管型(casts)為尿沉渣中有重要意義的成分，它的出現(xiàn)往往提示有腎實質(zhì)性損害。實際工作中對管型的檢測使在尿沉渣中直接涂片鏡檢中查找，報告方式為最低值-最高值/每低倍鏡［１］。但管型的形態(tài)復(fù)雜多樣，有些難以區(qū)分辨認(rèn)，加之傳統(tǒng)方法存在結(jié)果差異等問題［２］，這些都給腎臟性疾病的診斷、特別療效動態(tài)觀察帶來了很大影響?，F(xiàn)就有關(guān)尿沉渣中管型的認(rèn)識及對管型檢測的新進(jìn)展作一綜述。

　　1  管型的形成

　　管型是由髓襻升支粗段遠(yuǎn)端腎小管分泌的Tamm-Horsfall黏膜蛋白為基質(zhì)在腎小管內(nèi)形成的圓柱狀凝聚物。當(dāng)血漿白蛋白自腎小球從溶液狀態(tài)滲透到腎小管后，與來自腎小管上皮細(xì)胞的Tamm-Horsfall粘蛋白結(jié)合。此結(jié)合物通過腎小球和集合管時，在尿液濃縮、鹽類增多、pH下降、流速減低等因素影響下，形成了以微纖維蛋白網(wǎng)為基本結(jié)構(gòu)的管型基質(zhì)(即相當(dāng)于透明管型)［３］。Mcqueen進(jìn)一步證實，血漿中各種分子量不同的蛋白質(zhì)都以顆粒形式凝聚在透明管型的基質(zhì)(Tamm-Horsfall蛋白)上。病理情況下，由于腎小球基底膜通透性增強(qiáng)，大量蛋白質(zhì)由腎小球進(jìn)入腎小管，在腎遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)，由于濃縮(水分吸收)酸化(酸性物增加)和軟骨素硫酯的存在，蛋白在腎小管內(nèi)凝聚沉淀形成管型。因尿通過炎癥損傷部位時，有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞等脫落黏附在處于凝結(jié)過程的蛋白質(zhì)中而形成細(xì)胞管型。如附著的細(xì)胞退化變性崩解成細(xì)胞碎片，則形成粗或細(xì)顆粒管型，如附著脂肪滴、細(xì)菌、鹽類色素物，即形成各種各樣的管型［４］。

　　2  管型與腎臟疾病的關(guān)系

　　正常情況下腎小球濾過膜能允許分子量＜4萬道爾頓的蛋白質(zhì)順利通過，因此原尿中的蛋白質(zhì)(如β２微球蛋白、溶菌酶等)、白蛋白及各種球蛋白含量很少［５］。經(jīng)腎小球濾過的蛋白質(zhì)95%又被近曲小管重吸收，因此，正常人終尿中蛋白含量極少，＜150mg/d，臨床上定性實驗不能測出［６］。這就是為什么正常人尿中偶可見到透明管型的原因之一。Szwedschumann等［２］提出，正常人尿中在低倍鏡視野下少于3個透明管型，少于一個顆粒管型或其他管型。正常人除在低倍鏡視野中偶見透明管型外，不應(yīng)見到其他任何管型［７］。急性腎小球腎炎(AGN)、慢性腎小球腎炎(CGN)、急性腎盂腎炎(PP)、腎病綜合征(NS)等疾病時，透明管型可伴其他管型明顯增多。腎炎晚期常可出現(xiàn)異常粗大的透明管型，稱為腎衰竭管型。紅細(xì)胞管型的出現(xiàn)，提示腎單位出血，見于AGN、CGN急性發(fā)作，腎出血、腎充血、溶血等；白細(xì)胞管型的出現(xiàn)，提示腎臟感染，常見于PP、狼瘡性腎炎及間質(zhì)性腎炎，也可見于AGN、NS等［８］；脂肪管型的出現(xiàn)，提示腎小管上皮細(xì)胞有脂肪變性，多見于NS、亞AGN、亞CGN、腎小管中毒等［９］。應(yīng)該注意的是：以上三種管型都是由復(fù)合透明管型演變而來，復(fù)合透明管型的出現(xiàn)，能最早地提示腎臟實質(zhì)性病變，如透明紅細(xì)胞管型提示腎出血；透明白細(xì)胞管型提示腎臟感染；透明脂肪管型提示腎小管上皮細(xì)胞有脂肪變性。此外，腎小管上皮細(xì)胞管型，能提示腎小管壞死、腎淀粉樣變等。顆粒管型開始為粗大顆粒，逐漸碎解而成細(xì)顆粒管型，細(xì)顆粒管型的出現(xiàn)和增多提示腎臟有實質(zhì)性病變，粗顆粒管型的出現(xiàn)多見于病情較重者，在疾病進(jìn)展期，此管型數(shù)量多且體積大，腎功衰竭時，亦可出現(xiàn)寬幅的顆粒管型。蠟樣管型是由細(xì)顆粒管型繼續(xù)碎化而來，一旦出現(xiàn)，提示腎臟疾病慢性化和嚴(yán)重化，表示局部腎單位阻塞及少尿、無尿而使管型長期滯留于腎小管中。一些少見的管型，如：血液管型常見于腎臟出血；血紅蛋白管型常見于各種溶血性疾??；血小板管型見于DIC；肌紅蛋白管型見于重癥黃疸患者；蛋白管型見于骨髓瘤患者(與蠟樣管型很難區(qū)別)；空泡變性管型見于并發(fā)重癥糖尿病的NS患者；細(xì)菌管型、真菌管型分別見于各種腎臟感染的患者尿中，前者見于腎膿毒性疾病，后者見于原發(fā)性或播散性真菌感染；草酸鈣結(jié)晶管型，常見于結(jié)石病患者［２］。

　　3  識別管型的最新檢測手段

　　尿液中管型的成分多種多樣，同一種成分隨不同pH、滲透壓和在尿路中形成部位等，其形態(tài)可產(chǎn)生較大地變異。一般實驗室采用的尿沉渣直接涂片，對一些特殊管型及變異管型很難識別，有人強(qiáng)調(diào)對異常尿檢查結(jié)果必須定期復(fù)檢，要建立實驗室與腎科等臨床醫(yī)生的聯(lián)系制度，對不能識別的成分決不能放過，可采用會診及送出去檢查，以保證尿沉渣檢驗的準(zhǔn)確性［１０］。近年來，國內(nèi)外已開展或廣泛應(yīng)用染色尿沉渣鏡檢，sternheimer-Malbin染色法(S-E染色法)是較常見的方法，對于一般管型可清楚辨認(rèn)。應(yīng)用價值較高的stern-heimer染色法(變法)，本法對尿沉渣中各種有形成分有較好的染色作用。在此法基礎(chǔ)上，國內(nèi)外又有了改進(jìn)，使細(xì)胞核及管型基質(zhì)可被阿爾新藍(lán)染成藍(lán)色，胞漿及核糖核酸(RNA)可被派洛寧(pyronin)染成紅色，在紅與藍(lán)的明顯反差下，易于對比觀察［３］。對于脂肪管型的鑒定，可用蘇丹Ⅲ染色法。對變性較難區(qū)分的中性粒細(xì)胞管型及腎小管上皮細(xì)胞管型，過氧化酶染色可發(fā)揮重要作用。此外，酸性磷酸酶染色，可區(qū)分透明管型與顆粒管型。現(xiàn)國內(nèi)外應(yīng)用價值最高的是，高科技透射電鏡對尿沉渣超薄切進(jìn)行觀察，可準(zhǔn)確鑒定細(xì)菌管型，白色念球菌管型及血小板管型；用振光顯微鏡，易于識別脂肪管型中的成分［１１］。

　　4  實驗結(jié)果的動態(tài)觀察

　　實驗證明，尿沉渣實行標(biāo)準(zhǔn)化檢驗使實驗結(jié)果更精確、更準(zhǔn)確、更有動態(tài)分析的可比性［１２］。Diasys R/S sysmex、UF-100自動智能顯微鏡的使用，是對尿沉渣有形成分由定性到定量檢查實現(xiàn)質(zhì)的飛躍。但UF-100只能在病理管型等，仍需要人工鏡檢加以鑒定，所以UF-100只能提高尿沉渣分析的檢測速度，對于腎臟疾病的療效觀察，提高實驗結(jié)果的動態(tài)分析的可比性，起到重要作用。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  葉應(yīng)嫵，王巰三.全國臨床檢驗操作規(guī)程.第三版.南京：東南大學(xué)出版社，2001，139.

　　2  關(guān)廣聚.新編腎臟病學(xué).濟(jì)南：山東科技教育出版社，2001，58.

　　3  戚其學(xué)，陳燕，等.實用尿沉渣圖片.沈陽：沈陽出版社，2001，19-95.

　　4  王吉耀，廖二元，胡品津.內(nèi)科學(xué)(七年制教材).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，624-625.

　　5  林善琰.當(dāng)代腎臟病學(xué).上海：上海科技教育出版社，2001，544-545.

　　6  李宗明，陳灝珠.內(nèi)科學(xué).第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998，496.

　　7  寇麗均，陳宏礎(chǔ).臨床基礎(chǔ)檢驗學(xué).第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，124.

　　8  叢玉隆，王淑娟.今日臨床檢驗.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2002，257.

　　9  王鴻利.實驗診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，111.

　　10  叢玉隆.體液學(xué)檢驗進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)檢驗雜志，1999，22(4)：246.

　　11  魏明竟.尿液一般檢驗中值得重視的幾個問題.臨床檢驗雜志，2002，20(5)：262.

　　作者單位：400704 重慶，重慶市天府礦務(wù)局總醫(yī)院