色素管型？似乎我們沒有聽說過這個名詞！

其實尿液中各種有形成分都有著天然顏色，無論是細胞，管型，還是結晶。有些管型有著比較淡的顏色，如透明管型、顆粒管型或蠟樣管型，白細胞管型一般呈灰白色，紅細胞管型則呈現(xiàn)紅細胞 / 血紅素的顏色。

我們在顯微鏡下觀察有形成分的時候除了外形和結構外，其天然的顏色也是要關注的重要內(nèi)容，有助于我們鑒別管型，及管型內(nèi)部包含什么物質！

采用相差顯微鏡也許不會很好的獲得尿中有形成分的原始顏色，在某些成分的識別上也會受到限制。好在許多相差顯微鏡和光學顯微鏡是一體的，可以同視野切換觀察模式。

在查看尿沉渣的時候要切換不同模式，看看在光學顯微鏡下這些原始成分是什么顏色，那些管型、細胞和結晶的色彩，將有助于你識別這些成分。

或許現(xiàn)在許多圖像法原理的尿液有形成分分析儀，多采用黑白圖像或單色圖像，而這些寶貴的原始顏色就丟失了，令人遺憾。

埃里克?拜沃特斯（Eric Bywaters）于 1941 年出版的《英國醫(yī)學雜志》上，在關于擠壓綜合征的病理報道上首次使用了 “色素管型” 這一術語，他用腎活檢的顯微照片（圖 1）說明了色素管型的存在（由肌紅蛋白引起）。

圖 1 最早記錄色素管型的文獻中配合的圖片

目前為止關于色素管型主要存在下面三類：

肌紅蛋白管型

血紅蛋白管型

膽紅素 / 膽汁管型

一、色素管型之肌紅蛋白管型

肌紅蛋白管型多呈紅棕色，但通常與紅細胞或紅細胞管型無關?？稍诩毙阅I損傷（AKI）患者的尿液中發(fā)現(xiàn)，這些患者往往伴有嚴重的肌肉損傷，導致橫紋肌溶解癥。AKI 的主要病理生理機制是腎血管收縮、血紅素蛋白（heme-protein）直接誘導的細胞毒性和腎小管管腔內(nèi)肌紅蛋白管型的形成。

圖 2 肌紅蛋白管型，新鮮未染色的尿沉渣，放大倍率 100 倍，光學顯微鏡。

圖 3 肌紅蛋白管型和尿酸 / 尿酸結晶管型（紅箭頭），新鮮未染色尿沉渣，放大倍數(shù) 400 倍。左：光學顯微鏡；中：相差顯微鏡；右：偏振光顯微鏡。

腎血管收縮是由于血紅素蛋白清除一氧化氮而發(fā)生的。腎小管內(nèi)肌紅蛋白的降解導致游離鐵的釋放，從而催化自由基的產(chǎn)生，進一步增強缺血損傷。此外，肌紅蛋白的血紅素中心會引發(fā)脂質過氧化和腎臟損傷。高過濾肌紅蛋白負荷與低流速相結合容易導致遠端小管內(nèi)阻塞，促進管型形成。

橫紋肌溶解癥的一個不太為人所知的并發(fā)癥，也可能導致 AKI，可以出現(xiàn)高尿酸血癥和導致尿酸鹽 / 尿酸結晶管型的形成。尿酸的高生成率和尿排泄進一步導致尿酸鹽 / 尿酸管型沉淀后引起腎小管阻塞。低尿 pH 值也會增加尿酸沉淀，這在與橫紋肌溶解癥相關的 AKI 中經(jīng)常出現(xiàn)。

二、色素管型之血紅蛋白管型

血紅蛋白管型相對比較簡單，在管型內(nèi)充斥紅細胞破碎后產(chǎn)生的血紅蛋白。當紅細胞碎片明顯存在時，我們一般將其稱為血液管型（blood cast），但絕對不能判定為顆粒管型，因為來源不同，臨床意義也不同。當許多紅細胞及碎片酸化及勻質化之后，或依然殘存少許紅細胞或顆粒，可稱之為血紅蛋白管型（圖 4，圖 5）。

圖 4 血紅蛋白管型，新鮮尿未染色，放大倍數(shù) 400 倍，管型內(nèi)殘存少許紅細胞

圖 5 血紅蛋白管型，新鮮尿，S 染色；放大倍數(shù) 400 倍，管型內(nèi)無完整紅細胞

血紅蛋白管型起源于紅細胞，具有典型的棕色和紅色之間的色調，通常具有顆粒狀。在各種原因的腎出血患者中，它們通常與尿中出現(xiàn)的游離紅細胞和紅細胞管型有關（圖 6）。這種類型的管型的鑒定可以通過顯微鏡的微調查看進行，這使得殘存紅細胞膜的顯示出清晰可見的結構。尿液鏡檢中的紅細胞也應該顯示為腎小球性血尿的特征。

圖 6 血紅蛋白管型（黑色箭頭），起源于紅細胞 - 腎小球性血尿；另有一個紅細胞管型在上面（紅色箭頭），可以對比其結構，相差顯微鏡圖看紅細胞管型更清晰，周邊也有許多游離的紅細胞。此為新鮮未染色的尿沉渣，原始放大倍數(shù) 400 倍。左：光學顯微鏡；右：相差顯微鏡

在極少數(shù)情況下，血紅蛋白管型是由血紅蛋白尿引起的（圖 7），可能發(fā)生在與血管內(nèi)溶血相關的疾病中。在這些情況下，盡管尿液分析試紙上的 “血液（blood）” 為陽性，但鏡下往往不會觀察到或只觀察到極少量的紅細胞。

圖 7 血紅蛋白尿引起的血紅蛋白管型。新鮮未染色尿沉渣，放大倍數(shù) 400 倍；左：光學顯微鏡；右：相差顯微鏡

血紅蛋白管型（由血紅蛋白尿引起）和肌紅蛋白管型從形態(tài)學上很難區(qū)分。兩者都可能導致腎小管壞死。為了能夠正確區(qū)分這兩種類型的色素管型，了解臨床病史是關鍵。

國內(nèi)專家建議：血紅蛋白與肌紅蛋白管型的鑒別應結合臨床病史；可采用飽和硫酸銨尿肌紅蛋白定性試驗確認肌紅蛋白管型；或采用單克隆抗體法膠體金潛血試驗排除血紅蛋白管型；更敏感和特異的方法是使用抗肌紅蛋白（Mb）單克隆抗體進行酶聯(lián)免疫吸附或放射免疫法測定（此方法一般醫(yī)院難以開展）。

三、色素管型之膽紅素 / 膽汁管型

膽紅素 / 膽汁管型，國內(nèi)統(tǒng)稱為膽紅素管型（Bilirubin Cast）。特點是管型基質中含有金黃色的膽紅素顆粒（并不僅僅是被染上黃顏色），在相差顯微鏡下可見管型是由高折光性的非晶形膽紅素顆粒和低折光性的管型基質及粘液成分構成（圖 8）。

膽紅素多來源于血中結合膽紅素增高，在腎小管內(nèi)和管型成分融合在一起，形成黃染的膽紅素管型。管型內(nèi)也經(jīng)常含有腎小管上皮細胞或白細胞，管型內(nèi)還可以有含鐵血黃素顆粒，也可含有吞噬含鐵血黃素顆粒的巨噬細胞和腎小管上皮細胞組成。

圖 8 膽紅素 / 膽汁管型。新鮮未染色的尿沉渣，一些管型內(nèi)含有腎小管上皮細胞；原始放大倍數(shù) 400 倍；左：光學顯微鏡；中：相差顯微鏡；右：偏振光顯微鏡（高亮處顯示的是膽紅素晶體顆粒）

圖 9 膽紅素 / 膽汁管型（顆粒狀 - 紅色箭頭），管型內(nèi)充滿膽紅素顆粒，未見任何細胞成分；細黑箭頭所指為被膽紅素 / 膽汁染色的含有白細胞的管型，新鮮未染色的尿沉渣；原始放大 400 倍，光學顯微鏡

圖 10 膽紅素 / 膽汁管型（含腎小管上皮細胞–黑色箭頭）和管型內(nèi)金黃色膽紅素顆粒（紅箭頭），新鮮未染色的尿沉渣，原始放大 400 倍，光學顯微鏡

膽紅素 / 膽汁管型（圖 9）通常顯示膽紅素的黃棕色色調。在有潛在肝病和直接（結合）膽紅素升高的患者，尿液中的管型和許多細胞等都可能被染成黃色。膽紅素染色管型的發(fā)現(xiàn)可能是腎小管損傷的證據(jù)。

在這些病例中，腎小管損傷的機制是復雜的，尚未完全理解。通常膽紅素 / 膽汁管型被觀察判定為顆粒狀管型（圖 9）或腎小管上皮細胞管型（圖 10），這是不夠準確的。

帶有蠟狀基質的蠟樣管型（圖 11）也可能被類似的染色。

圖 11：膽紅素 / 膽汁管型（蠟質），新鮮未染色的尿沉渣，超長蠟樣管型和一個較短的蠟樣管型交叉在右邊，原始放大倍率 100 倍。左：光學顯微鏡；右：相差顯微鏡

這一類色素管型往往是我們最常見的，這些被膽紅素或膽汁染色后的管型，可能歸屬于不同的類別（如顆粒管型、白細胞管型、腎小管上皮細胞管型、蠟樣管型等）。

這里編譯者強調的是膽紅素管型最重要的特點是內(nèi)含膽紅素顆?；蚝F血黃素顆粒（必須通過鐵染色鑒別），如果是膽汁黃染則可能沒有顆粒出現(xiàn)，但是可能難以區(qū)分，而國內(nèi)外也并沒有區(qū)分的規(guī)則和要求。在高膽紅素尿中一切尿有形成分都可能被染色，這一點是要記住和區(qū)分的。

編譯者建議如果見到此類色素管型時，可以細描述為：膽紅素 - 白細胞管型、膽紅素 - 腎小管上皮細胞管型，膽紅素 - 蠟樣管型等具體類別。

而采用數(shù)字圖像技術的自動化設備，拍攝的黑白圖像，在這染色管型的識別上可能是個弱項，可能導致膽紅素成分被漏掉，值得注意。

四、色素管型之非那吡啶管型

最后談談一種藥物治療后導致的色素管型，他只是一種被染色管型，不要被誤認做膽紅素管型，非那吡啶管型（Phenazopyridine Casts）。

這個真沒聽說過！但這個非那吡啶藥物臨床都有使用，主要用于因感染、腫瘤、外科手術及檢查等各種原因刺激尿道粘膜所引起的不適、疼痛、尿頻及灼熱感。

其藥物注意事項中特別指出，服用本品會引起尿液變橙紅色，屬正?，F(xiàn)象。因此發(fā)現(xiàn)管型是有意義的，而這個管型顏色的改變并不是病理性的，他只是染色管型，不要把他認作是膽紅素管型而誤導臨床。因此檢驗醫(yī)師或技師在簽發(fā)這種特殊顏色的尿液，發(fā)現(xiàn)色素管型時，了解臨床診斷、治療用藥也是重要的事情。

藥物非那吡啶代謝后可排出棕黃色尿液，可以將管型、細胞等染色，嚴格說并不是一類特殊的管型，只是治療中出現(xiàn)的一種變化。需要多飲水，藥物排泄干凈之后就不會再出現(xiàn)這種染色的管型了。

非那吡啶是藥物中的一種活性成分，它對有尿路感染癥狀的患者具有麻醉作用。這種藥物的代謝會在尿液中產(chǎn)生明顯的橙色變色，高劑量的這種藥物會導致急性腎損傷（AKI）。在偶氮吡啶締合 AKI 的環(huán)境中，可以觀察到染色后的蠟樣管型（圖 13）含有腎小管上皮細胞的非那吡啶染色管型（圖 14）。

圖 13 非那吡啶管型（顆粒狀），新鮮未染色的尿沉渣，原始放大 400 倍，光學顯微鏡

圖 14 非那吡啶藥物染色管型（含腎小管上皮細胞），新鮮未染色的尿沉渣。原始放大 400 倍，光學顯微鏡。

其實藥物代謝后出現(xiàn)的尿液顏色改變還有許多種，只有了解藥物的特性、副作用，才能在不尋常的色素管型中找到答案，避免被迷惑。

除了非那吡啶這種藥物之外，還有哪些導致尿液顏色顯著改變，并將尿液有形成分染色的藥物呢？肯定還有，只是我們沒有發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，在尿沉渣標本中可以發(fā)現(xiàn)廣泛的色素管型。正確認識腎臟疾病中的管型形態(tài)和亞型，結合臨床資料，有助于腎臟疾病的正確診斷。

作者：張時民

來源：協(xié)和檢驗_張時民新浪博客