整理：夏萬寶  上海市松江區(qū)中心醫(yī)院

校審：黃俊  四川省成都市第三人民醫(yī)院

病例二：1、圖片中含有大量的透明管型，介紹如下：

2、病例二，患者的腎功能檢測(cè)及24小時(shí)尿蛋白定量如下：

肝腎功能及電解質(zhì)化驗(yàn)單

尿液24小時(shí)尿蛋白化驗(yàn)單

3、蠟樣管型及顆粒管型介紹如下：

蠟樣管型

顆粒管型（粗顆粒及細(xì)顆粒）

4、為什么有大量管型而尿蛋白是陰性的呢？從如下幾點(diǎn)分析一下：

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，尿管型的出現(xiàn)必須以尿蛋白陽性為基礎(chǔ)，這種觀點(diǎn)沒錯(cuò)，但是很多人的理解出現(xiàn)錯(cuò)誤，干化學(xué)中的尿蛋白陽性是尿液管型出現(xiàn)的前提。事實(shí)上，我們?cè)跈z驗(yàn)工作中經(jīng)常會(huì)見到尿液干化學(xué)檢驗(yàn)蛋白陰性而鏡檢尿管型較多的情況，原因主要如下：
1.干化學(xué)一般對(duì)白蛋白比較敏感，對(duì)球蛋白、T-H糖蛋白、黏蛋白等不敏感，球蛋白、T-H糖蛋白、黏蛋白等也可以形成管型，骨髓瘤時(shí)尿中球蛋白大量增加，腎小球受到缺血、藥物等刺激后會(huì)分泌大量黏蛋白以及類黏蛋白，腎小管受到刺激后會(huì)分泌T-H糖蛋白，而此時(shí)白蛋白不一定陽性。
2.尿管型的形成需要一定時(shí)間，尿中檢出管型只能代表尿中蛋白質(zhì)曾經(jīng)升高，與本次干化學(xué)檢驗(yàn)中尿蛋白的陰陽性沒有必然聯(lián)系。
3.尿液中的白蛋白濃度不穩(wěn)定，大量飲水后尿蛋白濃度有可能低于檢測(cè)下限，而尿液在經(jīng)過離心后，尿管型仍可以觀察到。
4.干化學(xué)方法的敏感性也是不可忽略的因素，部分患者的尿白蛋白濃度處于臨界值附近，造成干化學(xué)檢驗(yàn)陰性。部分尿崩癥患者由于腎小管對(duì)水分的重吸收功能較差，使尿蛋白濃度低于檢測(cè)下限，造成尿蛋白陰性。
5.干化學(xué)方法檢驗(yàn)?zāi)虻鞍讓?duì)PH值有一定的限制，超出要求范圍會(huì)造成假陰性。
6.干化學(xué)檢驗(yàn)對(duì)血紅蛋白不敏感，但血紅蛋白同樣可以形成血紅蛋白管型。
7.一般來講，在慢性腎小球腎病進(jìn)展過程中，常見成分升高的先后順序?yàn)椋耗蝠さ鞍?、尿微球蛋白、尿管型、尿白蛋白（干化學(xué)中的蛋白）、血肌酐和尿素氮、尿紅細(xì)胞，因此很多情況下，管型陽性會(huì)比蛋白陽性出現(xiàn)得更早一些。當(dāng)然，急性腎小球腎炎時(shí)會(huì)出現(xiàn)血尿，此時(shí)干化學(xué)中尿蛋白陽性，而管型不一定檢出，而尿紅細(xì)胞也不一定升高得最晚。資料記載老年糖尿病患者中，顆粒管型陽性率為10%-20%，而用干化學(xué)檢驗(yàn)?zāi)虻鞍?，陽性率不?0%；15年以上的高血壓患者中，顆粒管型陽性率為15%-20%，而用干化學(xué)檢驗(yàn)?zāi)虻鞍祝栃月什蛔?5%，很明顯，在此類患者中，尿液管型較多而干化學(xué)陰性的情況比較常見。因此，無論是醫(yī)生還是患者，一旦發(fā)現(xiàn)尿液中檢出病理管型或者較多的透明管型，就要警惕腎臟疾病發(fā)生的可能性，千萬不要等到尿蛋白陽性甚至血尿素氮和血肌酐明顯升高時(shí)才開始治療，以免延誤病情。（轉(zhuǎn)：劉思醒 北京市朝陽區(qū)恒興腫瘤醫(yī)院）

專家點(diǎn)評(píng)：（黃俊—四川省成都市第三醫(yī)院）

今天夏老師的病例看似簡單，卻是我們?nèi)粘９ぷ髦腥菀缀雎缘?，我簡單補(bǔ)充一下：

1、病例一是尿酸銨結(jié)晶，常出現(xiàn)于陳舊尿液中。在新鮮酸性尿中少見，是堿性尿液中唯一可見的尿酸鹽結(jié)晶。新鮮尿液出現(xiàn)大量尿酸銨結(jié)晶，提示膀胱細(xì)菌性感染。尿酸銨結(jié)晶形態(tài)為黃褐色，不透明，呈樹根狀、棘球狀、海星狀或啞鈴樣等?；瘜W(xué)鑒別方法：加熱60度可溶解，加乙酸或氫氧化鉀均可溶解。加入濃鹽酸，可轉(zhuǎn)化為尿酸結(jié)晶。

2、病例二中出現(xiàn)蛋白陰性但有大量透明管型的原因以及出現(xiàn)大量透明管型的臨床意義夏老師解釋得非常清楚，我就補(bǔ)充一下管型及顆粒管型的慨念：

管型（cast）：是蛋白質(zhì)、細(xì)胞及其崩解產(chǎn)物在腎小管、集合管內(nèi)凝固而成的圓柱形蛋白凝聚體，尿液中出現(xiàn)管型往往提示有腎實(shí)質(zhì)性損害。

a、管型的基本形態(tài)：兩邊平行，兩端鈍圓的長條形圓柱體；長短、粗細(xì)取決于形成部位腎小管的直徑和條件，也取決于腎小管上皮細(xì)胞的狀態(tài)。

b、管型內(nèi)含大小不等的顆粒物，含量超過管型容積的1/3以上時(shí)，稱為顆粒管型；管型基質(zhì)中含有細(xì)胞，細(xì)胞含量超過管型面積的1/3以上時(shí)，可被稱作某種細(xì)胞管型。如下圖：

透明管型上粘附著一定數(shù)量的白細(xì)胞等細(xì)胞和顆粒成分

致謝：

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