中風(fēng)辨治重預(yù)防，化瘀通絡(luò)功效彰

祖國醫(yī)學(xué)對中風(fēng)的前驅(qū)癥狀認(rèn)識較早，歷代醫(yī)家對中風(fēng)先兆證的病因病機(jī)及證候特點(diǎn)都有大量描述。我們在此基礎(chǔ)上綜合古今醫(yī)家的認(rèn)識認(rèn)為，中風(fēng)病多有先兆，中風(fēng)先兆實(shí)為中風(fēng)之輕癥，或可稱為可逆性中風(fēng)，它與中風(fēng)有相同的病因，其發(fā)生和發(fā)展與情志失調(diào)、勞累、天氣寒冷、偏嗜醇酒厚味、遺傳、肥胖、腑氣不通等因素密切相關(guān)。這些因素作用于機(jī)體后，均產(chǎn)生一個(gè)共同的病理變化——?dú)庋д{(diào)。

中風(fēng)發(fā)病與氣血失調(diào)的關(guān)系密切，而血瘀乃為其發(fā)病的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)所在。誠然，中風(fēng)病以中老年者居多，其平素內(nèi)傷積損易致肝腎陰虛或氣虛，但這僅是其病理的一個(gè)方面。

蓋精血不足，脈道不充，血澀不行可成血瘀；氣虛無力帥血亦致血流瘀滯；痰濕內(nèi)生，痰濁壅滯，血滯不行，而成瘀血，甚則日久痰濁瘀血相結(jié)為患，愈致宗氣不行，精血難充，肝腎陰虧則日甚，肝陽亢張則愈烈，或化風(fēng)作眩，或阻竅喑痱，此即中風(fēng)先兆發(fā)作之謂；或氣血逆亂，內(nèi)風(fēng)升動，氣血痰火壅塞腦絡(luò)，膨脹脈絡(luò)，致絡(luò)破血溢，瘀傷神明，而發(fā)為中風(fēng)危候；氣虛血凝，腦絡(luò)瘀阻，神明失養(yǎng)亦可發(fā)為中風(fēng)之候。

在中風(fēng)的后遺癥階段，由于久病耗氣或久臥少動，氣機(jī)壅塞，亦導(dǎo)致氣虛血瘀或氣滯血瘀。故氣血失調(diào)而致血瘀。這一病理機(jī)制存在于中風(fēng)病的整個(gè)病程之中。

對于中風(fēng)先兆證的辨治，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早防治，若在中風(fēng)之先兆階段積極地進(jìn)行干預(yù)性防治和調(diào)養(yǎng)，防患于未然，才是阻止或延緩中風(fēng)發(fā)病的最關(guān)鍵所在。為此，盡早識別和診斷中風(fēng)先兆表現(xiàn)極為重要。

我們將中風(fēng)先兆臨床表現(xiàn)歸納為：年齡常在40歲以上，眩暈昏視，偏身無力麻木，頭麻脹痛，一過性暈厥或言蹇，步態(tài)不穩(wěn)，神倦嗜臥，健忘，舌紫黯，舌下瘀絲瘀點(diǎn)，脈弦滑或弦細(xì)等，而其中，眩暈，偏身麻木無力，舌紫黯，舌下瘀絲瘀點(diǎn)，脈弦滑為其最主要的臨床特征。

掌握這些特征，對于正確診治中風(fēng)先兆證，具有重要意義。因中風(fēng)先兆證無論何種原因產(chǎn)生，均存在一個(gè)共同的病理變化，即氣血失調(diào)，瘀血形成。

故我們主張?jiān)诜乐紊蠎?yīng)采用各種藥物或非藥物的防治手段，促使其經(jīng)脈疏通，氣機(jī)調(diào)暢，防止其瘀血的形成，此為防止中風(fēng)及其先兆產(chǎn)生的根本。藥物預(yù)防應(yīng)以活血化瘀為基礎(chǔ)，具體方法上宜以固定成方結(jié)合辨證配藥施治。

就調(diào)攝而言，要緊緊著眼于疏調(diào)氣機(jī)?；诖擞^點(diǎn)，在長期實(shí)踐的基礎(chǔ)上經(jīng)過反復(fù)篩選，研制出以草決明、丹參、川芎等為主組成的具有清肝活血、化瘀通絡(luò)功效的中藥復(fù)方制劑——清腦通絡(luò)片，結(jié)合辨證治療中風(fēng)先兆證，預(yù)防中風(fēng)發(fā)病。

如：氣虛之象著者用黃芪15g泡水送服之，如兼痰瘀互結(jié)之象者以竹瀝水10ml送服之，如兼肝熱偏盛之象者以菊花15g泡水送服之。原方中既以清肝活血藥為主，又兼佐調(diào)氣之品，而辨證用藥則著眼于補(bǔ)氣及化痰，調(diào)暢氣機(jī)，充分體現(xiàn)了從調(diào)理氣血入手，促使瘀血消散的治療思想。

另外，劑型相對固定，便于患者長期服用，而結(jié)合辨證用藥，又充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精神，增強(qiáng)了防治效果，經(jīng)過近千名科研病例的觀察，療效十分顯著，證明其在預(yù)防中風(fēng)發(fā)病，降低小中風(fēng)的復(fù)發(fā)率，改善臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)諸方面具有明顯功效。

中風(fēng)病急性期，可分為缺血性和出血性兩大類。對于缺血性腦血管病，認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵在于“氣虛致瘀”，故益氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)為其治療大法。據(jù)以此思想，以清代王清任的補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方，結(jié)合中醫(yī)藥理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對某些中藥的藥理研究，對該方稍事加減，主持研制了復(fù)方靜脈滴注液——通脈舒絡(luò)液。將傳統(tǒng)的水煎劑型改為滴注劑從靜脈直接給藥，從而大大增強(qiáng)了其療效。

據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明：黃芪能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高機(jī)體抗病能力，增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，延長細(xì)胞體外壽命，具有降壓、強(qiáng)心、利尿等作用；丹參、川芎、赤芍等具有抗凝血，降低血小板集聚的作用，尤其是其改善心腦循環(huán)，降低血液粘度，擴(kuò)張血管，疏通血流的作用，對防治腦血栓形成最為相宜。

即使對于病程較長，血管已無再通之可能的病人，用其促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)代償，改善局部血流，促進(jìn)組織再生（祛瘀生新）的作用也甚為可觀。據(jù)臨床觀察表明，通脈舒絡(luò)液辨證治療腦血栓形成具有癥狀消失快，肌力恢復(fù)早，住院時(shí)間短、療效可靠和毒副作用少等優(yōu)點(diǎn)，而對于一些用低分子右旋糖酐治療無效的病例，重新使用本品仍可獲得一定效果。

對于在腦出血急性期是否可用活血化瘀藥，目前有頗多爭論，治療不可拘泥于常法，而應(yīng)從分析腦出血的病因病機(jī)著手，提出合乎臨床實(shí)際的見解。

在腦出血急性期及時(shí)使用適當(dāng)?shù)幕钛鏊幨鞘直匾矣幸娴?。從中醫(yī)理論上講，腦出血后，離經(jīng)之血即為瘀血，且出血愈多，瘀血也越重。瘀血壅阻腦竅，不僅直接損傷神明，且使之失去正常的主司和調(diào)節(jié)功能，或致腦絡(luò)不利，津血流行不暢，血滯留而為瘀，津外滲而為水，形成瘀、水并存的病理格局，同時(shí)瘀血阻滯，血行失去常道，還可進(jìn)一步加重出血。

故在此期及時(shí)加用活血化瘀藥，既可減輕腦血腫的形成，加速血腫的吸收消散，防止再出血，又能控制和減輕腦水腫，防止腦疝形成，對于終止和延緩腦出血急性期病理發(fā)展環(huán)節(jié)具有十分重要的作用。在具體的運(yùn)用上，力峻勢猛之破血逐瘀藥不可過用，因用之不當(dāng)反而加重出血，可選用一些具有活血與止血雙重作用之品，或酌加蟲類藥物。

我在臨證時(shí)，一般在辨證用藥基礎(chǔ)上，常加三七3～6g，水蛭10g，花蕊石15g，再加入川牛膝15g引熱引水引血下行，丹參15～18g以養(yǎng)血活血。如此，辨證論治與活血化瘀專方專藥結(jié)合，既著眼于整體機(jī)能的改善，又直接針對瘀阻腦竅這一病機(jī)關(guān)鍵，二者相得益彰，臨床經(jīng)用此法治療出血性腦血管病療效甚為滿意。

中風(fēng)急性期過后，多遺留有半身不遂，口眼斜，語言不利等癥，且恢復(fù)期較長，或不滿意，如何加快其恢復(fù)過程，提高其臨床治療效果及減少再復(fù)發(fā)，是值得認(rèn)真研究的問題。此時(shí)若采用單純的內(nèi)服湯藥或針灸治療恐療效均不能令人滿意。

病至此期，死血、頑痰阻痹經(jīng)脈乃為其基本病理環(huán)節(jié)，其病勢膠結(jié)頑痼，必須采用多種療法協(xié)同配合，全力去除其壅結(jié)之瘀，方可取得較為理想的療效。

在內(nèi)服藥物上，當(dāng)以活血化瘀藥為基礎(chǔ)（宜著重選用益氣、理氣活血通絡(luò)類藥物）結(jié)合辨證用藥，其中須特別重視蟲類藥物的運(yùn)用。非用搜風(fēng)剔邪，逐痰祛瘀通絡(luò)之峻品，不以使頑痰、死血得以盡祛。

故臨床治療中風(fēng)后遺癥，必常規(guī)配用烏梢蛇、地龍、僵蠶、全蝎、水蛭等，長期服用，對偏癱肢體及語言功能的恢復(fù)及改善口舌斜癥狀療效甚佳，且未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用。

此外，在后遺癥期，由于腦絡(luò)瘀血致脈道不利，血不利而為水，則易形成以顱腦水瘀為最主要病理，以言語不利為主要表現(xiàn)的中風(fēng)后遺癥。故治療上，常以王清任之通竅活血湯遵原方劑量（黃酒常重用至60～90g）加川膝15g，白茅根30～60g，茯苓15～20g，水蛭6g等以通竅活血，利水化濁，每獲佳效。

另外，還應(yīng)在患者服藥后將所剩之藥渣再加陳艾葉、花椒、桂枝、楓實(shí)等再予煎煮，使之熱浴、熱敷或蘸藥汁擦洗患側(cè)，使藥力直達(dá)病所。并每日常規(guī)配以丹參注射液2～8ml，分二次肌注或注患側(cè)穴位。另囑患者每日做2～3次有規(guī)律的患肢功能鍛煉，如此局部與整體治療相結(jié)合，內(nèi)服與外治相結(jié)合，建立對中風(fēng)后遺癥的整體辨治思想。

例  辛某，男，64歲，退休干部。1979年6月10日以半身不遂就診?；颊哂?日前突然右肢軟弱無力，繼而右側(cè)肢體活動失靈，而在某醫(yī)院治療，4天無效轉(zhuǎn)陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，以腦血栓形成而入院。邀余會診?；颊呱裰厩宄?，言語蹇澀，右鼻唇溝變淺，舌向右歪，右側(cè)肢體癱瘓，肌力：上肢Ⅰ級，下肢Ⅱ級，反射稍亢進(jìn)，病理反射未引出。

證屬氣血虧虛，內(nèi)郁化熱致絡(luò)脈瘀阻。法子益氣活血，佐以清熱除濕。方用“通脈舒絡(luò)湯”去桂枝加大黃、白術(shù)、薏仁治療。水煎服，每日一劑。同時(shí)配合每日靜滴250ml“通脈舒絡(luò)液”。經(jīng)第一療程（10天）治療后，肌力和全身狀況都有顯著好轉(zhuǎn)。繼續(xù)第二療程，共住院28天。出院時(shí)，上下肢肌力均達(dá)Ⅴ級，行動自如，肌張力及腱反射均正常，口舌不偏，語言清晰，脈舌正常。半年后隨訪仍一切正常，并可參加輕體力勞動。

【按】患者年高，平素肝腎不足，氣血衰少，加之煩勞過度，使氣血虛損，經(jīng)脈血液流行不暢，遂成血瘀經(jīng)脈，半身不遂，口舌斜等中經(jīng)絡(luò)之證。故用通脈舒絡(luò)湯之黃芪、丹參、川芎、紅花、川牛膝、地龍、山楂益氣活血，去桂枝辛溫，佐大黃瀉熱祛瘀。白術(shù)、薏苡仁健脾除濕。法投病機(jī)，故見效較速。

以上總結(jié)了瘀血證治方面的一些心得，從對溫?zé)岵。酗L(fēng)病，疑難雜病的辨證施治來看，突出強(qiáng)調(diào)論瘀治瘀，臨證善用活血化瘀法，對瘀血證的治療是值得深入探討的治法。瘀血病機(jī)可見于多種疾病的病程中，臨證要善于辨別，用藥要恰到好處。