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《橘子紅了》大結(jié)局：秀禾臨產(chǎn)，卻因胎位異常導(dǎo)致難產(chǎn)和大出血，最終用死亡祭奠了自己苦澀的愛情。如果秀禾活在現(xiàn)代，有現(xiàn)代的醫(yī)術(shù)和剖宮產(chǎn)的保駕護(hù)航，也就不會發(fā)生那樣的悲劇。但是最初的剖宮產(chǎn)也是一個死亡率很高的手術(shù)。 剖宮產(chǎn)術(shù)到底起源于何時，已很難考據(jù)。目前，由于麻醉、剖宮產(chǎn)手技術(shù)的提高、輸血的進(jìn)展，剖宮產(chǎn)的死亡率及圍產(chǎn)兒的死亡率大大降低。近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起到了重要作用。 對于臨床醫(yī)生，剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇是否恰當(dāng)，關(guān)系到手術(shù)進(jìn)行難易，并發(fā)癥多少及母、嬰的安危，故不僅要有熟練的操作技術(shù)，而且要掌握正確的選擇術(shù)式的原則。 腹壁切口的選擇（點(diǎn)擊查看大圖） 臨床中，除外可能發(fā)生較為復(fù)雜的盆腹腔操作，我們多采用橫切口如 Pfannenstiel 切口。 剖宮產(chǎn)子宮切口的選擇（點(diǎn)擊查看大圖）
以上內(nèi)容整理自《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》、《手術(shù)學(xué)全集》。 手術(shù)要點(diǎn)——《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》（2014） （1）腹壁切口建議選擇橫切口。 （2）膀胱的處理：當(dāng)子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱，除非是子宮下段形成不良或膀胱于子宮下段粘連者。 （3）子宮切口的選擇，多選擇在子宮下段中上 1/3 處的橫切口，長約 10 cm；子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。 （4）當(dāng)胎頭娩出困難時，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。 （5）建議雙層連續(xù)縫合子宮切口，注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外 0.5～1.0 cm 開始，第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口，要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。 （6）縫合腹壁：要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點(diǎn)紗布和器械；酌情縫合臟層和壁層腹膜；連續(xù)或間斷縫合筋膜組織；酌情縫合皮下組織；間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。 剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇（以下內(nèi)容整理自文獻(xiàn)） 1. 改良新式剖宮產(chǎn)：采取 Joel-Cohen 切口，將患者皮膚切開，將皮下脂肪撕開后將筋膜層剪開，對筋膜粘連于腹直肌進(jìn)行銳性或鈍性分離，對腹直肌行鈍性分離并將腹膜剪開。將膀胱子宮反折腹膜剪開并將膀胱下推，采取傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)方法展開相應(yīng)操作。利用可吸收線對膀胱反折腹膜、壁層腹膜以寬間距行連續(xù)縫合，縫合筋膜層，在皮膚皮下脂肪縫 3～4 針。 2. 盆腔粘連是臨床中十分常見的婦科疾病， 新式剖宮產(chǎn)手術(shù)不需要進(jìn)行腹膜縫合，會導(dǎo)致缺氧、缺血等癥狀發(fā)生，但是腹膜之間的細(xì)胞修復(fù)時間有限，裸漏出的粗糙面可能會在腹膜愈合之前粘合，導(dǎo)致新生血管再生，進(jìn)而形成粘連。改良新式剖宮產(chǎn)手術(shù)采用可吸收線縫合，發(fā)生異物反應(yīng)的可能性較小，也不容易導(dǎo)致腹膜切口部位的細(xì)胞轉(zhuǎn)化和再生，可以在短時間內(nèi)愈合，不容易發(fā)生盆腔和腹腔的粘連。 3. 剖宮產(chǎn)術(shù)式對再次剖宮產(chǎn)術(shù)的影響：第一次剖宮產(chǎn)采用簡化剖宮產(chǎn)及新式剖宮產(chǎn)者，腹直肌剝離面較大，二次手術(shù)時均發(fā)現(xiàn)腹直肌與前鞘及腹膜粘連嚴(yán)重，不易分離，造成進(jìn)腹時間延長；以上二種手術(shù)均未縫合腹膜，二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腹膜與子宮粘連、大網(wǎng)膜與子宮粘連，以中重度粘連為主，解剖層次不清楚易誤傷膀胱、胎頭娩出困難致子宮切口延裂。而傳統(tǒng)式子宮下段剖宮產(chǎn)二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，分離腹直肌容易，腹腔內(nèi)主要為輕度粘連。 相比于第一次剖宮產(chǎn)采用傳統(tǒng)式子宮下段剖宮產(chǎn)者，第一次剖宮產(chǎn)采用簡化剖宮產(chǎn)者及新式剖宮產(chǎn)者，二次剖宮產(chǎn)進(jìn)腹時間長、手術(shù)時間明顯延長、術(shù)中出血量明顯增多、腹腔粘連以中重度為主、子宮切口延裂幾率明顯增加，甚至有因二次手術(shù)解剖層次不清造成膀胱損傷的病例發(fā)生。 改良新式剖宮產(chǎn)與新式剖宮產(chǎn)對再次剖宮產(chǎn)的影響比較，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，恢復(fù)快，術(shù)后感染少，腹腔粘連輕的優(yōu)勢，可作為臨床初次剖宮產(chǎn)術(shù)式的首選術(shù)式。 4. 改良第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)式較傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)式在減少孕產(chǎn)婦胎頭娩出困難、子宮切口延裂、膀胱損傷及新生兒窒息方面具有明顯優(yōu)勢。第二產(chǎn)程異常采用該術(shù)式為有效措施，能改善母嬰預(yù)后。 5. 剖宮產(chǎn)術(shù)式對再次婦科手術(shù)的影響：剖宮產(chǎn)術(shù)對盆腹腔手術(shù)造成影響取決于盆腹腔粘連程度，盆腹腔粘連是纖維組織沉積、腹膜損傷及炎癥所致。 傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)是以縱向切口將腹壁各層逐層切開并加以縫合，術(shù)后容易造成較大機(jī)械牽拉刺激，利用絲線縫合后容易造成異物反應(yīng)、缺血性壞死等現(xiàn)象，可導(dǎo)致再次婦科手術(shù)時間延長。新式剖宮產(chǎn)術(shù)采用 Joel-Cohen 切口，不需要對壁層腹膜進(jìn)行縫合，雖不會引起缺血缺氧及異物炎癥，然而腹膜愈合速度較慢，容易發(fā)生盆腹腔、腹壁粘連，對再次手術(shù)有不利影響。 改良新式剖宮產(chǎn)將新式剖宮產(chǎn)使手術(shù)時間縮短，降低患者術(shù)后疼痛，在手術(shù)中將腹直肌與皮下脂肪分層撕開，對血管神經(jīng)予以保留，同時可防止撕開筋膜、皮下脂肪時造成的機(jī)械性損傷，采用的可吸收線縫線較寬間距進(jìn)行縫合，可有效減少皮膚壞死及炎癥反應(yīng)發(fā)生，故而這一術(shù)式不會給再次婦科手術(shù)造成過大的影響；可作為首次剖宮產(chǎn)的術(shù)式選擇。 6. 腹壁橫切口瘢痕小，美觀，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，但腹壁橫切口與縱切口相比具有操作困難，失血較多易形成血腫及切口感染率高等缺點(diǎn)，且再次剖宮產(chǎn)術(shù)腹直肌前鞘、腹肌、后鞘及腹膜粘連，解剖層次不清，分離困難且易損傷膀胱，增加損傷程度，延長手術(shù)時間，新生兒窒息率比縱切口明顯增加。 新式剖宮產(chǎn)術(shù)不縫合壁層腹膜、子宮漿膜層，組織創(chuàng)緣撕拉后術(shù)后難以保證對合齊、易不整，可引起嚴(yán)重的粘連，即腹直肌與子宮致密粘連。 7. 子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防：用紗布墊保護(hù)子宮周圍術(shù)野以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔和腹壁切口；縫合子宮壁時應(yīng)避免縫針穿透子宮內(nèi)膜，切忌將內(nèi)膜縫入肌層中，并將縫子宮下段的可吸收線棄去；關(guān)閉腹腔后用生理鹽水洗凈腹壁切口。 8. 施行腹膜外剖宮產(chǎn)的最佳時機(jī)是胎兒已成熟、足月妊娠、胎頭半固定、子宮下段形成良好、宮口開大 2～3 cm。 生亦難，剖亦苦。提倡陰道分娩，提高陰道分娩的質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率。 編輯：高瑞秋 感謝丁香園原創(chuàng)作者付虹提供佳作 以下為部分參考文獻(xiàn)： 1.《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》2015 年 12 月第 3 版，主編劉新民。 2.《手術(shù)學(xué)全集》2002 年 1 月第 1 版，主編張立平。 3.《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》（2014）   |
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