來源：車國衛(wèi)之ERAS團(tuán)隊(duì)

肺癌獲得根治的唯一手段仍是外科切除，尤其微創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用和圍手術(shù)期管理的改善，在擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證的同時(shí)， 術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPC）發(fā)生率僅有 12%～40%。肺葉切除術(shù)后發(fā)生 PPC 是住院時(shí)間延長和再次進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的主要原因，也是患者死亡的主要原因。因此，預(yù)防并控制后 PPC 發(fā)生既決定手術(shù)成敗，也會(huì)影響患者術(shù)后的快速康復(fù)與生活質(zhì)量。有研究表明圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于術(shù)后加速肺康復(fù)。本文結(jié)合國內(nèi)外肺康復(fù)臨床實(shí)踐，主要就肺康復(fù)訓(xùn)練的最佳人群及評(píng)估方法、可操作的肺康復(fù)臨床方案及其臨床應(yīng)用效果進(jìn)行綜述。

1.圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練方案的最佳人群及評(píng)估方法

術(shù)前需要肺康復(fù)訓(xùn)練的人群主要是需進(jìn)行手術(shù)同時(shí)合并高危因素的患者，高危因素主要包括兩類，一是患者合并伴隨疾病，如慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢阻肺）、高血壓等，而伴隨疾病主要與其年齡、生活習(xí)慣（如吸煙等）有關(guān)；二是由外科手術(shù)引起的高危因素，如麻醉時(shí)間過長（包括手術(shù)時(shí)間長）和手術(shù)創(chuàng)傷（術(shù)中肺挫裂傷、失血或輸液過多等），尤其是醫(yī)療危險(xiǎn)因素常易被忽視。隨著人口老齡化和醫(yī)療手段的進(jìn)步，高齡和需要進(jìn)行二次手術(shù)的肺癌患者逐漸增多，尤其是合并不同程度慢阻肺的肺癌患者顯著增多，這些均會(huì)增加患者圍手術(shù)期伴發(fā)肺部并發(fā)癥的可能，尤其是肺部感染。

根據(jù)我們以往的研究及文獻(xiàn)報(bào)道，以下人群通過圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率：

①年齡因素結(jié)合吸煙史。年齡≥75 歲或吸煙指數(shù)≥800 支年；年齡≥60 歲且吸煙指數(shù)≥200 支年；年齡≥45 歲且吸煙指數(shù)≥400 支年。同時(shí)，術(shù)前均至少需戒煙 15 d 以上。

②致病性氣管定植菌存在的危險(xiǎn)因素有年齡≥75 歲或吸煙指數(shù)≥800 支年或術(shù)前根據(jù)肺功能結(jié)果診斷為重度慢阻肺。

③氣道高反應(yīng)性。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中出現(xiàn)干啰音、哮喘或血氧飽和度下降>15% 的患者。

④呼氣峰值流量（peak expiratory flow，PEF）：術(shù)前 PEF<320 L/min的男性患者，術(shù)前 PEF<280 L/min 的女性患者，爬樓梯訓(xùn)練前后 PEF 值下降>15% 的患者。

⑤肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能。肺功能臨界狀態(tài)是指：A. 第 1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume infirst second，F(xiàn)EV1）<1.0 L；B. ACOSOG Z4099/RTOG 標(biāo)準(zhǔn) FEV1% 為 50%～60% 或年齡>75歲且一氧化碳彌散量（carbon monoxide diffusion capacity，DLCO）為 50%～60%；C. 美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)術(shù)后 FEV1<40% 或 DLCO<40%。

此外，醫(yī)療相關(guān)因素主要有：① 麻醉時(shí)間（從氣管插管成功到氣管插管拔除）≥4 h 或手術(shù)時(shí)間（從切皮開始到切口縫合完成）≥3 h。② 肺急性損傷重，術(shù)后氧合指數(shù)<4

2.圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練方案及實(shí)施

圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練方案及實(shí)施術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練方案的可操作性體現(xiàn)在兩方面：一是肺康復(fù)訓(xùn)練方法應(yīng)簡(jiǎn)單；二是肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間不能太長（主要結(jié)合患者訓(xùn)練的場(chǎng)所而定）。

肺康復(fù)訓(xùn)練方案主要有：

① 藥物康復(fù)。A. 抗菌藥物應(yīng)用。需要有明確證據(jù)（痰培養(yǎng)結(jié)果）證明存在致病性氣管定植菌，但臨床取得明確細(xì)菌學(xué)證據(jù)困難， 研究表明血清表面活性蛋白D（surfactant protein D，SP-D）濃度與致病性氣管定植菌具有相關(guān)性。雖然二者有一定相關(guān)性，但目前 SP-D 仍不能作為術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物的判斷準(zhǔn)。B. 祛痰藥?？诜蜢F化吸入均行，尤其是霧化吸入用藥（如乙酰半胱氨酸顆粒）一定要按照藥品說明書用藥。

C. 消炎藥或平喘藥。消炎藥主要是指霧化吸入用激素類藥物，平喘藥是指霧化吸入用支氣管擴(kuò)張劑或口服類藥物。

② 物理康復(fù)。激勵(lì)式肺量計(jì)吸氣訓(xùn)練，因其簡(jiǎn)單易行，同時(shí)價(jià)格低廉，建議所有具有高危因素的圍手術(shù)期患者均應(yīng)進(jìn)行該項(xiàng)訓(xùn)練。

③ 功率自行車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。無明確心肺禁忌證的患者可以進(jìn)行該項(xiàng)訓(xùn)練，需要專業(yè)設(shè)備且需在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行，這限制了其在胸外科病房的應(yīng)用。因此該訓(xùn)練方法并不是必需項(xiàng)目。

④ 登樓梯訓(xùn)練。2 次/d，約 15～30 min/次，3～7 d 為 1 個(gè)療程。功率自行車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和登樓梯訓(xùn)練可任選其一。

肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間

肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間以 3、7、14 d 為參考。目前尚缺乏客觀的評(píng)價(jià)肺康復(fù)訓(xùn)練有效的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多采用呼吸內(nèi)科肺功能改善作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（如FEV1 等）。有研究表明 PEF 可能更適合于作為外科術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練是否達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，且以 PEF 較訓(xùn)練前增加 10% 作為訓(xùn)練時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)。

3.圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果分析

（1）顯著提高患者運(yùn)動(dòng)耐力

3 項(xiàng)研究均提示，對(duì)術(shù)前合并不同高危因素的肺癌患者，術(shù)前行 3～14 d 肺康復(fù)訓(xùn)練后， 6 min步行距離增加幅度約 5% 和 PEF 值增加幅度約10%；同時(shí)呼吸困難指數(shù)和疲勞指數(shù)變化均有下降趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些研究提示適當(dāng)合理的肺康復(fù)訓(xùn)練有助于患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的改善。

（2）降低 PPC 及肺部感染發(fā)生率

有研究表明肺康復(fù)組患者術(shù)后并發(fā)癥和肺部感染（16.90%，2.81%）發(fā)生率均顯著低于未康復(fù)組（83.31%、13.55%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00、0.009）；也有研究顯示術(shù)前未康復(fù)組患者肺部感染發(fā)生率（28.0%）顯著高于康復(fù)組（9.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P=0.019）。

（3）縮短術(shù)后住院時(shí)間

有研究表明，未康復(fù)組肺癌患者術(shù)前住院日和平均住院日［（7.67±3.37）、（15.75±3.22）d］與肺康復(fù)組［（8.25±1.39）、（14.04±3.20）d］相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.072），而未康復(fù)組患者術(shù)后住院時(shí)間［（8.08±2.21）d］顯著高于肺康復(fù)組［（6.17±2.91）d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）。這提示肺康復(fù)訓(xùn)練有助于患者術(shù)后加速康復(fù)。

4．術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練的必要性及臨床應(yīng)用的局限性

加速康復(fù)外科ERAS）理念正在從治療疾病轉(zhuǎn)向康復(fù)管理的多科協(xié)作或重新組建新的學(xué)科或?qū)I(yè)，如加速康復(fù)學(xué)科等。ERAS 的核心是減少創(chuàng)傷，關(guān)鍵是降低圍手術(shù)期外科相關(guān)并發(fā)癥。微創(chuàng)外科已顯著降低手術(shù)自身帶來的應(yīng)激與創(chuàng)傷，但患者因年齡或伴隨疾病的增加使自身原因（如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢阻肺等）導(dǎo)致的并發(fā)癥增多。大量臨床研究表明圍繞微創(chuàng)技術(shù)對(duì)圍手術(shù)期流程優(yōu)化和多學(xué)科協(xié)作，可以有效地降低醫(yī)療干預(yù)（過度治療）并促進(jìn)患者快速康復(fù)。肺癌合并慢阻肺或需要多次手術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加。而現(xiàn)有肺癌手術(shù)術(shù)前評(píng)估方法及危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)，均不能滿足現(xiàn)有治療人群及外科技術(shù)的要求，術(shù)前評(píng)估和發(fā)現(xiàn)高危因素的方法，關(guān)鍵在于對(duì)高危因素的患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。但目前尚無統(tǒng)一的術(shù)前高危因素的評(píng)估體系及肺康復(fù)訓(xùn)練方案及標(biāo)準(zhǔn)，臨床上無法合理評(píng)估其臨床應(yīng)用效果，這限制了其在臨床中的推廣。肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，使機(jī)體達(dá)到優(yōu)化功能的狀態(tài)。

目前，臨床上應(yīng)用的肺康復(fù)訓(xùn)練方案普遍存在以下不足和需要改進(jìn)的地方：

①單中心研究且樣本量小，需要進(jìn)行多中心研究和增加樣本量，提高肺康復(fù)訓(xùn)練方案的可重復(fù)性；

②術(shù)前訓(xùn)練時(shí)間多為 7～14 d，這增加了臨床上在胸外科病房實(shí)施的難度，而應(yīng)用于社區(qū)醫(yī)院或家庭進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，存在醫(yī)患依從性差及訓(xùn)練有效性合理評(píng)估的問題；

③有研究表明術(shù)前藥物康復(fù)也應(yīng)采納，其可以有效、快速地緩解支氣管痙攣和氣道高反應(yīng)，但臨床應(yīng)用方面仍需進(jìn)一步進(jìn)行研究。

總之，盡管現(xiàn)今應(yīng)用的肺癌患者術(shù)前評(píng)估與肺康復(fù)訓(xùn)練方案存在許多瑕疵，但初步臨床應(yīng)用也取得了較好的效果，相信隨著臨床研究成果的不斷呈現(xiàn)，更優(yōu)化的方案必將服務(wù)于更多的患者。