(xì)胞的分化，又分別誘發(fā)肌肉和骨骼釋放多種生物活性因子而相互調(diào)節(jié)。

肌肉與骨骼的相互調(diào)節(jié)

肌肉和骨骼位置毗鄰、相互調(diào)節(jié)、密不可分。二者任何一方的結(jié)構(gòu)、功能改變均會(huì)對另一方造成顯著影響，其機(jī)制包括力學(xué)作用和可能的化學(xué)作用兩個(gè)方面。力學(xué)作用一方面指肌肉收縮產(chǎn)生的應(yīng)力對骨骼的影響，另一方面指骨骼供肌肉附著作為肌肉運(yùn)動(dòng)的杠桿，支持肌肉；而化學(xué)作用是指肌肉與骨骼產(chǎn)生的活性物質(zhì)通過內(nèi)分泌或旁分泌的方式作用于對方。因此，維持肌肉健康不僅僅能增加肌強(qiáng)度，還能減少骨丟失，進(jìn)一步改善骨強(qiáng)度；反之，維持骨骼健康也能進(jìn)一步提高肌量和強(qiáng)度，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

肌肉對骨骼的調(diào)節(jié)： 肌肉可通過力學(xué)作用和可能的化學(xué)作用對骨骼產(chǎn)生影響。力學(xué)作用主要是通過肌肉收縮，對骨骼產(chǎn)生應(yīng)力刺激，使骨密度和骨強(qiáng)度增加。有研究顯示，刺激肌肉收縮能預(yù)防肢體懸吊失重動(dòng)物的骨丟失，說明肌肉收縮在一定程度上能減少骨丟失。化學(xué)作用主要是指肌肉產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)可能通過旁分泌或內(nèi)分泌機(jī)制作用于成骨(前體)細(xì)胞、破骨細(xì)胞或骨細(xì)胞，促進(jìn)成骨和/或抑制破骨。MyoD和Myf5基因敲除小鼠由于缺乏骨骼肌，小鼠胚胎在母體子宮內(nèi)無自主活動(dòng)能力，出生后不能存活，骨骼表現(xiàn)為礦化不良，且新生骨中的破骨細(xì)胞數(shù)量增多，提示肌肉可促進(jìn)骨骼發(fā)育。由肌肉產(chǎn)生的骨誘導(dǎo)因子(osteoglycin，OGC)和FAM5C (family with sequence similarity 5，member C) 是重要的分泌型骨形成因子。肌肉產(chǎn)生的其他內(nèi)分泌因子包括IGF-1、白介素-15、白介素-7、白介素-15、骨連素、MMP-2和成纖維細(xì)胞生長因子等均可能影響骨代謝。肌肉運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生的鳶尾素則可能通過Wnt-β-catenin 通路促進(jìn)成骨細(xì)胞分化和RANKL/RANK途徑抑制破骨細(xì)胞形成。肌肉收縮的機(jī)械刺激能直接作用于骨細(xì)胞，影響其分泌硬骨素(sclerostin)等調(diào)節(jié)骨形成。肌肉生長抑制素(myostatin)主要在骨骼肌表達(dá)，肌肉生長抑制素功能缺失會(huì)引起肌肉肥厚、肌肉功能和骨量增加。肌肉生長抑制素敲除能抑制破骨細(xì)胞分化，說明骨骼肌的肌肉生長抑制素可能對破骨細(xì)胞的分化有促進(jìn)作用?？梢姡∪獠粌H通過力學(xué)作用，還可能通過生物活性因子的內(nèi)分泌、旁分泌機(jī)制，影響骨骼發(fā)育及骨轉(zhuǎn)換。但肌肉產(chǎn)生的化學(xué)因子對骨骼的作用究竟是直接作用還是通過影響肌力產(chǎn)生的間接作用，還有待進(jìn)一步研究。

骨骼對肌肉的調(diào)節(jié)：骨骼也通過力學(xué)和化學(xué)作用對肌肉產(chǎn)生影響。成骨細(xì)胞或骨細(xì)胞分泌的因子，如骨鈣素、硬骨素和成纖維細(xì)胞生長因子-23 等，均可能對肌肉有調(diào)節(jié)作用。骨鈣素對肌肉會(huì)產(chǎn)生同化作用，骨骼中產(chǎn)生的骨鈣素可能通過GPRC6A/AMPK/mTOR/S6 激酶途徑調(diào)節(jié)肌量和功能。骨鈣素還可能影響糖脂和能量代謝進(jìn)而影響肌肉功能。骨特異性因子羧基化骨鈣素(Glu-OC)可部分修復(fù)功能受損的肌肉。經(jīng)典的Wnt信號(hào)通路的激活是肌肉分化所必需，骨細(xì)胞分泌的硬骨素和Indian Hedgehog (Ihh)等對Wnt信號(hào)通路有調(diào)控作用，表明骨細(xì)胞可能遠(yuǎn)程調(diào)節(jié)肌細(xì)胞的分化。骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞分泌的成纖維細(xì)胞因子-23 具有抑制腎小管重吸收磷和降低1α羥化酶活性的作用，可導(dǎo)致低磷血癥和活性維生素D水平過低，由此會(huì)影響肌肉的代謝和功能，當(dāng)然FGF-23對肌肉是否有直接調(diào)控作用還有待闡明。此外，骨骼細(xì)胞中的特異性間隙連接蛋白Connexin43可直接參與肌肉生長和功能的調(diào)控。但究竟骨骼對肌肉的影響是如何通過機(jī)械應(yīng)力和生物因子共同協(xié)調(diào)發(fā)揮作用的，仍有待深入研究。

肌少癥與骨質(zhì)疏松及骨折

如前所述，肌少癥和骨質(zhì)疏松癥可統(tǒng)稱為“活動(dòng)障礙綜合征”，因此，老年人群的骨折可視為兩者的共同后果。大量研究表明，老年人群骨折與肌量減少、肌力下降、跌倒增加、骨量減低密切關(guān)聯(lián)。

多數(shù)大樣本橫斷面研究顯示，肌肉含量與骨密度呈正相關(guān)，肌肉含量下降是骨質(zhì)疏松癥的重要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)對非洲裔美國人、高加索人及中國人的研究結(jié)果表明瘦肉含量及握力與骨密度呈正相關(guān)，四肢肌肉含量每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨量減少/骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)下降37%。肌少癥者較正常人罹患骨量減少/骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍。韓國健康及營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，肌少癥合并維生素D 缺乏組男女性全髖及股骨頸骨密度均顯著降低。我國上海研究結(jié)果顯示，肌少癥在70歲以上女性的患病率為4.8%，男性為13.2%，與日本及韓國患病率接近，但低于高加索人，受試者下肢及軀干肌肉含量分別是股骨與脊柱骨密度的強(qiáng)預(yù)測因子。

肌少癥不僅與低骨密度密切關(guān)聯(lián)，也是髖部骨折的重要危險(xiǎn)因素。有研究顯示肌少癥女性罹患骨質(zhì)疏松癥、骨折及1年內(nèi)至少跌倒1次的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，比值比分別為12.9、2.7及2.1。日本橫斷面研究結(jié)果表明老齡、低骨密度及肌少癥是髖部骨折的主要危險(xiǎn)因素。由此可見，肌少癥是跌到及骨折的重要危險(xiǎn)因素。

一項(xiàng)前瞻性隨訪10.7年的研究結(jié)果表明肌少癥男性具有較低脊柱與全身骨密度，以及較高的非椎體骨折率；肌少癥女性具有較低的全髖骨密度。一項(xiàng)前瞻性研究表明降低的骨密度、肌肉量、肌肉強(qiáng)度、肌功能，以及增加的肌間脂肪含量，均與髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。香港一項(xiàng)前瞻性研究隨訪11.3年結(jié)果表明，肌少癥是低骨密度及其他骨折危險(xiǎn)因素以外的骨折獨(dú)立危險(xiǎn)因素。前瞻性研究更加有力地證實(shí)了肌少癥、骨質(zhì)疏松癥是導(dǎo)致骨折的重要危險(xiǎn)因素。

肌少癥與骨質(zhì)疏松癥相互影響、緊密關(guān)聯(lián)的機(jī)制較為復(fù)雜，包括肌肉收縮力學(xué)負(fù)荷對骨骼的影響，以及肌肉與骨骼間復(fù)雜精密內(nèi)分泌調(diào)控的生物學(xué)機(jī)制。肌肉力學(xué)刺激影響骨骼的生長、骨骼幾何形狀和骨密度。骨骼與肌肉均起源于間充質(zhì)祖細(xì)胞，它們受重疊基因及體液因子的調(diào)控。骨骼與肌肉之間相互交織的內(nèi)分泌信號(hào)網(wǎng)絡(luò)，決定了骨骼與肌肉的相互影響。許多共同信號(hào)通路參與調(diào)節(jié)肌細(xì)胞與骨骼細(xì)胞的代謝過程，包括Wnt/β-catenin信號(hào)通路、PI3K/Akt通路等。在治療方面，肌少癥與骨質(zhì)疏松癥也有相通之處。

肌少癥的診斷

肌少癥缺乏特異的臨床表現(xiàn)，患者可表現(xiàn)為虛弱、容易跌倒、行走困難、步態(tài)緩慢、四肢纖細(xì)和無力等，其診斷有賴于肌力、肌強(qiáng)度和肌量的評估等方面。

肌少癥判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)綜合肌量和肌肉功能的評估，主要評估指標(biāo)有肌量(mass)減少、肌強(qiáng)度(strength)下降、日?；顒?dòng)功能(physical performance)失調(diào)等。1998年Baumgartner等基于DXA肌肉量測量，提出了肌量減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)以身高校正后的四肢肌量為參照指標(biāo)[四肢肌量(kg)/身高2(m2)]，如低于青年健康人峰值的-2SD可診斷肌量減少，具體診斷閾值為：男性＜7.26 kg/m2、女性＜5.45 kg/m2。亞洲肌少癥工作組的建議：以日常步速和握力作為篩查指標(biāo)，該標(biāo)準(zhǔn)簡便易行。歐洲老年人群肌少癥工作組建議用DXA或生物電阻抗法測定肌量，用手握力測定肌力，用步速或簡易體能狀況量表(short physical performance battery，SPPB)測定功能，每項(xiàng)評分與健康年輕人比較，分為前肌少癥、肌少癥及嚴(yán)重肌少癥。鑒于肌少癥的研究剛剛起步，國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)及工作經(jīng)驗(yàn)有限，因此參考國外的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及我國現(xiàn)有的研究，建議篩查與評估步驟如下：(1)先行步速測試，若步速≤0.8 m/s，則進(jìn)一步測評肌量；步速＞0.8 m/s時(shí)，則進(jìn)一步測評手部握力。(2)若靜息情況下，優(yōu)勢手握力正常 (男性握力＞25 kg，女性握力＞18 kg)，則排除肌少癥；若肌力低于正常，則要進(jìn)一步測評肌量。(3)若肌量正常，則排除肌少癥；若肌量減低，則診為肌少癥(圖 1)。

肌量測定應(yīng)首選DXA，也可根據(jù)實(shí)際情況選擇MRI、CT或BIA測量。肌量診斷閾值：低于參照青年健康人峰值的-2SD，優(yōu)勢手握力結(jié)果可能受上肢骨關(guān)節(jié)疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)和測量體位或姿勢等因素的影響。年輕繼發(fā)肌少癥患者也可參照該流程進(jìn)行評估。

肌少癥的防治

肌少癥的防治對象包括所有的肌少癥人群，包括各種疾病、藥物和廢用等所致的肌少癥和老年性肌少癥。防治措施包括運(yùn)動(dòng)療法、營養(yǎng)療法和藥物治療。

運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)是獲得和保持肌量和肌力最為有效的手段之一。應(yīng)鼓勵(lì)自青少年期加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，以獲得足夠的肌量、肌力和骨量。在中老年期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)以保持肌量、肌力和骨量。老年人運(yùn)動(dòng)方式的選擇需要因人而異。采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，肌肉訓(xùn)練與康復(fù)相結(jié)合的手段，達(dá)到增加肌量和肌力，改善運(yùn)動(dòng)能力和平衡能力，進(jìn)而減少骨折的目的。

營養(yǎng)療法和維生素D補(bǔ)充

大多數(shù)老年人存在熱量和蛋白質(zhì)攝入不足，因此，建議老年人在日常生活中要保持平衡膳食和充足營養(yǎng)，必要時(shí)考慮蛋白質(zhì)或氨基酸營養(yǎng)補(bǔ)充治療。

維生素D不足和缺乏在人群中普遍存在，在不能經(jīng)常戶外活動(dòng)的老年人中更是如此，此類患者往往表現(xiàn)為肌肉無力，活動(dòng)困難等。在老年人群中，篩查維生素D缺乏的個(gè)體，補(bǔ)充普通維生素D對增加肌肉強(qiáng)度、預(yù)防跌倒和骨折更有意義。

藥物治療

目前還沒有以肌少癥為適應(yīng)證的藥物，臨床上治療其他疾病的部分藥物可能使肌肉獲益，進(jìn)而擴(kuò)展用于肌少癥。包括同化激素、活性維生素D、β腎上腺能受體興奮劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、生長激素等。

同化激素/選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑(selective androgen receptor modulators，SARMs)：前者包括睪酮及合成類固醇激素。睪酮不僅可增加骨密度和骨強(qiáng)度，還可增加老年人的肌強(qiáng)度，低劑量睪酮能增加肌量和減少脂肪量，而大劑量睪酮?jiǎng)t可同時(shí)增加肌量和肌力，對男性和女性均有效。安全性方面，Meta分析表明老年人使用睪酮并未增加病死率，但也有研究提示補(bǔ)充睪酮3個(gè)月內(nèi)會(huì)增加心臟事件。諾龍(nandrolone)是注射用合成類固醇激素，可增加肌纖維面積和肌量，但對肌強(qiáng)度、機(jī)體功能狀態(tài)并未發(fā)現(xiàn)有益的影響。SARM類藥物(MK-0773、LGD-4033、 BMS-564929、Enobosarm等)尚在進(jìn)行臨床研究，對瘦肉量、肌量可能有益，但整體而言并不優(yōu)于睪酮。

活性維生素D：常用于65歲以上的老年人，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南中也有類似推薦。1α，25-雙羥維生素 D3和艾迪骨化醇(活性維生素D類似物)可誘導(dǎo)成肌細(xì)胞的分化?；钚跃S生素D使用可增加肌肉強(qiáng)度和減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。但是還缺少使用活性維生素D增加肌量的直接證據(jù)。Meta分析表明使用阿法骨化醇治療1年的患者其外周SMI無顯著變化，而下肢肌量明顯增加;而對照組在1年后SMI顯著降低，下肢肌量無顯著變化。

生長激素類藥物：研究提示生長激素可增加老年人的瘦肉量和肌量，與睪酮聯(lián)合應(yīng)用可在8周內(nèi)增加肌量，在17周達(dá)到最大肌肉強(qiáng)度。不良反應(yīng)包括關(guān)節(jié)肌肉疼痛、水腫、腕管綜合征和高血糖、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、男性乳房發(fā)育等。生長激素釋放肽Ghrelin會(huì)增加攝食和生長激素分泌，研究顯示其可使癌癥患者、老年肌少癥患者攝食增加和獲得肌量，安全性方面還需要進(jìn)一步觀察。

交感神經(jīng)β2受體興奮劑：克倫特羅(clenbuterol)在心力衰竭患者中能使肌量增加；然而，丹麥大規(guī)模的病例對照研究表明使用短效β-興奮劑會(huì)增加骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)，其他類型的β-興奮劑對骨質(zhì)疏松性骨折患者沒有影響。Espindolol是一種吲哚洛爾的S-對映體，能使高齡動(dòng)物的肌量增加、脂肪量減少，Ⅱ期臨床研究提示其可以增加肌量、握力和降低脂肪量。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)：有研究顯示培哚普利可增加左室收縮功能障礙老年人的行走距離。HYVET研究表明培哚普利會(huì)降低髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。但尚缺少ACEI對骨骼肌作用的直接證據(jù)。

其他藥物：如肌肉生長抑制素(Myostatin)抗體、活化素 Ⅱ受體配體捕獲劑(ACE-031)等，可能改善肌量及瘦肉量，后者的動(dòng)物研究顯示其可增加猴子的骨量和骨強(qiáng)度，這些以肌肉為靶點(diǎn)的新型藥物尚在研發(fā)當(dāng)中。

康復(fù)治療

康復(fù)治療主要包括運(yùn)動(dòng)療法和物理因子治療，有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練均能減少隨著年齡增加的肌肉質(zhì)量和肌肉力量的下降。對缺乏運(yùn)動(dòng)或受身體條件制約不能運(yùn)動(dòng)的老年人，可使用水療、全身振動(dòng)和功能性電刺激(functional electrical stimulation，F(xiàn)ES)等物理治療。此外，其他物理因子，如電磁場、超聲等在肌肉減少的防治中也有一定作用，但具體作用機(jī)制和應(yīng)用條件還有待進(jìn)一步明確。

總之，肌肉與骨骼具有密切關(guān)聯(lián)。臨床工作中應(yīng)擴(kuò)寬思路，提高對老年人群常常共存的兩種疾病即肌少癥與骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)，應(yīng)該同步考慮這兩種密切相關(guān)疾病的診斷，并對肌少癥給予積極有效的防治。