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香港周基杰醫(yī)師1991年創(chuàng)立了一套新觀念剖宮產(chǎn)術(shù)，后傳入大陸，并在我院進行手術(shù)示范。我院1995年11月開始應(yīng)用此種剖宮產(chǎn)術(shù)，至1997年4月共進行438例，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。
一、臨床資料及方法 1.資料來源：1995年11月至1997年4月，分娩總數(shù)1 358例，其中行此剖宮產(chǎn)術(shù)者438例，其中頭盆不稱(包括骨盆狹窄、巨大兒)133例，臀位84例，妊高征42例，胎兒宮內(nèi)窘迫32例，過期妊娠26例，羊水過少24例，高齡初產(chǎn)珍貴兒24例，妊娠合并癥21例，活躍期阻滯15例，前置胎盤9例，胎膜早破9例，其它19例。年齡23～43歲，平均27.6歲，初產(chǎn)婦356例，經(jīng)產(chǎn)婦82例，孕周37～44周。 2.手術(shù)適應(yīng)證：438例均為行首次剖宮產(chǎn)者。 3.手術(shù)方法及特點：(1)切口選擇：于恥骨聯(lián)合上2～3 cm沿半月形腹壁橫溝自左向右橫行切開皮膚約12～13 cm，正中切開脂肪3 cm，小接鉤鈍性分開脂肪層暴露腹直肌前鞘，橫行剪開腹直肌前鞘，并進行游離，于中線向兩側(cè)分離腹直肌暴露腹膜。(2)開腹膜：于膀胱頂上3～5 cm處橫行撕開腹膜。(3)切開子宮下段：暴露子宮下段，距膀胱頂3～5 cm處行橫切口約2 cm,吸凈羊水，橫行撕開約10～12 cm，娩出胎兒、胎盤，清理宮腔。(4)縫合子宮：用帶圓彎針的1 DexonⅡ線縫合子宮切口，自右角外側(cè)0.5～0.8 cm處縫起，連續(xù)縫合子宮全肌層至左角外側(cè)，不打結(jié)，返回平行褥式縫合漿肌層至右角外側(cè)打結(jié)。(5)對位腹膜及腹直肌，腹膜不縫合。(6)腹壁縫合：用一根1-0 DexonⅡ線自切口右側(cè)角連續(xù)縫合皮下脂肪及腹直肌前鞘至左側(cè)角(每一針都穿過2/3脂肪層及腹直肌前鞘)，不打結(jié)，用同一根線折回皮內(nèi)連續(xù)縫合至右側(cè)角(注意不留死腔)，不打結(jié)，皮外留線頭5 cm。 術(shù)后給抗生素3天預防感染，3天切口換藥，剪去外露線頭，觀察1～2日無異常即可出院。 二、結(jié)果 438例剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)時間為20～60分鐘，平均24.3分鐘，術(shù)中出血量100～400 ml，平均196.0 ml。產(chǎn)婦術(shù)后切口疼痛較輕，24小時即可下床活動，腸蠕動恢復時間11～50小時，平均28.0小時。切口均為甲級愈合。產(chǎn)褥病率3例(0.7%)。 三、討論 剖宮產(chǎn)術(shù)是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)，是解決難產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥的主要手段。剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)式有子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)(包括經(jīng)腹腔和腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù))，目前應(yīng)用最廣泛的是經(jīng)腹腔子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，其優(yōu)點(1)出血少；(2)子宮切口愈合好，再次妊娠破裂機會少；(3)術(shù)后腹腔粘連機會少(包括腸管粘連)；(4)術(shù)后病率少；(5)術(shù)式簡單，易掌握［1］。為了尋求一種更簡單、快捷、美觀的術(shù)式，我院采用了腹壁橫切口經(jīng)腹腔子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，不縫合壁層腹膜，無外縫線。應(yīng)用此術(shù)式1年多，我們體會到有以下優(yōu)越性：(1)由于術(shù)中省略了打開及縫合子宮膀胱腹膜返折、下推膀胱、縫合腹膜等手術(shù)步驟，且僅用兩根縫線完成此手術(shù)，簡化了縫合方法，省去了器械護士穿針紉線操作，手術(shù)時間短，便于掌握。(2)術(shù)中多用鈍性分離，出血較少。(3)腹膜橫切口及子宮下段高位切口，距膀胱遠，且術(shù)中省去下推膀胱，避免了膀胱損傷、粘連等并發(fā)癥。(4)腹壁橫切口張力小，不縫合壁層腹膜，壁層腹膜無張力，產(chǎn)婦術(shù)后切口疼痛較輕［2，3］，有利于早期下床活動促進腸蠕動恢復。(5)過去認為常規(guī)縫合臟層和壁層腹膜可減少術(shù)后腹腔粘連，但Nagele等［4］的前瞻性研究未證實，相反在動物實驗中發(fā)現(xiàn)縫合腹膜可引起該處組織缺血、壞死、炎癥及異物反應(yīng)。因此，該學者認為不縫合腹膜，可減少腹膜邊緣組織缺血、壞死、炎癥及異物反應(yīng)，降低了腹腔粘連的危險，建議剖宮產(chǎn)術(shù)中不縫合腹膜。我院應(yīng)用此術(shù)式1年半，無一例出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻癥狀，且無一例腹壁疝發(fā)生。(6)傷口暴露時間短，有利于傷口愈合，術(shù)后病率少。(7)腹壁橫切口之血運豐富，與皮紋一致，且皮內(nèi)縫合，無外縫線，切口愈合與皮紋吻合。(8)術(shù)后3天切口換藥時剪除外露線頭，若無異常，即可出院。這不僅減少了產(chǎn)婦住院醫(yī)療費用，又增加了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，對產(chǎn)婦及醫(yī)院均有利。但此術(shù)式有下腹橫切口的共同缺點，就是偶爾可損傷髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)，致產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)下腹壁麻木感，須有足夠警惕。但本組資料中無一例發(fā)生。
子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)
剖宮產(chǎn)術(shù)有子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（包括經(jīng)腹膜和腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)），子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)具備出血少,子宮切口愈合好，再次妊娠破裂機會少，術(shù)后腹腔粘連及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。我們在近10年實踐中，認識到剖宮產(chǎn)時，胎兒分娩出來快，與Apgar評分關(guān)系密切。故采用了改良式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)步驟簡單，減少手術(shù)時間，約20～60min完成手術(shù)。術(shù)后傷口疼痛輕，腸蠕動恢復早，多數(shù)能在術(shù)后24h下床活動，深受術(shù)者及家屬的歡迎。 1 資料與方法 1.1 一般資料 我院自1999年1月—2008年12月施行剖宮手術(shù)有11615例，其中腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)2323例，年齡23～42歲，平均28歲；孕周37～40周；初次剖宮產(chǎn)1509例，二次剖宮產(chǎn)814例。改良式腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)9292例，年齡22～42歲，平均27歲；孕周37～40周；初次剖宮產(chǎn)6040例，二次剖宮產(chǎn)3252例。均具備頭盆不稱、臀位、妊高征、胎兒宮內(nèi)窘迫、瘢痕子宮、羊水過少、高齡初產(chǎn)珍貴兒、胎膜早破、臍帶繞頸等剖宮產(chǎn)術(shù)指征。 1.2 手術(shù)方法 術(shù)前排空膀胱，留置導尿管，選硬膜外麻醉，縫合子宮均用SB-orb1號腸線［1］。 1.2.1 腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 取下腹壁正中縱切口（12～13cm），切開皮膚及皮下脂肪，橫行剪開腹直肌前鞘至腹膜外腔，將子宮扶正［2］。從右側(cè)找到膀胱三角區(qū)，剪開膀胱前筋膜，鈍性分離至膀胱前筋膜和膀胱腹膜反折間隙的疏松組織（可邊分離邊剪開）。暴露子宮下段，在分離至膀胱頂時，如二次剖宮時需銳性分離疤痕粘連，于近腹膜側(cè)剪開，注意勿傷膀胱，同樣暴露子宮下段。弧形切開子宮下段，取出胎頭，娩出胎兒。如為二次剖宮產(chǎn)的要修剪子宮切口疤痕組織。常規(guī)縫合子宮及依次縫合腹壁各層。術(shù)后補液抗感染4天，6天拆線［3］。 1.2.2 改良式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 恥骨聯(lián)合上2～3cm處腹壁沿半月形橫切口約12～13cm，切開皮膚皮下、于正中切開脂肪3cm，小拉鉤鈍性分開脂肪層，暴露腹直肌前鞘，橫行剪開腹直肌前鞘，并于游離及于中線向左右分離腹直肌暴露腹膜；在膀胱頂上方3～5cm處橫行撕開腹膜，顯露子宮下段，同時橫行撕開子宮漿膜。橫切子宮約2cm，先吸干凈羊水，然后橫行撕開子宮約10～12cm，娩出胎兒、胎盤，清理宮腔?？p合子宮切口時從右角外側(cè)0.8cm處縫起，連續(xù)全肌層至左側(cè)角外，收緊不打結(jié)，返回，平行褥式縫合漿肌層，至右側(cè)角打結(jié)，對位腹膜及腹直肌前鞘，不縫合。縫合腹壁用3個0（cl-pl7）腸線，自切口右側(cè)角進針，連續(xù)縫合皮下脂肪及腹直肌前鞘至左側(cè)角，收緊腸線不打結(jié)，然后再返折連續(xù)縫合皮內(nèi)至右側(cè)角，注意不留死腔，不打結(jié)，在皮下留出線頭5cm。術(shù)后補液抗感染3天，3天切口換藥剪去外露線頭［4］。 2 結(jié)果 2.1 腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) （1）完成手術(shù)時間40min 387例，60～80min 1936例，平均47min。（2）術(shù)后傷口疼痛，輕的24h能下床活動814例；疼痛長36h以上下床活動的有1509例。（3）術(shù)后腸蠕動恢復所需時間11～24h 810例；36h的1513例。 2.2 改良式腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) （1）完成手術(shù)時間：20min 7743例，60min 1549例，平均27min；（2）術(shù)后傷口疼痛，輕的24h能下床活動6041例，疼痛重的36h以上下床活動的有3251例。（3）術(shù)后腸蠕動恢復時間11～24h 8843例，36h 449例。 2.3 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)完成手術(shù)時間比較 兩組完成手術(shù)時間差異有顯著性，改良式組完成手術(shù)時間短。見表1。表1 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)式完成手術(shù)時間的比較 注：P<0.005 2.4 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后切口疼痛和下床活動時間比較 兩組比較差異有顯著性，改良術(shù)式切口疼痛輕，下床活動時間早。見表2。表2 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)式術(shù)后切口疼痛和下床活動時間的比較 注：P<0.005 2.5 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后腸蠕動恢復時間比較 兩組差異有顯著性，改良式術(shù)后恢復時間早。見表3。表3 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)式術(shù)后腸蠕動時間（肛門排氣）的比較 注：P<0.005 2.6 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)式術(shù)中出血及切口愈合比較 術(shù)中出血量均約100～400ml，平均200ml；切口均甲級愈合，均無切口血腫及感染。術(shù)后二年再次妊娠均未發(fā)現(xiàn)子宮破裂。3 討論剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科解決難產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥的主要手段，經(jīng)腹膜子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)和腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)均具備出血量少，子宮切口愈合好，再次妊娠破裂機會少的優(yōu)點。但腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)時要找右側(cè)膀胱三角區(qū)，剪開膀胱前筋膜、鈍性分離膀胱腹膜反折部，然后才能暴露子宮下段。如遇二次腹膜外子宮下段剖宮產(chǎn)時，分離此處疤痕組織，增加了手術(shù)時間，對胎兒有宮內(nèi)窘迫的很不利。在近10年來實踐中為尋求出一種更簡單、快捷、美觀的術(shù)式，采用了下腹壁橫切口、經(jīng)腹膜的子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中省略打開及縫合子宮膀胱腹膜反折、下推膀胱、暴露子宮等手術(shù)步驟。關(guān)腹時不縫合壁層腹膜、減少線頭反應(yīng)和腹壁粘連。腹腔暴露時間短、腸管蠕動恢復快，術(shù)后早排氣，減少了腸粘連。改良式采用下腹沿半月形腹壁橫切口，關(guān)閉時只縫合皮下，減少腹壁張力和切口的線頭反應(yīng)，腹壁不痛可早期下床活動，減少了術(shù)后病率的發(fā)生。
摘 要 目的：探討不同的手術(shù)方式對母體及新生兒的各方面的影響。方法：腹壁橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)96例與腹壁縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)120例進行對比分析。結(jié)果：腹壁橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)時間較腹壁縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)時間長、術(shù)后恢復快、切口美觀。結(jié)論：根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒的情況，適時選擇手術(shù)方式。
關(guān)鍵詞 橫切口 剖宮產(chǎn)術(shù) 資料與方法 一般資料：本文收集1999~200年共276份病歷。其中，觀察組腹壁橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)96例，對照組腹壁縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)120例，均為住院患者。產(chǎn)婦年齡為22~38歲，孕周為38~42周，手術(shù)指征均為頭盆不稱、過期妊娠、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)婦、臀位，珍貴兒等。年齡孕周手術(shù)指征均無明顯差異。兩組產(chǎn)婦均采用連續(xù)硬膜外麻醉。 結(jié) 果 觀察指標：手術(shù)時間，術(shù)中出血，切開皮膚至胎兒娩出的時間，新生兒apgar評分及術(shù)后切口愈合。 手術(shù)方法：①在腹部pfannenstiel皮紋上1~2 cm處，以橫弧形切口，切開皮膚及皮下脂肪12cm左右。②弧形剪開筋膜，提起筋膜上下緣銳性分離并充分游離筋膜與腹白線粘連部分及錐狀肌，上約4cm下至恥骨聯(lián)合上緣。
目的：比較新式剖宮產(chǎn)與子宮下段剖宮產(chǎn)的優(yōu)缺點，尋找更優(yōu)越的手術(shù)方式。方法：分析183例新式剖宮產(chǎn)的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后肛門排氣時間及進食時間，術(shù)后并發(fā)癥，并與55例子宮下段剖宮產(chǎn)進行對比觀察。結(jié)果：新式剖宮產(chǎn)較子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)全部時間平均縮短22.9 min(P＜0．01)，出血量平均減少37 ml(P＜0．05)；手術(shù)開始至胎兒娩出時間平均減少2．9 min(P＜0．01)；術(shù)后排氣時間平均早11．9 h(P＜0.01)，術(shù)后進食時間平均早10．8 h(P＜0．01)、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少(P＜0.05)。結(jié)論：新式剖宮產(chǎn)較子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)時間短、出血量少、患者疼痛輕、肛門排氣時間早、術(shù)后并發(fā)癥少，可在臨床上推廣使用。
【關(guān)鍵詞】 新式剖宮產(chǎn);子宮下段剖宮產(chǎn);比較
1 資料與方法 1．1 一般資料 選擇2002年2月至2002年10月在我院住院，因產(chǎn)科因素及社會因素行擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦共238例，其中183例行新式剖宮產(chǎn)，55例行傳統(tǒng)的子宮下段剖宮產(chǎn)。兩組病例均不包括妊娠合并子宮肌瘤、妊娠高血壓綜合征、雙胎、胎盤早剝、胎盤低置、二次剖宮產(chǎn)等可能引起產(chǎn)后出血增多，或使手術(shù)時間延長的病例。兩組均妊娠37周～42周，年齡23歲～36歲。其中，183例行新式剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦147人，經(jīng)產(chǎn)婦36人，平均(27．6±2．6)歲；55例行子宮下段剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦43人、經(jīng)產(chǎn)婦12人，平均年齡(26．8±2．9)歲；兩組在年齡、體重、孕周、產(chǎn)次差異均無顯著性，有可比性。 1．2 方法 兩組均采用持續(xù)硬膜外麻醉。新式剖宮產(chǎn)按馬彥彥［1］的手術(shù)方式與步驟；子宮下段剖宮產(chǎn)按《婦產(chǎn)科學》中的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)方式與步驟，并采用pfannenstiel橫切口［2］。 1.3 觀察指標 木中出血量的測定①術(shù)中先吸凈羊水，然后測量吸引器吸出的血量；②術(shù)中血染的紗布采用稱重法計算出血量(血重量1．05 g＝血體積1 ml)；①+②即為失血量。 1．4 統(tǒng)計學處理 采用t及χ2處理。 2 結(jié)果 2．1 兩種術(shù)式中的情況比較 見表1。 表1 兩種術(shù)式中的情況比較（略） 3 討論 新式剖宮產(chǎn)采用了撕拉皮下脂肪、子宮肌層一層縫合、不縫合子宮漿膜層及腹膜層、不單獨縫合皮下脂肪、切口僅縫合3針的方法。通過本組183例新式剖宮產(chǎn)與55例傳統(tǒng)的子宮下段剖宮產(chǎn)進行的術(shù)中、術(shù)后比較觀察，證實了新式剖宮產(chǎn)由于步驟簡單而省去了結(jié)扎止血、縫合腹膜及皮下組織的時間，使手術(shù)全過程時間明顯縮短。脂肪中的血管、神經(jīng)借助其本身彈性可完整的保留下來,既減少了術(shù)中出血，又減少了因結(jié)扎或電凝造成的局部組織缺血、線結(jié)反應(yīng)，有利于切口愈合。由于手術(shù)開始至胎兒娩出的時間短、為預防仰臥位低血壓及搶救新生兒贏得了時間。術(shù)中暴露腸管時間短，對腸管刺激少，所以術(shù)后肛門排氣時間早，術(shù)后進食時間早。腹膜由間質(zhì)細胞及結(jié)締組織構(gòu)成，損害的腹膜由再生的間皮細胞修復，24 h～48 h內(nèi)結(jié)締組織內(nèi)的膠原彈力纖維使裂開的腹膜邊緣迅速再生形成新腹膜，臨床證明縫合腹膜由于組織缺血及縫線刺激，可加重粘連。不縫合腹膜可減少術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥。通過本文觀察，新式剖宮產(chǎn)術(shù)較子宮下段剖宮產(chǎn)不僅有手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、應(yīng)用器械少、拆線時間早的優(yōu)點，且手術(shù)方式簡單，易掌握，利于刀口愈合，減少了瘢痕形成。疼痛輕、并發(fā)癥少，為較理想的剖宮產(chǎn)方式，易在臨床上推廣使用。
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