剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指

不能經(jīng)陰道分娩

或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)

到底哪些情況下需要剖宮產(chǎn)？

手術(shù)過程中又有哪些要點？

指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。

胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。

胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。

第1個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)

胎兒有存活可能，評估結(jié)果認為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測胎心率并盡快實行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesareandelivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學指征因孕婦要求而實行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。

如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。

如外陰或陰道發(fā)生嚴重靜脈曲張者。

如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。

如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

自臍下4～5cm處起，切至恥骨聯(lián)合上緣，長約10～12cm。亦有取下腹部弧形切口者。

進腹腔后，提起子宮膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm處作一長約12cm的弧形切口（圖214)。

提起反折腹膜，沿虛線切開

切開反折腹膜后，先向上游離至反折處，便于最后縫合。然后沿膀胱宮頸間疏松結(jié)締組織平面，用手指將膀胱輕輕向下剝離約4～5cm，再向兩側(cè)游離至近子宮側(cè)緣處，顯露子宮下段。

切開腹膜向上游離至反折處，便于最后縫合

游離膀胱

分離膀胱的矢狀剖面圖

牽開膀胱，在距反折切開處下方2～3cm處，先作一長約3cm橫切口（圖218、219)。臨產(chǎn)時間越長，子宮下段肌壁越薄，有時僅厚2～3mm。用刀緩緩切開（注意勿損傷胎兒)，至顯露胎膜時破膜并吸盡羊水。用繃帶剪向兩邊延伸，使成一長約12cm彎度向上的弧形切口（圖220、221)。也可伸入手指順纖維方向輕輕分開至接近子宮下段側(cè)緣處（圖222)，如認為開口不夠大，可在兩端弧形向上剪開擴大之。切勿向兩側(cè)直線剪開，以免損傷大血管（圖223)。

先作一小切口，刺破胎膜

子宮下段切開部位示意圖

向左側(cè)延長切口

弧形切開，避免損傷兩旁大血管

伸入手指順纖維方向輕輕分開

擴大傷口示意

伸手入宮腔，將兒頭枕部轉(zhuǎn)朝上，然后將兒頭向上提，另一手在腹外自宮底向下推壓，兒頭多可順利娩出。取胎兒時，可暫移去拉鉤，以利操作。

一手伸入宮腔帶兒頭，另一手在宮底按壓幫助娩出。右上角插圖為必要時擴大切口方法。

用手托帶兒頭

胎兒頭娩出有困難時，可試用產(chǎn)鉗的一葉將其娩出，必要時用雙葉夾取，置入方法同產(chǎn)鉗術(shù)。

用產(chǎn)鉗的一葉帶出兒頭

產(chǎn)鉗夾取兒頭

如兒手同時露于切口，應(yīng)設(shè)法推開，以免增加兒頭娩出時的困難。

如因估計不足，切口不夠大，致兒頭娩出有困難時，可速在原切口上緣正中作縱行切開，以擴大切口。切忌強行牽拉，以免造成裂傷，萬一撕破宮旁大血管，可造成不易控制的大出血，應(yīng)注意預防。

牽出兒頭時，切勿慌張而操之過急。如用產(chǎn)鉗，必須輕輕置入，緩緩牽出。遇兒頭深入盆腔，取出發(fā)生困難時，可由臺下助手戴消毒手套自陰道內(nèi)向上推頂兒頭。

胎兒頭娩出后，可先清除其口內(nèi)粘液，使呼吸道通暢，隨即慢慢牽出兒體，然后用手取出胎盤胎膜。宮腔內(nèi)用干凈紗布擦試1～2遍。遇胎膜早破者可先用碘酒紗布宮腔內(nèi)擦試。再用75%酒精紗布擦試一遍，對預防術(shù)中污染有一定幫助。宮壁注射麥角新堿及催產(chǎn)素10～20U。切口可用環(huán)鉗夾住止血，同時用以牽引，便于縫合。

環(huán)鉗夾子宮切口兩緣，間斷縫合切口里層

子宮切口用1號鉻制腸線作2層縫合。里層作間斷或連續(xù)縫合，不穿過內(nèi)膜，外層作連續(xù)縫合，最后連續(xù)縫合子宮膀胱反折腹膜（圖229、230)。

檢查無出血，清除盆腔內(nèi)積液、積血，清點紗布無識后，關(guān)閉腹腔。

連續(xù)縫合切口外層

縫合腹膜反折

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